胡小水嗜铬细胞瘤

,肾上腺嗜铬细胞瘤患者术后死亡反思,目录,肾上腺嗜铬细胞瘤简介,肾上腺嗜铬细胞瘤是一种神经内分泌肿瘤，能自主合成、分泌和代谢儿茶酚胺。导致难以控制的高血压。手术切除是嗜铬细胞瘤最有效的治疗方法。 肾上腺嗜铬细胞瘤切除术手术风险大，术中操作挤压导致儿茶酚胺大量释放入血，可导致高血压危象，切除肿瘤后儿茶酚胺撤退，可导致严重的低血容量休克。 围手术期的准备对肾上腺嗜铬细胞瘤尤为重要，包括术前使用-受体阻滞剂对抗儿茶酚胺的分泌，扩容-补充绝对不足的血容量；术后72小时持续密切监测，根据中心静脉压、血压和尿量控制补液。（吴阶平泌尿外科学第八十二章-嗜铬细胞瘤）,肾上腺嗜铬细胞瘤切除术是泌尿外科风险最高的手术，2005年中华泌尿外科杂志嗜铬细胞瘤诊治50年回顾总结，总结了362例手术治疗的肾上腺嗜铬细胞瘤患者资料，死亡7例，手术死亡率1.93%。而泌尿外科难度最高的膀胱癌根治术死亡率为1%（lone-term results in 1054 patients.J Clin oncol 2001）。 如果未进行围手术期准备的，死亡率可高达80%。（pheochromocytomas and anesthesia. Int anesthesiol clin 1997）。,肾上腺嗜铬细胞瘤简介,肾上腺肿瘤,释放儿茶酚胺入血,肾上腺嗜铬细胞瘤简介,儿茶酚胺,儿茶酚胺,儿茶酚胺,正常血管,嗜铬细胞瘤血管,血管收缩血压增高体液调节后血容量丢失血容量绝对不足,高血压危象,肾上腺嗜铬细胞瘤简介,儿茶酚胺,儿茶酚胺,儿茶酚胺,肿瘤切除后，儿茶酚胺含量迅速下降，血容量变化情况,血管扩张血压降低严重者可能导致血压降为0,肾上腺嗜铬细胞瘤简介,目录,患者病情介绍及死亡推论,患者胡小水，男，62岁，因左肾上腺肿瘤2015年1月28日入我院就诊，诊断肾上腺嗜铬细胞瘤。出院返家行术前准备（以酚苄明对抗儿茶酚胺）1月余，2015年3月6日再次入院，扩容后于3月12日行左肾上腺嗜铬细胞瘤切除术。术中血压波动明显，术后血压降低，符合嗜铬细胞瘤相关生理表现，术后病理确诊左肾上腺嗜铬细胞瘤。,患者疾病简介,术后当日因体内激素撤退导致血管扩张，且术中术后导致部分血液丢失（术中出血200ml,术后引流280ml），出现低血容量性休克表现（血压降低，收缩压80-90mmHg，中心静脉压1-2cmH2O，心率增快，100-120次/分），予以输血（血浆400ml,红细胞2u）、大量补液（2000+5775ml）等方式对症处理。,患者疾病简介,术后第一日上午6时复查血常规提示血红蛋白53g/L，白蛋白25 g/L，考虑患者大量补液及术中术后失血、渗血所致。9时查房观察生命体征：心率119次/分，血压102/77mmHg，血氧99%，中心静脉压5cmH2O。15时30分第二次查房生命体征：心率114次/分，血压136/76mmHg，血氧99%，中心静脉压9cmH2O。19时行床边彩超示：术区、腹腔中大量液体；急查血常规示：血红蛋白48g/L。生命体征：心率123次/分，血压136/91mmHg，血氧98%。,患者疾病简介,经汇报上级医师讨论后考虑术区、腹腔液体为手术创面渗血所致，且不排除低蛋白血症液体渗出可能，结合血红蛋白变化情况及血压、生命体征稳定的现状，考虑目前活动性出血可能性小，创面缓慢渗血可能性大，且血库告知仅有红细胞2U，无法保障急诊探查手术安全进行，目前可给予输红细胞、密切观察病情等保守处理，如病情进展，再考虑探查手术。,患者疾病简介,晚23时30分出现血氧饱和度逐渐降低，生命体征：心率111次/分，血压122/70mmHg，血氧90%，呼吸38次/分，中心静脉压6cmH2O。值班医师组织ICU及胸外科会诊并通知主管医师。23时40分，会诊医师及主管医师抵达查房，查体后予以相应抽血化验及床边胸片检查。,患者疾病简介,术后第二日凌晨1时10分床边胸片抵达，生命体征：心率73次/分，血压110/66mmHg，血氧91%，呼吸29次/分， 1时15分拍摄完毕后，患者心跳突然停搏，现场胸外科会诊医师即行心肺复苏，魏海云主任医师随即抵达现场组织邀请麻醉科、ICU、急诊科值班医师联合抢救，至1时40分之间患者出现自主心律2次，未能维持，此后未再出现自主心律。2时27分，床边心电图提示各导联直线，心脏无搏动，宣布抢救失败，患者死亡。,患者疾病简介,心搏骤停,心力衰竭,大量补液心脏超负荷,心脏供血不足,低血容量性休克,肾上腺嗜铬细胞瘤激素撤退效应,手术创面慢性渗血导致血液丢失,死亡原因推断,目录,患者病情介绍及死亡推论,患者家属角度申诉及索赔,家属角度申诉,家属赔偿要求,患者死亡后家属悲痛、质疑情绪无失控,当日谈判放弃医调索赔2万,3日后家属重组索赔100万,1周后律师介入拒绝司法鉴定索赔10万,家属赔偿要求变化,0,2万,100万,10万,目录,患者病情介绍及死亡推论,患者家属角度申诉及索赔,自我剖析及反思,自我剖析及反思,点击添加标题,心影饱满，双侧胸腔少量积液可能，建议进一步检查。,加重心脏负荷,血容量绝对不足,术中、术后血液丢失,点击添加标题,23:30开始血氧饱和度逐渐降低。,心肺功能失代偿,01:15心跳停搏,点击添加标题,患者家属人工呼吸,对电除颤仪使用不熟练,点击添加标题,术后第一日引出280ml血性液体,118g/L-53g/L,中-大量积液,点击添加标题,术前风险向患者儿子告知，但范围不足，应要求尽量多家属到场,术后安慰患