糖尿病及糖尿病足的诊断.ppt

糖尿病及糖尿病足的诊断 糖尿病诊断新标准1 糖尿病症状 任意时间血浆葡萄糖水平 11 1mmol l 200mg dl 或2 空腹血浆葡萄糖 FPG 水平 7 0mmol l 126mg dl 或3 口服葡萄糖耐量试验OGTT中 2hPG水平 11 1mmol l 200mg dl 儿童的糖尿病诊断标准与成人一致 诊断标准的解释 糖尿病诊断是依据空腹 任意时间或OGTT中2小时血糖值空腹指至少8小时内无任何热量摄入任意时间指一日内任何时间 无论上次进餐时间及食物摄入量OGTT是指以75克无水葡萄糖为负荷量 溶于水内口服 如用1分子结晶水葡萄糖 则为82 5克 口服OGTT试验 早餐空腹取血 空腹8 14小时后 取血后于5分钟内服完溶于250 300ml水内的无水葡萄糖75克 如用1分子结晶水葡萄糖 则为82 5克试验过程中不喝任何饮料 不吸咽 不做剧烈运动 无需卧床从口服第一口糖水时计时 于服糖后1小时 2小时 3小时取血 口服OGTT试验 试验前3日每日碳水化合物摄入量不少于150克试验前停用影响OGTT的药物如避孕药 利尿剂 肾上腺能阻滞剂 苯妥因纳 烟酸3 7天 服用糖皮质激素者不作OGTT 在无高血糖危象时 一次血糖值达到糖尿病诊断标准者必须在另一日按诊断标准内三个标准之一复测核实 如复测未达糖尿病诊断标准 则需在随防中复查明确急性感染 创伤 循环或其他应激情况下 可出现暂时血糖增高 不能依此诊断为糖尿病 须在应激过后复查 糖尿病诊断注意点 糖尿病足定义 WHO定义糖尿病足是指与局部神经异常和下肢远端外周血管病变相关的足部感染 溃疡和 或 深层组织破坏 糖尿病足的Wagner分级法 临床表现0级发生足溃疡危险因素的足 目前无溃疡1级表面溃疡 临床上无感染2级较深的溃疡 常合并蜂窝组织炎 无脓肿或骨的感染3级深度感染 伴有骨组织病变或脓肿4级局限性坏疽 趾 足跟或前足背 5级全足坏疽 糖尿病周围神经病变的诊断DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy 症状及体征远端对称性多神经病变 病情多隐匿 进展缓慢主要症状为四肢末端麻木 刺痛 感觉异常 通常呈手套或袜套样分布 多从下肢开始 对称发生 呈长度依赖性 症状夜间加剧 体格检查示足部皮肤色泽黯淡 汗毛稀少 皮温较低 痛温觉 振动觉减退或缺失 踝反射正常或仅轻度减弱 运动功能基本完好 局灶性单神经病变 主要累及正中神经 尺神经 桡神经以及第 和 颅神经 面瘫在糖尿病患者中的发生率也高于非糖尿病患者 大多数在数月后自愈 糖尿病周围神经病变的诊断DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy 症状及体征非对称性的多发局灶性神经病变 起病急 以运动障碍为主 出现肌肉无力 萎缩 踝反射减弱 大多数会在数月后自愈 多发神经根病变 腰段多发神经根变性发病多较急 主要见于下肢近端肌群受累 患者通常表现为单一患肢近端肌肉疼痛 无力 疼痛为深度的持续性钝痛 晚上为重 2 3周内出现肌肉萎缩 呈进行性进展 并在6个月后达到平台期 糖尿病周围神经病变的诊断DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy 症状及体征自主神经病变 心血管自主神经症状 直立性低血压 晕厥 冠脉舒缩功能异常 无痛性心肌梗死 心脏骤停或猝死 消化系统自主神经症状 便秘 腹泻 上腹饱涨 胃部不适 吞咽困难 呃逆等 泌尿生殖系统自主神经症状 排尿障碍 尿潴留 尿失禁 尿路感染 性欲减退 阳痿 月经紊乱等 其他自主神经症状 如体温调节和出汗异常 表现为出汗减少或不出汗 从而导致手足干燥开裂 容易继发感染 另外 由于毛细血管缺乏自身张力 致静脉扩张 易在局部形成 微血管瘤 而继发感染 对低血糖反应不能正常感知等 糖尿病周围神经病变的诊断DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy 神经系统检查筛查方法痛觉 测定足部对针刺所引起的疼痛的不同反应温度觉 根据不同温度的变化来测定足部对温度变化感觉的敏感性 压力觉 常用Semmes Weinstein单丝 5 07 10g单丝 进行检测 以双足拇趾及第 第 跖骨头的掌面为检查部位 避开胼胝及溃疡的部位 将单丝置于检察部位压弯 持续1 2秒 在病人闭眼的状况下 回答是否感觉到单丝的刺激 于每个部位各测试3次 3次中2次以上回答错误则判为压力觉缺失 3次中2次以上回答正确则判为压力觉存在 10g单丝压力觉 温度觉 糖尿病周围神经病变的诊断DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy 神经系统检查筛查方法振动觉 常用128Hz音叉进行检查 将振动的128Hz音叉末端置于双足拇趾背面的骨隆突处各测试3次 在病人闭眼的状况下 询问能否感觉到音叉的振动 3次中2次以上回答错误判为振动觉缺失 3次中2次以上回答正确则判为振动觉存在 踝反射 根据踝反射情况分为亢进 减弱及正常 反映下肢深感觉的功能情况 128Hz音叉振动觉 糖尿病周围神经病变的诊断DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy 神经系统检查神经电生理及形态学检查神经电生理检查 神经传导功能检查 NCV 适用于经上述检查后高度怀疑DPN但尚未确诊的患者 可评估周围有髓鞘的粗纤维神经传导电信号的能力 若神经髓鞘 朗飞氏结 轴索病变 则检查结果异常 通常检测正中神经 尺神经 腓总神经 胫神经及腓肠神经等 形态学检查皮肤活检 为创伤性检查 多在临床研究中采用 神经活检 为创伤性检查 多在临床研究中采用 NCV 糖尿病周围神经病变的诊断DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy 神经系统检查其他诊断和评估方法QST定量感觉检查QST检查仪器具有多种感觉测量模式 其中轻触觉及振动觉可评估有髓的粗神经纤维功能 痛温觉可评估薄髓或无髓的小细神经纤维功能VPT振动觉阈值测定简便 无创 重复性好 患者顺应性好 临床上常以VPT 25伏特作为评判足溃疡风险的重要指标 糖尿病周围神经病变的诊断DiagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy 神经系统检查其他诊断和评估方法神经功能评分 较详细全面 如密歇根评分法包括一份由患者完成的15个问题组成的症状问卷和一份简单的由医生完成的足部体检量表 多用于DPN的流行病学调查 脊神经根的冠位MRI 疑为多发神经根病变者 可进行脊神经根的冠位MRI的T1加权像薄层 2 3mm 扫描检查 有助于鉴别诊断与确诊 糖尿病周围神经病变的诊断标准CriteriaforthediagnosisofDiabeticPeripheralNeuropathy 明确的糖尿病病史 在诊断糖尿病时或之后出现的神经病变 临床症状和体征与DPN的表现相符 以下5项检查中如果有2项或2项以上异常则诊断为DPN 温度觉异常 尼龙丝检查 足部感觉减退或消失 振动觉异常 踝反射消失 神经传导速度 NCV 有2项或2项以上减慢排除其它病变 如颈腰椎病变 脑梗 格林巴利综合征等 糖尿病自主神经病变的诊断DiagnosisofDiabeticAutonomicNeuropathy 糖尿病性心脏自主神经病变目前尚无统一诊断标准检查项目包括心率变异性 Valsalva试验 最长R R间期与最短之比 握拳试验 持续握拳3min测血压 体位性血压变化测定 24h动态血压监测 频谱分析等 其他糖尿病自主神经病变目前尚无统一诊断标准 主要根据相应临床症状和特点及功能检查进行临床诊断 多为排他性诊断 PAD的诊断方法 自觉症状感觉异常冷感酸麻疼痛间歇性跛行 间歇性跛行 患者步行100 200米后 因下肢肌肉疼痛而无法继续行走 但于坐下休息一会儿后 疼痛即自行消失 患者自觉症状 足背动脉 胫后动脉 腘动脉 PAD的临床诊断 血管脉搏触诊 ABI 踝血压上臂血压 ABI的说明 动脉没有弹性正常轻到中度外周动脉疾病严重的外周动脉疾病 1 300 91 1 300 41 0 900 00 0 40 左臂收缩压 右臂收缩压 DPPT 右踝收缩压 DPPT 左踝收缩压 Hiatt W R NEnglJMed 2001 344 21 1608 踝肱指数 ABI 的测量方法 踝肱指数值与临床分级 AmJCardiol 2001 87 suppl 3D 13D 在一些轻度动脉狭窄的患者 ABI可以是正常的 这时可以使用运动踏板试验来增加试验的敏感性糖尿病患者或有肾功能衰竭者可以有下肢动脉的钙化 以至动脉不能收缩 可以出现假性的ABI升高 这时可以测定足趾动脉压经皮血氧张力测定也可被用以评估周围动脉阻塞的严重度和预测多数患者截肢的合适水平 通过触诊可以估计动脉狭窄的水平 股 膕和踝部超声波技术可动态观察糖尿病患者下肢血管损害 为下肢血管病变的进一步诊治 提供客观 可靠的临床学依据动脉造影是侵入性的手段 用于那些需要外科手术或介入干预的患者 原有肾功能损害的患者可以发生由造影剂引起的肾病 这些患者应该选用其他比较安全的造影剂核磁共振造影也已经用于诊断PAD患者 采用钆 ga 作为造影剂 这种技术的特异性和敏感性都超过了二维超声 接近标准的血管造影 足趾血压测定 多普勒血压 ABI检查 上臂肱动脉血压 血流分析 足背动脉血压 血流分析 足背 胫后动脉搏动触诊 动脉搏动减弱或消失 常提示需要做下肢 足趾血压和ABI检测 是诊断糖尿病PAD的基本方法 糖尿病足的经皮氧分压 tcpo2 监测 全球通用的评价肢体缺血的标准直接反映组织血氧供应情况无创低成本可重复使用 tcpo2的临床应用 检测肢体缺血伤口的诊断 预测伤口的愈合情况选择血运重建的病人决定是否截肢和截肢平面静脉溃疡的诊治慢性脚伤的研究治疗定量评价 NDM DM 正常 糖尿病与非糖尿病性外周动脉病变血管造影对比研