胆石症的诊断与治疗及病例分析ppt课件.ppt

胆 基本外科巡诊2010年9月 胆道解剖 1 胆囊的大小和容积8 12cm 3 5cm 40 60ml2 胆囊壁厚度一般小于3mm 将 4mm定义为胆囊壁增厚3 胆管直径肝内胆管 0 30 0 35cm 超过0 5cm视为病理状态胆总管 0 6 0 8cm 超过1cm视为病理状态4 胆囊三角有胆囊动脉 肝右动脉 胆囊淋巴结 副右肝管通过 胆道生理 1 成人每日分泌胆汁量800 1200ml 可经胆囊浓缩5 10倍 PTCD 2 每日胆囊分泌量20ml粘液 即白胆汁 PTBD 3 血胆红素正常值TBil5 13 22 24umol L 0 3mg dl 1 3mg dl DBil1 70 8 55umol L 0 1mg dl 0 5mg dl 4 血浆淀粉酶正常值 125U L 临床表现 决定临床表现的因素部位 是否造成梗阻 是否感染梗阻的表现 黄疸 胆道扩张 肝区胀痛 感染的表现 高热寒战 休克 神经症状 迷走神经兴奋表现饱胀不适 恶心呕吐 胆绞痛 胆石症的主要并发症 急性胆囊炎急性胆管炎胆源性胰腺炎Mirizzi综合征胆囊胃肠道瘘 病例 男性 45岁突发右上腹痛2小时患者进食羊肉串后 突发右上腹阵发性绞痛 剧烈难忍 伴恶心 疼痛向右肩部放射 无腹胀 腹泻 自食去痛片无好转 既往体健 结果一 PE 体温正常 右上腹深压痛 肌紧张 Murphyssign 肠鸣音正常血Rt WBC7 5 109 L N70 肝功 胰功正常B us 胆囊增大9 0 4 0cm 胆囊多发结石 最大1 5cm 胆囊颈部见1 0cm结石嵌顿 结果二 PE 体温37 8 C 右上腹压痛明显 肌紧张 Murphyssign 肠鸣音正常血Rt WBC12 0 109 L N80 肝功 胰功正常B us 胆囊增大9 0 4 2cm 胆囊壁厚 毛糙 胆囊多发结石 最大1 5cm 结果一与结果二的比较 急性胆囊炎的手术治疗 尽量选择择期手术 尤其是病程3天以上的老年人 糖尿病 免疫力低下的有明确腹膜炎体征的怀疑胆囊穿孔的体温较高 血像较高 感染难以控制的胆囊直径大于5 0cm全身情况难以耐受急诊手术的 可考虑PTBD 手术方式 OC顺行性 逆行性切除 哪种更安全 LC适应症 一般状况较差不能胜任开腹手术禁忌症 感染严重 急性化脓性 急性坏疽性胆囊炎 肝胆管 胆总管有结石 结果三 患者经保守治疗后3天 出现中上腹疼痛症状 持续性 并向背部放射 PE 体温38 0 C 右上腹 中上腹深压痛 肌紧张 Murphyssign 肠音正常 结果三 血Rt WBC14 0 109 L N83 血ALT89u L TBil1 3mg dl DBil0 7mg dl 血P Amy1100u LB us 胆囊稍变小 壁厚 毛糙 胆囊多发结石 胆总管0 8cm 胰腺稍饱满 急性胆源性胰腺炎 解剖基础胆囊多发小结石 3mm 胰胆管汇合的共通管较长 5mm 诊断 诱因 胆石症病史 酗酒 暴饮暴食 ERCP后 临床表现胰腺炎 腹痛 恶心 呕吐 发热 低血压及休克 血 尿淀粉酶短时间内升高 B超或CT提示急性胰腺炎的征象 胆道梗阻 存在胆道系统的活动性病变 梗阻和 或感染 肝功能异常 急性胰腺炎的临床表现 症状 腹痛 恶心 呕吐 发热 低血压 休克 全身并发症症状 ARDS 急性肾衰竭 心功能不全 感染体征 腹部压痛 肌紧张 肠鸣音减弱 腹部肿块 并发假性囊肿或脓肿时 Grey Turner征 Cullen征 血液 胰酶及坏死组织液穿过筋膜与肌层渗入腹壁 辅助检查 血 尿淀粉酶 血清脂肪酶 CRP WBC升高 血钙下降 脂肪坏死 分解出的脂肪酸与钙结合 B超 CT MarkersforInjuryofPancreas Serumamylase GoldstandardforAPTissueorigin pancreas salivaryglandsExcretion urine half life 2hrsTiming elevatedafter6hrs peakedat24hrs decreasedat48 72hrs Specificity 100 3 N 70 N Extentofamylase isnotparalleltoseverity 10 ofpatientsneverhavehyperamylasemia includingfatalcases Amylasemeasurementisveryvaluableforidentifyingascitesorpleuraleffusionofpancreaticorigin Urineamylasemayremainelevatedfor7 10daysinAP Itisalsousefulforthediagnosisofmacroamylasemia whenCamylase CCris 1 N 4 Srumlipase mayremainelevatedfor7 14daysinAP CT扫描严重程度分级 B级 C级 D级 E级 胆道梗阻的临床表现 黄疸 肿大的胰头压迫胆总管可造成暂时性的阻塞性黄疸 如黄疸持续不退且逐渐加深多为胆总管或壶腹部嵌顿性结石引起其它胆道梗阻表现肝功能异常 肝酶 胆红素升高B超 B超的作用 发现胰腺肿大 弥漫性胰腺低回声胰腺钙化 胰管扩张胆囊 胆管结石 胆管扩张腹腔积液假性囊肿的发现与追踪 Significantbuttransienthyperbiliru binemiaSignificantbuttransientelevationofALPUltrasonographyrevealsgallstonesALT ASTelevated fluctuation 50 within24hrsSerumamylase2000 4000U LIfelevationofamylaselasts 7 10days shouldbeconsidered obstructionofpancreaticduct HintsforBiliaryPancreatitis 急性胆源性胰腺炎的诊断要点 要点急性发作的剧烈而持续性上腹痛 恶心 呕吐 血清淀粉酶升高 3倍 影像学提示胰腺有或无形态学改变 排除其它急腹症 存在胆道梗阻症状 肝功能异常 B超提示胆总管或壶腹部结石 病情评估 APACHE II标准 Ranson标准 CTSI评分 CT分级 坏死范围评分 治疗 原则 遵循 个体化 非手术治疗手术指征 在非手术治疗过程中病情不缓解且有加重趋向者胰腺坏死感染 胰腺脓肿胰腺假性囊肿存在胆道系统严重梗阻或感染 急性胆源性胰腺炎的治疗 无胆道梗阻或胆管炎的类型 主要采用非手术治疗 待急性炎症消退后 再处理胆道病变 作胆囊切除术 必要时作胆道探查 有胆道梗阻或胆管炎的病人 应早期或急诊手术解除胆道梗阻 处理胆道病变如胆总管切开取石 行T管引流 若胆囊未切除 应同时切除胆囊 若有条件 也可以作内镜下Oddi括约肌切开 取石 结果四 患者经保守治疗后3天 上腹疼痛症状有好转 但出现皮肤 巩膜黄染 伴高热 体温最高39 0 C 伴寒颤 PE T38 5 C BP110 75mmHg 右上腹 中上腹深压痛 肌紧张 Murphyssign 结果四 血Rt WBC20 0 109 L N90 血ALT110u L TBil4 5mg dl DBil3 0mg dl 血P Amy86u LB us 胆囊稍变小 壁厚 毛糙 胆囊多发结石 肝内外胆管扩张 胆总管1 5cm 下段显示不清 结果四 患者经保守治疗后3天 上腹疼痛症状有好转 但出现皮肤 巩膜黄染 伴高热 体温最高39 0 C 伴寒颤 PE T38 5 C BP110 75mmHg 右上腹 中上腹深压痛 肌紧张 Murphyssign 结果四 血Rt WBC20 0 109 L N90 血ALT110u L TBil4 5mg dl DBil3 0mg dl 血P Amy86u LB us 胆囊稍变小 壁厚 毛糙 胆囊多发结石 肝内外胆管扩张 胆总管1 5cm 下段显示不清 急性胆管炎 诊断临床表现 肝内胆管炎 感染症状为主 疼痛和黄疸比较轻 重症可出现感染性休克肝外胆管炎 常由于肝外胆管梗阻伴发炎症导致 临床上可进展到 急性梗阻性化脓性胆管炎 AOSC 急性梗阻性化脓性胆管炎 临床表现 寒战高热腹痛黄疸寒战高热腹痛黄疸感染性休克意识障碍 Charcot s三联征 病情进一步发展 感染持续 黄疸加重 Reynolds五联征 实验室检查 感染的表现 血WBC上升 可有血培阳性淤疸的表现 血胆红素上升 直胆为主尿胆红素阳性 粪胆原和尿胆原多阴性ALP上升影像学检查 超声 表现为肝内外胆管的扩张 结石 胆囊壁增厚 胆囊增大等ERCP检查 疑难病例 重症急性胆管炎的诊断 Reynolds五联征 腹痛 寒战高热 黄疸 休克 意识障碍诊断标准 中华医学会 1983 Charcot三联征 休克Charcot三联征 6项中2项1 神智障碍2 脉搏 120 min3 体温 39oC或20 x109 L5 胆汁为脓性6 切开胆管时胆管内压力明显增高 重症急性胆管炎的处理 早诊断 早处理是关键 紧急手术 原则 胆管减压 解除梗阻 通畅引流对症支持 抗休克 抗感染治疗胆管减压引流非手术途径 PTBD ENBD手术途径 胆总管切开探查 或取石 引流术 B超 胆囊颈部结石