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京新药业 市场部 陈丹,新昌人民医院心内科主任 陈爱民,内容提要,一、指南&专家共识进展二、疗效 1.降LDL-C疗效 2.逆转斑块、最终获益 3.PCI围手术期应用三、安全性 1. 联合用药安全性 2. 肝脏安全性 3. 肌肉安全性 4. 肾脏安全性 5. 对血糖的影响四、不良反应处理方法,内容提要,一、指南&专家共识进展二、疗效 1.降LDL-C疗效 2.逆转斑块、最终获益 3.PCI围手术期应用三、安全性 1. 联合用药安全性 2. 肝脏安全性 3. 肌肉安全性 4. 肾脏安全性 5. 对血糖的影响四、不良反应处理方法,既往循证探索，始终聚焦于胆固醇,LDL,1. J Clin Lipidol.2014 Jan-Feb;8(1)29-602. Stone NJ, et al. JACC. 2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.0023. patient-centered4. 中华心血管病杂志，2014年8月，第42卷，第8期，633-636,2014年CCEP血脂异常防治专家建议4,中华心血管病杂志2014年8月第42卷第8期 Chin J Cardiol，August 2014，Vol.42 No.8指南与共识2014中国胆固醇教育计划血脂异常防治专家建议2014年中国胆固醇教育计划血脂异常防治建议专家组 中华心血管病杂志编辑委员会血脂与动脉粥样硬化循证工作组 中华医学会心血管病学分会流行病学组,2013 IAS全球血脂异常诊治建议1,2013 ACC/AHA 降低成人ASCVD风险胆固醇治疗指南2,2014 NLA血脂异常管理建议(草案)3,直到2013年，ASCVD成为指南管理的新焦点,3. ASCVD高危人群,中-高强度他汀LDL-C目标值100mg/dL,2.糖尿病人群：,糖尿病+ASCVD糖尿病+高血压或其他危险因素糖尿病,中-高强度他汀LDL-C目标值70mg/dLLDL-C目标值70mg/dLLDL-C目标值100mg/dL,1.确诊ASCVD人群：,急性冠脉综合征心肌梗死的病史稳定或不稳定心绞痛冠状动脉血管重建术动脉粥样硬化源性的卒中或 TIA或外周动脉疾病,中-高强度他汀LDL-C目标值50%,Gao F，et al. PLoS One, 2013, 8:e47681,组间比较：P0.0001,LDL-C达标率（%）,瑞舒伐他汀能帮助更多患者达到LDL-C目标,REALITY-CHINA调查了中国19个省市、84个中心的12,244例门诊患者，评估其降LDL-C达标率（基于ATP 指南推荐的LDL-C目标，反映现实中国门诊的患者降脂现状。,瑞舒伐他汀拥有坚实的、全身性的斑块证据,动脉粥样硬化是全身性、系统性疾病,颅内动脉Sookyung Ryoo, et al. 2014Episteme 研究SAMMPRIS 研究,劲动脉METEOR 研究ORION 研究CHARON 研究REACH 研究JART 研究CHALLENGER 研究,主动脉弓Kaneko K, et al. 2014,冠状动脉ASTEROID 研究COSMOS 研究SATURN 研究ARTMAP 研究YELLOW 研究CHALLENGER 研究,2007年11月8日，由于METEOR研究的结论，FDA批准了瑞舒伐他汀延缓动脉粥样硬化进展适应症,瑞舒伐他汀已在36个国家及地区获批延缓动脉粥样硬化适应症（10个亚太地区市场）,JART延长研究,背景：JART研究结果显示，瑞舒伐他汀强化降脂治疗12个月较普伐他汀的常规治疗更有效延缓IMT进展目的：评估瑞舒伐他汀强化降脂治疗24个月是否可逆转颈动脉内膜中层厚度方法： 主要终点平均IMT自基线至24个月的变化,高血脂症患者：LDL-C140mg/dL；最大IMT1.1mm；20岁；排除在研究开始前1个月内曾接受他汀治疗的患者,瑞舒伐他汀组 7.7mg平均日剂量目标LDL-C：一级预防80mg/dL二级预防70mg/dL,普伐他汀组 14.5mg平均日剂量目标LDL-C：基于2007年日本动脉粥样硬化学会（JAS）指南,随机化研究停止,瑞舒伐他汀组*目标LDL-C：一级预防80mg/dL二级预防70mg/dL,锻炼和饮食治疗,0,每个时间点评估：IMT、血脂、GSM、SBP/SBP、安全性,导入期判断患者合格,Nohara R, et al. Circ J. 2013; 77:1526-33,12,24,逆转斑块-颈动脉,JART延长研究结果：常规剂量瑞舒伐他汀有效逆转动脉粥样硬化进展,Nohara R, et al. Circ J. 2012;76(1):221-9Nohara R, et al. Circ J. 2013;77:1526-33,瑞舒伐他汀普伐他汀,瑞舒伐他汀的平均日治疗剂量=7.9mg,ARTMAP研究：研究设计,主要指标：斑块总体积（TAV）变化百分比次要指标：TAV 变化、PAV变化、最严重的 10mm 节段斑块总体积（TAV）变化,20mg 阿托伐他汀 (n=143例进行 IVUS 分析),2012 Elsevier Inc. All rights reserved. (Am J Cardiol 2012)；doi:10.1016/j.amjcard.2012.01.399,逆转斑块-冠状动脉,Lee CW,et al. Am J Cardiol. 2012 Jun 15;109(12):1700-4,斑块体积百分比（PAV）,斑块总体积（TAV）,病变最严重10mm节段斑块体积,P=0.001,P=0.359,P0.001,P0.001,P0.001,P0.001,ARTMAP研究：瑞舒伐他汀10mg治疗6个月可真正逆转斑块进展,瑞舒伐他汀20mg早期干预可改善急性卒中患者颅内动脉硬化,瑞舒伐他汀 20mg/d （n=15）,急性卒中患者颅内动脉粥样硬化,结果：瑞舒伐他汀20mg/d早期干预可显著改善症状性颅内粥样硬化斑块，使颅内粥样硬化斑块负担和活化均减退，与治疗前相比，作为斑块负担标志的管壁面积在治疗后显著减少（5.742.63mm2 vs. 4.642.58mm2; P=0.027）；作为斑块活化标志物的管壁内面积增强亦在治疗后显著减少(P=0.013)。随访期间无患者终止他汀治疗。,在治疗前和治疗后3-6个月使用高分辨MRI评估他汀对症状性颅内斑块的影响,逆转斑块-颅内动脉,JUPITER研究： 有效减少主要终点事件的发生,*以Altman和Anderson的方法为基础外推的数据,一项随机、双盲、安慰剂对照的多中心研究，共26个国家的1315个中心参加，入选17,802名患者，分析瑞舒伐他汀20mg长期治疗是否能降低心脏事件、卒中和其他主要心血管事件的风险。,最终获益,JUPITER卒中亚组：瑞舒伐他汀20mg可预防多种类型卒中,Everett BM, et al.Circulation .2010;121:143-150.,JUPITER卒中亚组：瑞舒伐他汀降LDL-C 3ULN患者比例（%）,阿托伐他汀80mg/d（N=1538）,安慰剂（N=1548）,肝转氨酶3ULN患者比例（%）,阿托伐他汀80mg/d（N=2365）,安慰剂（N=2366）,ALT3ULN患者比例（%）,瑞舒伐他汀20mg/d（N=8901）,安慰剂（N=8901）,MIRACL 研究1,SPARCL 研究2,JUPITER 研究3,P0.001,P30、代谢综合 征或HbA1C（糖化血红蛋白）6%（42mmol/mol）】。患者基线年龄与新发糖尿病风险增加强相关；他汀与糖尿病的关系受他汀类药物剂量和效能的影响，强化他汀治疗 组较中等剂量治疗组糖尿病风险增加12%。,对血糖的影响,2014年他汀类药物安全性评价专家共识中南大学湘雅二医院 赵水平,2010年荟萃分析结果显示：他汀9%增加新发糖尿病风险,Lancet.2010;375(9716):735-42,平均随访4年中，新发糖尿病发生率,Preiss D, et al. JAMA 2011; 305(24):2556-2564.,大剂量他汀每治疗1000例，增加2例新发糖尿病,2011年荟萃分析：强化他汀治疗引起新发糖尿病风险升高(5项大型临床试验，n=32752),Lancet 2010; 376(9753): 16701681,5项强化 vs. 常规他汀随机试验 (PROVE IT, A-to-Z, TNT, IDEAL, SEARCH),强化 vs. 常规他汀治疗 (1年时LDL-C差值0.51mmol/L)： 冠脉死亡和非致死性心梗 13% (P0.0001) 冠脉血运重建 19% (P0.0001) 缺血性卒中 16% (P=0.005),2010年最新荟萃分析显示：强化降低LDL-C带来更多的临床获益,每225例患者使用他汀4年1：,1.Lancet.2010;375(9716):735-42.2. Lancet.2010 Feb 27;375(9716):700-1.,预防5.4例死亡或心梗,发生1例新发糖尿病,如果将他汀对预防卒中和冠脉血运重建的作用也考虑进去，他汀预防血管事件的获益 vs. 他汀增加新发糖尿病的风险2 = 9 : 1,他汀对心血管事件的获益远大于其新增糖尿病风险,新发糖尿病风险,哪些糖尿病患者应积极启动他汀治疗以降低ASCVD风险？,心肌梗死急性冠脉综合征稳定或不稳定心绞痛冠脉或其他血管重建手术短暂性脑缺血发作缺血性卒中外周动脉粥样硬化性疾病其他动脉粥样硬化性疾病，如颈动脉斑块影像学研究确认动脉粥样硬化证据，如：冠状动脉或CT血管造影等,年龄超过40岁并有1项危险因素3,4注： 早发性心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂紊乱、蛋白尿,1.J Am Coll Cardiol. 2014;63(25 Pt B):2889-2934.2./patient-centered.3.Diabetes Car