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糖尿病 liqiang 糖尿病的定义 糖尿病 diabetes 是由遗传因素 免疫功能紊乱 微生物感染及其毒素 自由基毒素 精神因素等等各种致病因子作用于机体导致胰岛功能减退 胰岛素抵抗等而引发的糖 蛋白质 脂肪 水和电解质等一系列代谢紊乱综合征 临床上以高血糖为主要特点 典型病例可出现多尿 多饮 多食 消瘦等表现 即 三多一少 症状 糖尿病 血糖 一旦控制不好会引发并发症 导致肾 眼 足等部位的衰竭病变 且无法治愈 胰岛素绝对或相对不足高血糖为特征代谢紊乱综合征 基础概念 糖尿病 是一种血液中的葡萄糖容易堆积过多的疾病 国外给它的别名叫 沉默的杀手 SilentKiller 特别是 成人型糖尿病 四十岁以上的中年人染患率特别高 在日本 四十岁以上的人口中占10 即十人当中就有一位 糖尿病 患者 一旦患上 糖尿病 将减少寿命十年之多 且可能发生的并发症遍及全身 糖尿病 本身亦给人带来非常的痛苦 它让人常常觉得口干想喝水 因多尿而半夜多次醒来 尽管已吃了不少食物仍觉饥饿感 体重减轻 嗜睡等等 总让人觉得周身哪处不对劲 等到能够感觉到某处的明显情况时 糖尿病 的病情已发展到一定程度了 而可怕的并发症亦随之悄悄地在全身各处发展着 所谓 糖尿病 并发症 可以上至头顶下至足底 忧虑 自律神经失调 神经障碍 手脚麻痹 知觉麻痹 脑血栓 脑梗阻 白内障 蛀牙 口腔炎 支气管炎 皮肤病 心肌梗塞 肺炎 肺结核 肝硬化 生育异常 流产 肾功能不健全 尿毒症 阳痿 女性下体发炎 膀胱炎 尿道炎 坏疽 足病变 水虫等 等等 在这些并发症中 出现率最高的是视网膜症 肾病和神经障碍 被称为 糖尿病 的 三大并发症 这三大并发症在 糖尿病 患生后二十年以内 有百分之八十的人一定会得患这些疾病 动脉硬化也包括在里面 这是因为血液中过剩的葡萄糖逐渐腐蚀全身器官及其组织的恶果 一旦患上 糖尿病 人体的麻烦随其而至 因为免疫功能减弱 容易感染由感冒 肺炎 肺结核所引起的各种感染疾病 而且不易治愈 并可以选择性地破坏细胞 吞噬细胞 抗癌细胞的防御机能将会大大减弱 至使癌细胞活跃 聚集 导致引发癌病患 糖尿病引起的并发症范围如此广泛的疾病 除了 糖尿病 之外几乎很少见 因为并发症的关系 故有人说一旦得了 糖尿病 寿命至少减去十年 流行病学 继心血管疾病和肿瘤之后的第三大非传染病目前全球有超过1 5亿糖尿病患者 我国现有糖尿病患者约4千万 居世界第二 中国糖尿病三次全国性调查 时间糖尿病患病率IGT患病率19800 67 1 00 19942 51 3 75 3 20 19963 21 4 79 4 72 15年上升约4 5倍现在有DM患者人数约4千万左右 糖尿病是一个古老的疾病 公元前400年 我国最早的医书 黄帝内经 素问 及 灵枢 中就记载过 消渴证 这一病名 汉代名医张仲景 金匮 的消渴篇对 三多 症状已有记载 唐朝初年 我国著名医家甄立言首先指出 消渴证患者的小便是甜的 在夏秋两季 糖尿病患者的小便有时招苍蝇 糖尿病来源 王焘根据其父患口渴难忍 饮量大增 身上多疖疮 小便水果味 并根据甄立言 古今条验 一书中指出的 消渴病者小便似麸片甜 于是他亲口尝其父小便 果然是甜的 故针对消渴病制定了治疗方案 辅以调整饮食 使其父病情得到控制 他把这些经验写进了 外台秘要 一书 外台秘要 比10世纪阿拉伯医生阿维森纳的 医典 中关于糖尿病的诊断和治疗早200多年 世界上最早确认和治疗糖尿病的医生 是中国唐代名医王焘 糖尿病分型 病因学1999 1型糖尿病T1DM2型糖尿病T2DM妊娠糖尿病GDM其它特殊类型 多发生于青少年 其胰岛素分泌缺乏 必须依赖胰岛素治疗维持生命 型糖尿病 型糖尿病 1 自身免疫系统缺陷 自身免疫抗体 如谷氨酸脱羧酶抗体 GAD抗体 胰岛细胞抗体 ICA抗体 等 这些异常的自身抗体可以损伤人体胰岛分泌胰岛素的 细胞 使之不能正常分泌胰岛素 2 遗传因素 目前研究提示遗传缺陷是 型糖尿病的发病基础 这种遗传缺陷表现在人第六对染色体的HLA抗原异常上 科学家的研究提示 I型糖尿病有家族性发病的特点 如果你父母患有糖尿病 那么与无此家族史的人相比 你更易患上此病 3 病毒感染可能是诱因 也许令你惊奇 许多科学家怀疑病毒也能引起I型糖尿病 这是因为I型糖尿病患者发病之前的一段时间内常常得过病毒感染 而且I型糖尿病的 流行 往往出现在病毒流行之后 病毒 如那些引起流行性腮腺炎和风疹的病毒 以及能引起脊髓灰质炎的柯萨奇病毒家族 都可以在I型糖尿病中起作用 其他因素 如牛奶 氧自由基 一些灭鼠药等 这些因素是否可以引起糖尿病 科学家正在研究之中 妊娠期糖尿病 是源于细胞的胰岛素抵抗 不过其胰岛素抵抗是由于妊娠期妇女分泌的激素 荷尔蒙 所导致的 妊娠期糖尿病通常在分娩后自愈 多见于30岁以后中 老年人 其胰岛素的分泌量并不低甚至还偏高 病因主要是机体对胰岛素不敏感 即胰岛素抵抗 型糖尿病 2型糖尿病 约占糖尿病患者总数的95 胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷是其发病基础 多见于成年人 起病比较缓慢 病情较轻 体型较肥胖 较少自发性酮症 多数患者不需胰岛素控制血糖 1型和2型糖尿病的区别 1型2型所占比例5 10 90 95 病因自身免疫遗传 环境发病年龄年轻成年发病肥胖少见多见家族史无有临床症状明显不明显漏诊率低高胰岛素分泌明显减少减少或相对增加胰岛素作用不变明显减弱酮症常见少见 病因和发病机制 人体在高血糖和高游离脂肪酸 FFA 的刺激下 自由基大量生成 进而启动氧化应激 氧化应激信号通路的激活会导致胰岛素抵抗 IR 胰岛素分泌受损和糖尿病血管病变 由此可见 氧化应激不仅参与了2型糖尿病的发病过程 也构成糖尿病晚期并发症的发病机制 氧化应激与糖尿病相互促进 形成一个难以打破的怪圈 现代医学研究证示 胰岛素抵抗可以先于糖尿病发生 在其作用下 疾病早期胰岛素代偿性分泌增加以保持正常糖耐量 当胰岛素抵抗增强 胰岛素代偿性分泌减少或二者共同出现时 疾病逐渐向糖耐量减退和糖尿病进展 血糖开始升高 高血糖和高FFA共同导致ROS大量生成和氧化应激 也激活应激敏感信号途径 从而又加重胰岛素抵抗 临床上表现为糖尿病持续进展与恶化 体外研究显示 ROS和氧化应激可引起多种丝氨酸激酶激活的级联反应 最近的抗氧化剂改善血糖控制试验也证实 ROS和氧化应激会引起胰岛素抵抗 氧化应激成为糖尿病发病的核心 细胞也是氧化应激的重要靶点 细胞内抗氧化酶水平较低 故对ROS较为敏感 ROS可直接损伤胰岛 细胞 促进 细胞凋亡 还可通过影响胰岛素信号转导通路间接抑制 细胞功能 细胞受损 胰岛素分泌水平降低 分泌高峰延迟 血糖波动加剧 因而难以控制餐后血糖的迅速上升 对细胞造成更为显著的损害 2004年提出共同土壤学说 即氧化应激是胰岛素抵抗 IR 糖尿病和心血管疾病的共同发病基础 2004年是学说 现在已经成为了不争的事实 胰岛素抵抗 胰岛素抵抗 遗传 环境 2型糖尿病 2型糖尿病的发病机制 正常 胰岛素抵抗 胰岛素分泌 糖尿病基因糖尿病相关基因 肥胖饮食活动 年龄 岁 2030405060 一 胰岛细胞 型与 型中病理变化不同 型中大多呈胰岛炎 胰岛数量和 细胞数大减 提示绝对性胰岛素缺乏 型中尤其是肥胖者早期胰小岛大于正常 细胞多于正常 呈特殊染色 切片示 细胞颗粒减少 当糖尿病发生5年以上后 则胰小岛数 大小及 细胞数均见减少 直至死亡后解剖见几种典型变化 据Warren等分析811例各种年龄糖尿病人胰岛病理结果如下 正常33 透明变性41 纤维化23 水肿变性4 及淋巴细胞浸润1 病理研究 胰小岛透明变性者其组织化学呈透明物质染伊红色 分布于 细胞内 为一种糖蛋白 于电镜下其亚微结构性质与淀粉样沉淀物全等 故称为胰岛淀粉样变 可能即为胰淀素 此种病变较多见于40岁以上的 型病者及得病10年以上者 纤维化者不论 型 型糖尿病者均可呈胰岛纤维化 尤以老年人为多见 在幼年型病者中提示系胰小岛炎后果 终于胰岛完全纤维化 细胞常 10 在 型病例中胰岛纤维化常伴胰腺泡纤维化与胰内血管硬化 1 动脉动脉粥样硬化见于半数以上病人 发病不受年龄限制 主累及主动脉 冠状动脉 脑动脉等 常引起心 脑 肾严重并发症而致死 周围动脉尤其是下肢足背动脉等硬化可引起坏疽 二 血管病变糖尿病视网膜病变 从光镜及电镜下发现糖尿病中微血管病变的特征为毛细血管基膜增厚 正常基膜厚约80 250nm 糖尿病人基膜增厚可达500 800nm 基膜中有糖类沉积 其中主要为羟赖氨酸相应按比例减少 提示赖氨酸被羟化而成羟赖氨酸 此种微血管病变常伴有微循环异常 为并发许多脏器病变的病理基础 分布非常广泛 尤以肾小球 眼底 神经 心肌 肌肉等的微血管为主 引起肾脏病变 眼底病变 神经病变及心肌等肌肉病变 成为决定患者预后的主要因素 2 微血管 包括毛细血管 微动脉 微静脉 有糖尿病性肾小球硬化者占25 44 可分结节型 弥漫型及渗出型3种 尤以 型糖尿病中为常见 此外 肾盂肾炎及肾小动脉硬化亦常见 坏死性肾乳突炎罕见 死于糖尿病昏迷者可发生急性肾功能衰竭伴肾小管坏死 三 肾脏 四 肝脏常肿大 有脂肪浸润 水肿变性及糖原减少 脂肪肝常见 除心壁内外冠状动脉及其壁内分支呈广泛动脉粥样硬化伴心肌梗死等病变外 心肌病变亦已肯定 有尸检及多种动物模型 包括BB鼠糖尿病 等许多佐证 心肌细胞内肌丝明显减少 电镜下可见大量肌原纤维蛋白丧失 严重时心肌纤维出现灶性坏死 心肌细胞内有许多脂滴和糖原颗粒沉积 线粒体肿胀 嵴断裂 基质空化 心肌细胞膜破裂 并可见髓质小体 脂褐素颗粒等形成 闰盘粘合膜细胞间隙增大 BB鼠中糖尿病超过16周者才出现微血管病变 基膜增厚 内皮细胞增生 血管壁增厚 内有PAS染色阳性的糖蛋白及玻璃样物沉积 血管周呈心肌间质纤维化 五 心脏 全身神经均可累及 以周围神经病变最为常见 呈鞘膜水肿 变性 断裂而脱落 轴突变性 纤维化 运动终板肿胀等 植物神经呈染色质溶解 胞浆空泡变性及核坏死 胆碱酯酶活力减少或缺乏 组织切片示植物神经呈念珠状或梭状断裂 空泡变性等 脊髓及其神经根呈萎缩及橡皮样变 髓鞘膜变薄 轴突变薄 重度胶质纤维化伴空泡变性 前角细胞萎缩而代之以脂肪组织 糖尿病昏迷死亡者脑水肿常见 神经节细胞多水肿变性 六 神经系统 1 遗传因素 型糖尿病比1型糖尿病遗传特性更为明显 例如 双胞胎中的一个患了1型糖尿病 另一个有40 的机会患上此病 但如果是 型糖尿病 则另一个就有70 的机会患上 型糖尿病 2 肥胖 型糖尿病的一个重要因素可能就是肥胖症 遗传原因可引起肥胖 同样也可引起 型糖尿病 身体中心型肥胖病人的多余脂肪集中在腹部 他们比那些脂肪集中在臀部与大腿上的人更容易发生 型糖尿病 3 年龄 年龄也是 型糖尿病的发病因素 有一半的 型糖尿患者多在55岁以后发病 高龄患者容易出现糖尿病也与年纪大的人容易超重有关 现代的生活方式 吃高热量的食物和运动量的减少也能引起糖尿病 临床表现 代谢紊乱症群 三多一少 多饮多食多尿消瘦其他 皮肤瘙痒 四肢酸痛 症状分析 多食 由于大量尿糖丢失 如每日失糖500克以上 机体处于半饥饿状糖尿病环境因素态 能量缺乏需要补充引起食欲亢进 食量增加 同时又因高血糖刺激胰岛素分泌 因而病人易产生饥饿感 食欲亢进 老有吃不饱的感觉 甚至每天吃五六次饭 主食达1 1 5公斤 副食也比正常人明显增多 还不能满足食欲 多饮 由于多尿 水分丢失过多 发生细胞内脱水 刺激口渴中枢 出现烦渴多饮 饮水量和饮水次数都增多 以此补充水分 排尿越多 饮水也越多 形成正比关系 多尿 尿量增多 每昼夜尿量达3000 5000毫升 最高可达10000毫升以上 排尿次数也增多 一二个小时就可能小便1次 有的病人甚至每昼夜可达30余次 糖尿病人血糖浓度增高 体内不能被充分利用 特别是肾小球滤出而不能完全被肾小管重吸收 以致形成渗透性利尿 出现多尿 血糖越高 排出的尿糖越多 尿量也越多 消瘦 体重减少 由于胰岛素不足 机体不能充分利用葡萄糖 使脂肪和蛋白质分解加速来补充能量和热量 其结果使体内碳水化合物 脂肪及蛋白质被大量消耗 再加上水分的丢失 病人体重减轻 形体消瘦 严重者体重可下降数十斤 以致疲乏无力 精神不振 同样 病程时间越长 血糖越高 病情越重 消瘦也就越明显 糖尿病早期症状 1 眼睛疲劳 视力下降眼睛容易疲劳 视力急剧下降 当感到眼睛很容易疲劳 看不清东西 站起来时眼前发黑 眼皮下垂 视界变窄 看东西模糊不清 眼睛突然从远视变为近视或以前没有的老花眼现象等 要立即进行眼科检查 因体内的糖份作为尿糖排泄出去 吸收不到足够的热量维持身体的基本需求 会常常感到异常的饥饿 食量大增 但依旧饥饿如故 2 饥饿和多食 3 手脚麻痹 发抖糖尿病人会有顽固性手脚麻痹 手脚发抖 手指活动不灵及阵痛感 剧烈的神经炎性脚痛 下肢麻痹 腰痛 不想走路 夜间小腿抽筋 眼运动神经麻痹 重视和两眼不一样清楚 还有自律神经障碍等症状 一经发现就要去医院检查 不得拖延 糖尿病并发症 急性慢性 大血管微血管 酮症酸中毒高渗性昏迷 冠心病脑卒中外周血管病 糖尿病肾病视网膜病变神经病变皮肤病变感染 1 尿糖2 血糖3 口服糖耐量4 糖化血红蛋白 HBA1C 实验室检查 糖尿病诊断 1 症状 随机血糖 11 1mmol L2 空腹血糖 7 0mmol L3 OGTT2小时血浆葡萄糖 11 1mmol L 糖耐量减退 空腹血糖异常 IGT OGTT2h血糖 7 8mmol l但 11 1mmol l的情况 IFG 空腹血糖 6 1mmol l但 7 0mmol l的情况 1 神经系统2 激素 胰岛素 胰高糖血素 3 肝脏胰岛素是人体胰腺B细胞分泌的身体内的惟一降血糖激素 血糖的控制 胰岛素 胰高糖血素 胰岛素促进合成代谢 胰髙糖血素促进分解代谢 糖尿病治疗 糖尿病治疗总策略 强调早期 长期 综合 个体化的原则 重点 宣传教育 中西药结合 科学 安全用药 饮食治疗 体育锻炼 糖尿病宣教 教育患者糖尿病是终身病 鼓励其坚持治疗 勿轻信某些 根治糖尿病 的偏方而贻误治疗 教会病人重视监测血糖和检测频率 学会辨别假药和不合理用药方法 教育病人预防并发症 饮食注意事项 控制体重限制食用各种水果 甜点 少吃油炸品 多吃蔬菜 运动锻炼 有氧运动注意事项 循序渐进 不感疲劳不宜空腹运动 避免低血糖一旦发生 立即进食随身甜食 口服降糖药 磺脲类双胍类 糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类 胰岛素注射部位及副作用 注射部位 选择脂肪组织较多的注射部位 臀后部 大腿外上方 臂部腹部 离脐一厘米之外 副作用 1 低血糖 用量大 未进食 运动 2 脂肪萎缩 原因不清 3 过敏反应 极少 4 高胰岛素血症 血管硬化 5 水肿 组织代谢异常 1 饮食注意事项 严格限制饮食 口服降血糖药物及注射胰岛素者应注意 每餐应将计划饮食吃完 如果不能吃完 须当天补足未吃完食物的热量与营养素 定时进食 如果进餐时间延后 应在餐前先喝一杯牛奶或吃一点饼干 以避免发生胰岛素休克反应 长时间的运动应根据需要增加热量摄入 以预防发生低血糖反应 2 运动锻炼 方式 最好做有氧运动 如散步 慢跑 做广播操 太极拳 球类活动等 至少每周3次 运动原则 循序渐进 逐步增加运动量 持之以恒 切忌随意中断 2 运动的注意事项 运动应尽量避免恶劣天气 不在酷暑及炎热的阳光下或严冬凛冽的寒风中运动 不要空腹时运动以避免发生低血糖 运动时间最好在进餐一小时以后 运动应使病人达到的心率 200 年龄 X60 75 即相同年龄正常人的最大心率的60 75 糖尿病病人运动须逐渐增加活动量及活动时间 以个感到疲劳为度 因过度疲劳会使血糖升高 病情恶化 2 运动的注意事项 未注射胰岛素或口服降糖药物的2型糖尿病病人 在运动前不需要补充食物 有利于减轻体重 提高对胰岛素的敏感性 改善糖和脂代谢紊乱 如使用胰岛素 且剂量不变 当运动量比平时多时 病人必须在运动前进食 份量相当于点心量即可预防低血糖 2 运动的注意事项 如果在运动中出现饥饿感 心慌 出冷汗 头晕及四肢无力或颤抖等 表明已出现低血糖 应立即停止运动 并进食物 一般在休息10min左右低血糖即可缓解 若不能缓解 应即送医院治疗 运动中如果出现胸痛或胸闷 应立即停止运动 并尽早去医院就诊 糖尿病护理 2 有感染的危险1 皮肤护理2 呼吸道 口鼻腔的护理3 泌尿道的护理4 足部护理5 预防外伤 1 皮肤护理 鼓励病人勤洗澡 勤换衣服 保持皮肤清洁 以防皮肤化脓感染 每日用温水清洁皮肤 并施以皮肤按摩促进局部血液循环 指导病人选择质地柔软 宽松的衣服 避免使用松紧带和各种束带 护理操作时应严格无菌技术 2 呼吸道 口鼻腔的护理 指导病人保持口腔清洁卫生 做到睡前 早起后刷牙 饭后要漱口 保持呼吸道