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临床护理质控与建议 护理部2016年10月 2 主要内容 护理质量管理存在问题与建议 护理质量管理概述 临床护理质量监测指标 护理质量管理标准及要求 质量究竟是什么 何为质量 质量是一种态度 我希望把事情做好 并愿意为之付出努力质量是一种自我实现 通过产品 服务质量向客户证明我是踏实可靠而非夸夸其谈质量是一种方法 在资源 时间和精力有限的情况下 我把事情做到最好的那种方法质量是一种配合 质量除了需要各个环节的工作 还需要这些环节之间在衔接上不出问题 两个国家两种态度的对比 一家著名美国企业的总裁曾经到一家著名日本企业参观学习时表示 我们保证产品质量的关键在于30 的技术加70 的态度 没想到日本企业的老板则说 我们保证产品质量的关键在于10 的技术加90 的态度 由此可见日美企业在质量观念上的差别 态度不同则效果不同 质量的概念 质量 quality 管理学角度 是产品 服务的优劣程度 没有瑕疵 符合顾客的期望 质量需要建设 建立系统 标准 制度 质量意识 何为质量管理 质量管理是组织为使产品质量能满足不断更新的质量要求 达到顾客满意而开展的策划 组织 实施 控制 检查 审核及改进等有关活动的总和 质量管理的意义 减少浪费 降低成本 提高效率 提高核心竞争力 质量管理是每个人的责任 护理质量 护理人员在专业中所提供服务的标准 过程 成果能达到当时所认为优良或合乎期望 包括两个方面期望性 工作合乎标准感受性 工作符合病患期望 护理质量管理 概念 是指按照护理质量形成的过程和规律 对构成护理质量的各个要素进行计划 组织 协调和控制 以保证护理服务达到规定的标准 满足和超越服务对象需要的活动过程 原则 以护理服务对象为中心 预防为主 标准化 数据化管理 持续改进 四个步骤 制定质量标准 评价标准的执行情况 偏离标准时采取的纠正措施 安排改善标准的计划 赶任务 做质量 还是 护理工作多而琐碎 任务越来越多 我们只有把每项已成常规的任务做成常规的工作 不断的改进这项工作的质量 达到符合标准的质量要求 才能继续游刃有余的接收新的任务 而不至于每日焦头烂额 杂乱无章 护理质量持续改进 质量改进QI QualityImprovement 是指不断地解决影响质量问题的活动过程 持续质量改进CQI ContinuousQualityImprovement 指增强满足要求能力的循环活动 是在全面质量管理基础上发展的更注重过程管理 环节质量控制的一种新的质量管理理论 持续质量改进 护理质量持续改进的理念 以 服务对象 病人 健康需求者 为中心设定的标准只是最低的基本要求是预防 非单纯查核是持续性全员都参与注重团队的合作 QCC 持续质量改进的科学手段 PDCA循环根本原因分析 RCA 失效模式效应分析 FMEA 基于RCAorFMEA 找到专科护理质量本底数据或基线 持续质量改进 及时检讨工作流程与制度的有效性 护理质量体现 每个护士质量每项工作质量每个环节质量 护理质量一个移动的目标 患者与家属的感受 病人意识 丰富工作内涵 建设质量 护理质量需内外兼修 从硬件到内涵 从理念到行动 一步一步发展 护理价值 15 主要内容 护理质量管理存在问题与建议 护理质量管理概述 临床护理质量监测指标 护理质量管理标准及要求 护理质量与安全三级管理体系 护理质量与安全管理委员会 质量管理的核心 委员会办公室设在护理部 专项或学科护理质控组 质量管理的重心各病区质控组 质量管理的基础护理活动的主体 全体护理人员 全员参与质量管理 增强质量意识和责任感 建立护理安全文化 提高护理质量与患者安全 护理质量管理制度 制度编号 HL XZ 005生效日期 2007年1月修订日期 2013年12月 第1次 一 医院成立由分管院长 护理部主任 科护士长 护士长以及相关部门负责人组成的护理质量安全管理委员会 负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定 并对护理质量实施控制与管理 二 护理质量实行护理部 科室 病区三级控制和管理 1 病区护理质量控制组 病区护士长负责 护士长每日查 对质量缺陷进行分析 制定改进措施 及时反馈 追踪落实 2 科护理质量控制组 科护士长负责 每月对分管片区进行检查 制定措施 整改并追踪 3 护理部护理质量控制组 护理部主任负责 护士长组成 每月检查评价 汇总分析检查结果 提出整改意见并反馈 限期整改 三 对护理高风险问题如压疮 跌倒 坠床等进行跟踪监控 实现护理质量的持续改进 四 各级质控组检查结果按规定时间报护理部 护理部进行综合评价 在护士长例会上反馈 五 护理部定期向分管院长汇报全院护理质量控制与管理情况 召开护理质量安全管理委员会会议 对存在的问题及护理不良事件进行分析讨论 六 每年进行护理质量控制与管理检查结果汇总 护理工作质量检查考评结果作为科护士长 病区护士长考核的重要指标 三级质量控制 日常督导 护理部不定期深入病区进行督导与检查 夜班督导 巡视病区 督导与检查夜班护理质量并做好相关记录 月检查 护理部每月组织护理质控组成员进行检查 将检查结果汇总 检查中存在的问题及时指导 要求护士长分析原因 限期整改 护理质量检查结果与科室 个人及护士长绩效挂钩 考核实行百分制 1 月考核得分 日常督查 权重30 培训教学 权重10 护士长夜督导 权重20 月考核 权重40 2 护理安全 实行总分倒扣分法 科室发生以下情况 非难免压疮 护理不良事件漏报 严重护理差错 纠纷 发生 护理投诉 经查实后一次扣3 5分 考核与奖罚1 护理质量综合考核成绩汇总每月报财务科 劳动人事科 2 护理部每月将各项成绩进行统计 每季度进行汇总 评选出示范科室给予一定奖励 3 全年护理质量检查中 出现3次以上 含3次 总评成绩最后一名的科室 取消当年评优资格 护理质量管理评价标准 护理质量管理评价架构护理质量管理评价标准护理质量管理专项检查标准 1 护士长全面负责本科室的护理质量与安全控制工作 制订本科室年度 月度计划及周质控重点并组织实施 护士长是本科室护理质量与安全管理和持续改进第一责任人 2 护士长应带领质控组成员按照科室月计划 周重点做好护理人员的岗位质控 专项质控 包含护理质量指标 以及综合质量控制工作 对科室存在的重点问题 高风险问题以及整改不彻底反复发生的问题进行重点质控 护士长职责 3 护士长在质控工作中应做到每日晨间查房 治疗高峰时段查房 上午下班前查房 下午接班查房及下班前查房 对发现的问题和可能发生的问题给予指导 护士长具体查房要求 1 晨间查房 提前到岗 查看护理交班报告 夜间护理记录 重点督查危重 手术 新病人护理质量以及关键的标本留取情况 为晨交班提供资料 便于进行评价和指导 对夜班护士工作质量给予评价 2 上午查房 护士长在上午时段尽量不离开病区 在治疗高峰时段至上午下班前查房 督查新入院 危重 围手术期 特殊患者治疗护理执行情况 责任护士入院宣教 健康教育落实情况 各岗位护士工作质量 按周计划进行护理质量检查 根据工作量及人力情况 弹性安排护理人员 3 下午接班查房 查中午值班护士的工作质量 重病人的情况 有效安排下午护理工作 4 下午及下班前查房 重点检查下午各项工作的落实情况及当天各岗位护士的工作质量 对新患者 手术 病危以及特殊情况的患者的病情 护理质量做到心中有数 对查房中发现的问题和预见性问题给予指导 查看当日出科病历 根据病区情况 弹性安排夜间护士人力 护士长职责 4 护士长应每周组织护士会议 对本周内存在的护理问题进行简单总结反馈 及时制定整改措施 达到质量持续改进 5 护士长应每月组织科室质控会议 传达护理部相关要求及检查考核情况 对科室存在的质量问题讨论分析 对整改效果不明显的问题作为下月质控重点再次检查评价 6 每月汇总上级督导反馈问题及自查情况 应用质量管理工具进行分析汇总 形成月及季度质量检查报告 每季度完成1 2项质量持续改进项目 体现质量改进 7 护士长应在科室半年 年度护理工作总结中对科室护理质量管理工作进行总结 对指标完成情况进行汇总分析 护士长职责 病区岗位工作标准 护士长如何制定科室岗位工作标准 1 明确岗位2 岗位工作任务3 工作任务的标准4 检查方法及考核点5 随时修订 时间 工作流程 工作任务等有变动时 26 主要内容 护理质量管理存在问题与建议 护理质量管理概述 临床护理质量监测指标 护理质量管理标准及要求 数字证明成效 护理质量指标 指标是根据标准而定是与标准相互对应的指标是量性的测量 被应用为导引 监测及评估病人照护品质及支持所提供的服务活动 指标是工具护理质量评价指标是对护理质量的数量化测定 是评价临床护理质量及护理活动的工具 也是进行护理管理的重要手段 科学的指标体系对护理质量管理具有导向作用 JCAHO 指标的功用 质量指标应用模式 山东省三级医院护理质量评价指标 以护理人员为取向 强调过程控制 以患者为取向 针对护理终末结果 结构性指标 人力资源和环境结构方面 过程性指标 结果性指标 2016年结构性指标 病房护士总数与实际开放床位数之比 0 4 1护士离职率 5 护理人员参加岗位培训覆盖率100 护理人员参加岗位培训考核合格率100 2016年过程性指标1 急救物品完好率100 2 核心制度知晓率100 3 输血制度落实率100 4 查对流程规范落实率 95 5 压疮危险患者评估符合率90 6 坠床 跌倒危险患者评估符合率 90 7 住院患者自理能力评估率100 2016年结果性指标1 住院患者压疮发生率 0 5 2 高危患者压疮发生率 2 3 住院患者跌倒坠床发生率 1 4 高危患者跌倒坠床发生率 1 5 住院患者对护理服务满意度 95 6 药物外渗例次下降7 给药错误例数下降8 各类导管管路滑脱例次下降9 卧床患者深静脉血栓发生例次下降 2016年上半年护理过程性指标完成情况 质量监测指标值的计算方法及数据收集 部分 急救物品完好率 急救物品完好标准 1 急救仪器设备部件齐全 线路完好 2 有操作流程标牌 流程规范 实用 3 有储备电池者充电及时 储电量充足 4 能正常开机 启动并运行 功能良好 5 性能良好的备用仪器设备悬挂 完好 标识 出现故障时悬挂 待修 标识并及时送修或报废 同时护士知晓应急调配 6 所有一次性急救物品在有效期内 7 所有抢救用消毒包在有效期内 内容物齐全 查检表 核心制度知晓率 查对流程规范落实率 查对流程规范落实检查标准 1 医嘱查对 双人核对医嘱单 各种执行单 2 治疗室查对 摆药时依据执行单信息核对药物名称 剂量 浓度 有效期 药品质量 3 加药时查对 依据执行单信息核对药物名称 剂量 浓度 用法 时间 加药后经第二人核对 如单人值班需再次核对 在输液贴注明加药时间及加药者姓名 检查药液质量 观察有无药物配伍反应 4 床旁查对 根据执行单核对输液贴 床头卡上床号 姓名 反问式 核查 确认患者姓名与输液贴信息一致 清醒患者自述姓名 儿童 昏迷患者等 其家属陈述患者姓名 依据输液贴信息 再次核对患者腕带 确认患者姓名 住院号一致 5 给药后 核对执行单上患者姓名 药名 剂量 用法 时间 注明执行者及执行时间 加强巡视 及时发现问题 给予处理 输液完毕患者或家属签字 查检表 住院患者自理能力评估率100 检查标准 1 患者入院2小时内完成风险评估与记录 2 患者入院 手术 评估与护理记录单中有自理能力评估情况记录 3 发生病情变化 如手术 分娩 病情恶化等 时 随时评估记录 住院患者压疮发生率 高危患者压疮发生率 住院患者跌倒坠床发生率 高危患者跌倒坠床发生率 2016年专科护理质量监测指标 一 普通临床科室专科护理质量监测指标消化内科1 保留灌肠正确率100 2 息肉电切术后低血糖反应发生人 次数下降心内一科1 静脉注射胺碘酮时静脉炎的发生次数下降2 心律失常正确识别率 90 神经内科脑反射诊疗吞咽及肢体功能障碍的恢复率上升肿瘤血液科1 化疗药物静点应用合格率下降2 PICC维护合格率下降心内二科1 患者介入术后血肿的发生率下降2 起搏器安装术后压疮的发生率03 静脉输液引起的静脉炎发生率下降呼吸内分泌科1 胰岛素注射正确率100 2 雾化吸入正确率100 骨科1 患者腕带佩戴率100 2 骨科患肢血运判断合格率 98 3 胰岛素笔注射合格率 98 4 骨科无效牵引率下降胸外科1 胸腔闭式引流管健康宣教合格率 95 2 体温单书写合格率 95 神经外科1 静脉输液查对执行正确率 95 2 围手术期患者术前术后健康宣教的知晓率 95 普外科1 PICC置管患者非计划性拔管例数下降2 留置胃管患者非计划性拔管例数下降泌尿肾病科1 围手术期管路 包括双J管 宣教落实率100 2 体外冲击波碎石术后电话随访率 90 3 备用药账物相符率 95 专科护理质量监测指标 1 保留灌肠正确率100 首先制定标准确定计算公式采取样本的时间及采集数量制定查检表 专科护理质量监测指标 静脉输液查对执行正确检查标准1 根据执行单核对输液贴 输液药物 信息 床头卡上床号 姓名 2 反问式 核查 确认患者姓名与输液贴信息一致 清醒患者自述姓名 儿童 昏迷患者等 其家属陈述患者姓名 3 依据输液贴信息 再次核对患者腕带 确认患者姓名 住院号一致 4 给药中核对 进针前核对输液贴信息与患者一致 5 给药后 核对患者与输液贴 洗手 6 核对执行单上患者姓名 药名 剂量 用法 时间 与输液贴一致 注明执行者及执行时间 专科护理质量监测指标 静脉输液查对执行正确率 95 计算方法单位时间内静脉输液查对流程规范落实例次 同一单位时间内抽样查检静脉输液例次 100 说明抽样查检静脉输液操作过程中查对流程的执行质量 按照查检标准进行评价 一项不符合要求视为 查对流程不规范 专科护理质量监测指标 静脉输液查对检查表 53 主要内容 质量管理存在的问题与建议 护理质量管理概述 临床护理质量监测指标 护理质量管理标准及要求 各级护理管理人员对护理质量标准 监测指标的学习缺乏 护理质控计划不清晰 重点不突出 目的性不强 护理管理行为重检查 轻落实 轻病人感受 检查内容不深入 对临床护士的专科 专业能力提升作用甚微 数据收集 质控 方法单一 抽检的样本量不足 护士把检查视为 负担 检查前搞突击 应付检查 补写 补填各种记录 质量检查流于形式 没有质量的督导检查 计划不落实 质控未开展 数据不真实 护理问题浅显体现不出高风险及重点问题 分析空洞 未找出自身应实际解决的原因 无指导及实际执行的详细措施 护理质量管理存在的问题 低效率的解决问题方式 检查发现的问题长期不能解决 低水平问题重复发生 对问题不重视 制定的整改措施不具体 缺乏针对性和可操作性 缺乏对改善效果的客观评价 没有针对问题 针对科室的实际情况从工作流程 岗位职责及要求上制定改进办法 形成长效改进机制 科室存在有检查就好 没有检查就乱 病人没有真正从检查中受益 护理质量管理存在的问题 质量管理存在的问题 目标 是个人 部门或整个组织所期望的成果 简单的来讲 目标就是 努力的方向 目标是目的或宗旨的具体化 是在一定时期内需要依靠每个部门 每个人的努力才能完成的 目标 目的 标准 什么是目标管理 美国管理大师彼得 德鲁克于1954年在其 管理实践 中最先提出目标管理的概念德鲁克认为 并不是有了工作才有目标 而是相反 有了目标才能确定每个人的工作 所以 企业的使命和任务 必须转化为目标 如果一个领域没有目标 这个领域的工作必然被忽视 1952年7月4日清晨 34岁的费罗伦斯从卡塔林纳岛开始了横游卡塔林纳海峡的尝试 那天早晨 雾很大 海水特别凉 她连护送她的船都几乎看不到 15个小时之后 她又冷又累 就叫人拉她上船 别人告诉她离海岸很近了 让她坚持下去 但她朝海岸方向望去 除了浓雾什么也看不到 15小时零55分钟之后 她被拉上船 而此地离加州海岸只有半英里 费罗伦斯后悔万分 说实在的 我不是为自己找借口 如果当时我看见陆地 也许我能坚持下来 为什么要建立目标 60 目标有什么用 目标用处 反应结果 进行绩效评价 日常管理 引导改进 目标 标杆 1 活动具有目的性 2 统一和指导全体人员的思想和行动 3 保证组织的整体性和行动的一致性 4 使管理的过程 人员 方法和工作安排都围绕目标运行 5 可发挥人的积极性 主动性和创造性 按照目标要求实行自主管理和自我控制 6 根据目标成果来考核管理绩效 保证管理活动获得满意的效果 制定目标的步骤 问题 分析 目标 如何制定目标 目标设置时应该注意哪些问题 1 目标设置要有一定难度 但又要在能力所及的范围之内 2 目标要具体明确 3 设定短期或中期目标要比长期目标可能更有效 比如 下一星期学完某一章节两年内拿一个学位的目标 前者更具有指导力 4 在实现目标的过程中 要诚实对待问题 不要一味将失败归结为外部因素 要查找内部因素 才能离目标更近 从而实现目标 符合SMART原则 Specific 具体的 Measurable 可以量化的 Actionable 执行性强的 Realistic 可实现的 Time limitted 有时间期限的 制定目标的原则 能量化尽量量化定量目标 可以用数字明确下来 如 1 至2016年底全院开展优质护理服务覆盖率 100 2 全年非预期院内压疮发生例数为 0 改善临床护理服务改善临床护理服务 落实责任制整体护理 提高病人对护理工作满意度改善临床护理服务 落实责任制整体护理 病人对护理工作满意度 95 今年重点任务如下 1 优化人力配置 保证每位护士平均负责患者人数小于8人 2 3月份完成对全部护理人员新版 临床护理实践指南 的培训 并在护理常规工作中落实指南的各项要求 提高护理工作规范化 3 6月份开始建立对出院患者通过电话随访进行健康教育 慢病管理及用药指导等服务模式 建立糖尿病 慢性肾病的随访服务流程 不能量化的尽量细化 定性目标定性目标一般是用叙述性语句描述的目标 不用数字说明 制定一个目标时 同时制定出针对该目标的工作标准 不能量化的尽量细化 如 达到责任护士熟练掌握分管患者病情检查只是手段 重要的是要做好指导和培训 最终才能达到目的制定模板培训指导训练考核 67 例 对患者病情分析及总结要点 1 床号 姓名 性别 年龄 诊断 XX床 张XX 男 女 XX岁 诊断XX病 2 主诉 患者因XXXX入院 3 生命体征及主要症状 体征描述 4 与本病相关的阳性检查结果 包括实验室检查 肝肾功 生化 心肌酶 血常规 各种血 痰培养等 和影像学检查 B超 CT MRI 胸片 胃镜等结果 5 治疗措施 可总体概括为主要的对症治疗及病因治疗 如强心 利尿 扩血管 抗感染 祛痰等 可分别列举一代表性药物或措施 6 护理问题 针对病情目前现存护理问题 应确定主次 即首优 次优排序 提出潜在的护理问题 7 护理措施 针对患者存在的主要问题及安全隐患 采取的措施及效果评价 除专科特有的护理措施外 应注意长期卧床患者四大并发症的护理 下肢静脉血栓形成 坠积性肺炎 泌尿系感染 皮肤压力伤 给予相应的预防护理措施 如下肢主动及被动运动 每日两次有效体位排痰 会阴部清洁 预防皮肤压力伤的各项措施等 7 饮食指导 根据病情及饮食医嘱给予相应的指导 饮食种类与病情相符 尤其是糖尿病饮食 低盐低脂 忌碘饮食等治疗性饮食 8 心理护理 针对患者情绪低落 烦躁 恐惧及抑郁等心理状态给予相应的心理支持及指导 备注 护士应熟知危重患者存在的致命性风险因素 如出现肺栓塞 猝死 窒息等危险情况 应熟练掌握相关抢救流程 应急预案 68 例 运送病人的流程标准 1 搬运时注意保持平衡与稳定 2 推车时 护士站在病人头侧 便于观察病情 3 平车上下坡时 病人头部应在高处一端 大小轮时 头在大轮平稳 小轮灵活便于转弯 4 车速适宜 保证安全 舒适 搬运骨折病人车上垫木板 固定骨折部位 5 有输液 引流者保持通畅 6 进出门时不能用车撞门 69 运送病人流程的评价 1 搬运是否轻 稳 准确 协调 节力 病人是否安全 舒适 2 搬运过程有无病情变化 是否造成损伤等并发症 3 病人的持续治疗是否受到影响 宣教 如何预防糖尿病足 71 糖尿病人该穿什么样鞋 糖尿病患者易发生神经和血管病变 最后到糖尿病足 足部溃疡 感染 坏疽甚至截肢的后果 所以糖尿病患者应选择舒适合脚的鞋子 以保护双足 鞋子要足够宽大通气 不能太紧 每次脱鞋后应检查一下双脚 若发现局部发红 说明鞋子过于窄小 应及时更换 为了防止意外受伤 鞋应包绕整个足部 不宜穿拖鞋或凉鞋 更不能赤脚走路 如果穿皮鞋 鞋子大小必须适中 鞋跟不能过高 穿上后脚应有自由活动的余地 便鞋较适合糖尿病人穿着 此类鞋鞋底较柔软厚实 鞋尖部分较宽大 不夹脚 买鞋最好下午去 这是因为人的脚在白天往往会逐渐肿大 上午穿着合适的脚 下午就不一定合适 每次试穿着时间不宜过长 约1 2小时即应脱下鞋子 查看脚上有无局部红肿或起水泡的地方 如果所买新鞋太窄太紧 应设法将鞋撑宽松一些 同时 袜子最好选择毛袜或棉袜 不要穿勒得过紧或弹性强的袜子 否则会影响足部血液供应 每次穿鞋前 还应用手检查一下鞋内有无沙子 石子等异物 鞋子内表面有无粗粗糙 尖锐的地方 以免磨损双脚 一定注意每天检查自己的脚 建议已有病变的最好反穿袜子 因为袜子里面有接缝和线头 科室目标的确定及监测需要做的工作 确定目标 检查目的 01 02 03 目标的确定 科室目标任务的确定及监测 不易改进或需要重点规范的工作内容 开展的新技术新业务需要基础数据 需要连续观察监测效果 近阶段目标任务的确定 对工作进行重要性和紧迫性分类 它是否直接影响护理质量 它是否直接影响护理安全 它是否影响到患者对护理服务的满意度 确定质控工作项目的优先顺序 选择迫切需要解决的问题 常发生的问题 关键的问题 有安全隐患的问题 近阶段目标确定 3 2 1 紧迫的 重要的 既重要又紧迫的 5W1H原则 要素所要回答的问题任务做什么 WHAT 最终结果 工作要求目的为什么做 WHY 理由 意义 重要性战略如何做 HOW 途径 基本方法 主要战术责任人谁做 做的好坏的结果 WHO 人选 奖罚措施时间表何时做 W