2型糖尿病患者的个体化运动处方.pdf

中国医学科学院学报 A C T AA C A D E M I A EM E D I C I N A ES I N I C A E 减重 糖尿病手术及综合治疗论坛 2 型糖尿病患者的个体化运动处方 常翠青 北京大学第三医院运动医学研究所 北京1 0 0 1 9 1 电话 0 1 0 8 2 2 6 5 6 3 5 电子邮件 c u i q i n g c h a n g y a h o o c o n c n 摘要 运动对控制2 型糖尿病具有重要作用 运动治疗是现代糖尿病管理的主要内容之一 2 0 1 0 年岁末 美国运 动医学会和美国糖尿病协会联合发表2 型糖尿病运动最新指南 中华医学会糖尿病分会也在 中国2 型糖尿病防治指 南 中对运动进行明确规定 指南的落实需要个体化的运动处方和运动方案 本文对个体化运动处方的制定 抗阻运 动 糖尿病并发症患者安全运动及注意事项等进行简介和述评 关键词 运动处方 2 型糖尿病 有氧运动 抗阻运动 中图分类号 R 8 7 5文献标志码 A文章编号 10 0 0 5 0 3x 2 0 l1 0 3 0 2 4 8 0 5 D O I 1 0 3 8 8 1 j i s s n 1 0 0 0 5 0 3 X 2 0 11 0 3 0 0 8 I n d i v i d u a l i z e dE x e r c i s eT r a i n i n gP r e s c r i p t i o nf o r P a t i e n t sw i t hT y p e2D i a b e t e sM e l l i t u s C H A N GC u i q i n g I n s t i t u t eo fS p o t sM e d i c i n e t h eT h i r dH o s p i t a l P e k i n gU n i v e r s i t y B e i j i n g10 0191 C h i n a T e l 0 1 0 8 2 2 6 5 6 3 5 E m a i l c u i q i n g c h a n g y a h o o c o n c n A B S T R A C T E x e r c i s et r a i n i n gp l a y sac r i t i c a lr o l ei nt h ep r e v e n t i o na n dc o n t r o lo ft y p e2d i a b e t e sm e l l i t u s T 2D M N e wg u i d e l i n e so ne x e r c i s et r a i n i n gf o rT 2D Mp a t i e n t sw a sj o i n t l yp u b l i s h e db yA m e r i c a nC o l l e g e o fS p o r t sM e d i c i n ea n dA m e r i c a nD i a b e t e sA s s o c i a t i o na tt h ee n do f2 010 I nt h eG u i d e l i n e so nP r e v e n t i o na n d T r e a t m e n to fT y p e2D i a b e t e sM e l l i t u si nC h i n ai s s u e db yC h i n e s eD i a b e t e sS o c i e t y t h er o l eo fe x e r c i s et r a i n i n g i sa l s oc l e a r l yd e f i n e d T h ei m p l e m e n t a t i o no fg u i d e l i n e s 1 1 r e c i U i r e si n c l l v l c I U a l l z e c le X e r c l s et r a i n i n g1 3 r e s c r l l 3 t l o n 一一 1 1 一 a n d1 3 r o g r a m I nt h i sa r t i c l e w er e v i e wt h e1 3 r o c e d u r eo 土1 n d l v l d u a l l z e da e r o b i ce x e r c i s et r a i n i n g1 3 r e s c r l l 3 t l o n r e s i s t a n te x e r c i s e s a f e t yi s s u e s a n do t h e rr e l e v a n tt o p i c s K e yw o r d s e x e r c i s ep r e s c r i p t i o n t y p e2d i a b e t e sm e l l i t u s a e r o b i ce x e r c i s e r e s i s t a n te x e r c i s e A c t aA c a dM e dS i n 2 0 11 3 3 3 2 4 8 2 5 2 糖尿病已成为世界范围的流行病 根据国际糖国14 个省市进行的糖尿病流行病学调查结果显示 尿病联盟 I n t e r n a t i o n a lD i a b e t e sF e d e r a t i o n I D F 统2 0 岁以上成年人糖尿病患病率为9 7 比2 0 0 2 年 计 2 0 0 0 年全球有糖尿病患者1 51 亿 而目前全球高3 7 倍 糖尿病前期的比例更是高达15 5 E3 有糖尿病患者2 8 5 亿 1 如果按此速度增长 估计中国成人糖尿病总数达9 2 4 0 万 其中9 0 以上是2 到2 0 3 0 年全球将有近5 亿人罹患糖尿病 近1O 年 型糖尿病 我国可能已成为糖尿病患病人数最多的 我国糖尿病患病率也在迅猛增加 2 0 0 2 年全国营养国家 2 型糖尿病是过早死亡 心血管疾病导致的死 调查显示 18 岁以上成年人糖尿病的患病率为亡 失明 肾病 神经病变以及截肢的主要原因 2 6 空腹血糖受损率为1 9 2 2 0 0 8 年 在全因此 糖尿病防治刻不容缓 运动治疗举足轻重 2 4 8 J u n e 2 0 11 万方数据 2 型糖尿病患者的个体化运动处方 运动治疗是现代糖尿病管理的重要内容之一 研究表明 适度规律的有氧运动和抗阻运动都能改 善胰岛素敏感性 血糖控制 肌肉中脂肪氧化和贮 存M 8J 一次运动能显著改善胰岛素的全身作用 并 持续2 7 2 h 归 10 经常参与身体活动和运动可以改 善血糖控制 预防或延缓2 型糖尿病的发生 降低 血脂 血压 心血管事件和死亡率 改善身心状态 提高生活质量E1 1 1 5 运动和适当减轻体重可以使2 型糖尿病高风险人群的患病率下降58 l1 6 1 8 美国 运动医学会和美国糖尿病协会在2 0 1 0 年岁末联合发 表2 型糖尿病运动最新指南 其中强调运动对控制2 型糖尿病具有重要作用 中华医学会糖尿病分会也 在2 0 10 年1 1 月 中国2 型糖尿病防治指南 中对 运动治疗有明确的规定 美国糖尿病协会和美国运动医学会在2 型糖尿病 运动最新指南中推荐 2 型糖尿病患者每周应至少参 加1 5 0m i n 的中等 4 0 一6 0 最大摄氧量 V 0 2 m a x 至高强度 6 0 V O x 有氧运动 并至少分配 到3d 中进行 但不能连续2d 以上不运动 即相邻 两次运动时间的间隔不超过2d 除了有氧运动锻 炼 2 型糖尿病患者应参加中等 一次最大重复量 r e p e t i t i o nm a x i m u m 1 R M 的5 0 5 0 1 R M 至高强度 7 5 一8 0 1 R M 抗阻运动 每周至少 2 次 最好3 次 不应在连续的2d 内进行 另外推 荐患者在有资质的运动专家监护下进行减重锻炼 以确保血糖 血压 血脂及心血管病风险得到最佳 控制 同时最大程度降低外伤风险 鼓励2 型糖尿 病患者增加每天日常生活活动 柔韧性锻炼可以包 括在身体活动之内 但不应取代其他被推荐的有氧 运动和抗阻运动 为了持续获益 2 型糖尿病患者的 运动锻炼必须有规律地进行 且锻炼形式要多样 化 19 新指南为2 型糖尿病患者如何进行合理运动提 供了原则性指导 其临床落实需要通过个体化的运 动处方和运动方案 一个运动处方应包括运动频率 f r e q u e n c y 运动强度 i n t e n s i t y 运动时间 t i m e 和运动类型 t y p e 4 个要素 即F I T T 原 则E2 0 F I T T 原则体现了运动处方的可调整性 使其 适合参加运动者的个体化特点 使用F I T T 原则制订 运动处方时需要根据个体的身体状况 健康和体 能 需要 限制 运动适应性及运动计划的目的和 目标进行修改 下面对2 型糖尿病个体化运动处方 制定和抗阻运动等进行简介 个体化有氧运动处方制定 了解病情 排除运动禁忌证在指导糖尿病患者 进行运动前 医生应对其病情有所了解 从而排除运 动禁忌证 如血糖控制不佳 空腹血糖 1 6 7m m o l L 并出现酮症酸中毒者 应结合并发症严重程度进行 综合考虑 评估当前身体活动和运动水平以下3 个简单 的问题有助于医生对2 型糖尿病患者当前身体活动 水平有所了解 同时也有助于获悉患者可以接受和 喜欢的运动方式 1 最近1 周有无日常活动 有 没有进行专门的运动 2 最近1 周经常进行什么 日常活动和运动 3 最近1 周每隔几天进行1 次 运动 每次运动量是多少 根据患者回答 并参考 身体活动水平分级评估标准 明确患者当前身体活 动 运动水平 身体活动水平很低 静坐少动 无日 常活动 身体活动水平低 每天日常活动步行小于 4 0 0 0 步 或 3 0m i n d 3d 周 身体活动水平中 等 每天步行4 0 0 0 一 5d 周 合理设定运动强度和运动量为了准确了解和 评估个体的心肺功能 有氧运动能力和体适能 可 以通过极限强度或亚极限强度运动负荷测试 获取 V 0 2 m 小最大心率 H R m 孤 和最大代谢当量 m e t a b o l i ce q u i v a l e n t M E T 值 H R 瑚a x 也可以用2 2 0 一年 龄推算 上述数值将用于计算个体化运动处方的运 动强度 运动量取决于运动的频率 强度和持续运动的 时间 运动量与运动健康效益之间有剂量效应关系 指南建议2 型糖尿病患者进行 中等强度 4 0 一 6 0 V 0 2 m a x 运动 根据V 0 2 m a x 乘以4 0 一6 0 就 可以计算出运动时的靶V 0 9 范围 除以3 5 便得出 靶M E T 值 然后在运动跑台或功率自行车上设定靶 V 0 9 或M E T 确定和体验设定的运动强度 如运动 的速度 跑台的坡度和功率自行车负荷大小 也可 以通过查常见身体活动强度表 找出相应M E T 值的 运动类型或项目 对于患者 以下3 种指标有助于对中等强度进 行较准确地界定 1 运动时心跳和呼吸加快 但 呼吸不急促 2 能持续运动1 O 一3 0 m i n 微微出 汗 稍感累但仍能坚持运动 3 第2 天起床后无 万方数据 中国医学科学院学报 疲劳感 值得强调的是 中等强度必须结合患者具体情况 而定 同一个体 随着身体活动水平的提高 相应的 中等强度运动亦不同 如当前体力活动水平低 活动 量小的患者在开始运动时以6 0 一7 0m m i n 的速度步 行 就是中等强度 随着体力活动水平提高 步行 速度增至8 0 10 0m m i n 才能达到中等强度要求 建议2 型糖尿病患者每天运动时间在3 0m i n 以 上 可以1 次完成 也可分次累计 但每次持续时 间应 10m i n 每周运动频率应达到5 7 次 且至 少隔天1 次 每周3d 以上 尽量避免连续2d 或2d 以上不运动 否则运动效益会受影响 因为1 次运 动对机体产生的作用持续时间最多不超过7 2 h 个体化选择运动方式选择糖尿病患者喜欢并 能坚持的运动方式 是确保运动持续进行的重要因 素 在通常情况下 步行是最安全的运动方式 快 走对于大多数2 型糖尿病患者来说是中等强度的活 动 可作为首选 但医生应提醒患者 在步行时保 持抬头 挺胸 收腹的姿势 以免因含胸驼背而引 起背部肌肉疲劳 从而影响运动的持续性和有效性 对于身体活动水平中等者 可以选择慢跑 划船 有氧操 乒乓球或羽毛球等 进行乒乓球 羽毛球 运动时 应提醒患者注意移动脚步 而不是固定在 一个位置上 且单打和双打的运动量也有差异 游 泳 网球作为运动量较大的运动方式 适合于部分 身体活动水平高和体能好者 循序渐进 及时调整运动处方患者开始运动 时应按照目前身体活动水平 循序渐进 逐渐增加 运动强度和运动量 此外 运动处方也不能一成不 变 应及时进行调整 一般而言 第1 张运动处方 仅适用于开始运动后的1 2 周 随着机体对运动的 不断适应 在1 个月末应及时进行调整 2 3 个月后 使之相对固定 运动处方的调整涉及不同强度运动项 目 同一运动项目运动时间和运动频率变化 抗阻运动处方的制定 抗阻运动是在运动过程中针对某肌群施加了一 定的阻力 包括自身重量或外来负荷 是2 型糖尿 病患者的主要运动类型之一 在E l 常生活中 患者 可以利用哑铃 弹力带和盛满水或沙子的矿泉水瓶 来进行抗阻运动 糖尿病患者进行的抗阻运动 应 针对大肌群 如上肢的肱二头肌和肱三头肌 胸部 背部 腰腹部 以及臀部和下肢的大肌群等 正规 的抗阻运动训练应包括多关节和混合运动 如卧推 肩上推举 下拉 臂屈伸 仰卧起坐等 这样的运 动比单独训练1 个肌群要好 但也应有使用主要肌 群的单关节运动 如二头肌弯举 三头肌伸展 四 头肌拉伸 腿部弯举 提踵等 关节状况较好的患 者可选择登楼梯和跳绳等 太极拳作为有氧运动与 力量训练的结合也可供选择 由于其运动强度较小 应配合其他运动方式来进行 同样 在进行抗阻运动前 应对目前肌肉耐力 和力量进行评估 最好是在测试室测量目标肌群的 1 R M 即针对某肌群一次能举起的最大重量 然后 按中等强度 5 0 1 R M 进行运动 如 某人的1 R M 为5 0k g 那么选择的阻力负荷为2 5k g 抗阻运 动的强度与每组动作的重复次数负相关 因此也可 根据抗阻运动中1 组动作重复的次数确定强度 一 般1 组动作重复8 15 次感到疲劳 注意不是力竭 即相当于中等强度 2 1J 抗阻运动量取决于动作数量 每一组动作重复 次数和组数 及运动频率 每天应进行5 1O 个动 作 涉及不同肌群 每个动作应做3 组 每组重复 1O 一15 次 即每个动作3X 1O 一15 次 随着肌 肉力量和耐力的增加 逐渐增加负荷至每组重复8 1O 次 抗阻运动频率为2 3d 周 隔天或隔两天1 次 应避免连续两天进行 进行抗阻运动时 应特别注意负荷适当 不过大 或过小 动作规范 包括举起阶段 向心收缩 和放 下阶段 离心收缩 最好在运动医师 康复医师或 专业教练指导下进行 否则易出现运动创伤 此外 应注意在完成动作的同时 保持正确呼吸 举起 肌 肉用力 时呼气 放下 肌肉放松 时吸气 并发症患者安全运动 合并糖尿病足患者 运动时应穿着合适的鞋子 注意足部保护 避免机械伤害 推荐进行非承重运 动 如功率自行车 合并糖尿病视网膜病变患者 运动时尽量避免 眼压升高的动作 抗阻运动负荷不能过大 避免低 头 憋气和无氧运动 糖尿病肾病接受透析的患者也可以运动 但应 在医生指导下进行 从而保证运动的安全性 万方数据 2 型糖尿病患者的个体化运动处方 避免运动引发的低血糖 运动本身引发低血糖十分少见 但接受降糖药 物 尤其是胰岛素增敏剂 促分泌剂 或胰岛素治疗 的患者可能在运动时出现低血糖 为了预防低血糖 发生 医生应通过分析患者使用的降糖药和胰岛素 类型 告知患者避免在胰岛素作用高峰时间段内进 行运动 此外 医生还可嘱患者随身携带糖块 鼓 励进行群体运动或结伴运动 并加强对低血糖反应 的警惕性 均有助于预防低血糖发生 虽然有规律的身体活动可以预防或延缓2 型糖 尿病及其并发症的发生 但是绝大多数患者不经常 运动或很少运动 其原因可能是对运动治疗的认知 不够 缺乏运动相关知识和安全防护知识 运动技 术支持 运动场所和运动设施等公共资源不足 可 能也是阻碍患者积极进行运动的原因之一 内科医 生应积极为糖尿病患者开具运动处方 只要患者对 运动中可能存在的风险提高警惕 绝大多数患者都 可以安全地进行运动 并从中获益 参考 文献 1 I n t e r n a t i o n a lD i a b e t e sF e d e r a t i o n L a t e s td i a b e t e s f i g u r e s p a i n tg r i mg l o b a lp i c t u r e E B O L 2 0 0 9 1 0 1 9 h t t p V 弋 r V 矿 i d f o r g l a t e s t d i a b e t e s f i g u r e s p a i n t C m g l o b a l p i c t u r e 2 李立明 饶克勤 孔灵芝 等 中国居民2 0 0 2 年营养 与健康状况调查 J 中华流行病学杂志 2 0 0 5 2 6 7 4 7 8 4 8 4 3 Y a n gW Y L uJ M W e n gJ P e ta 1 P r e v a l e n c eo fd i a b e t e s a m o n gm e na n dw o m e n C h i n aJ1 NE n g lJMedin N I e J1 2 0 1 0 3 6 2 12 1 0 9 0 11 0 1 4 W a n gY S i m a rD F i a t a r o n eS i n g hMA A d a p t a t i o n st oe x y s i so fr a n d o m i z e d c o n t r o l l e dt r i a l s J P u b l i cH e a l t h 2 0 0 7 12 1 9 6 4 3 6 5 5 8 H o h e nM K Z a c h oM G a s t e rM e ta 1 S t r e n g t ht r a i n i n gi n c r e a s e s d i n m e d i a t e dg l u c o s e p t a k e G L U T 4 i n s u l i n m e d i a t e dg l u c o s eu p t a k eL U1 4c o n t e n t 一 a n di n s u l i ns i g n a l i n gi ns k e l e t a lm u s c l ei np a t i e n t sw i t ht y p e 2d i a b e t e s J D i a b e t e s 2 0 0 4 5 3 2 2 9 4 3 0 5 9 W i n n i c kJ J S h e r m a nW M H a b a s hD L e ta 1 S h o r t t e r m a e r o b i ce x e r c i s et r a i n i n g o b e s eh u m a n sw i t ht y l Z2diabeaeroDlCe x e r e l s et r a i n i n gi no D e s e1 3 un s D e 0 1 a D 一 一 t e sm e l l i t u si m p r o v e sw h o l e b o d yi n s u l i ns e n s i t i v i t yt h r o u g h g a i n si np e r i p h e r a l n o th e p a t i ci n s u l i ns e n s i t i v i t y J J C l i nE n d o c r i n o lM e t a b 2 0 0 8 9 3 3 7 71 7 7 8 1 0 I b a f i e zJ I z q u i e r d oM A r g t i e l l e sI e ta 1 T w i c e w e e k l y p r o g r e s s i v er e s i s t a n c et r a i n i n gd e c r e a s e sa b d o m i n a lf a ta n d p r o v e s n s u l i ns e n s i t i v i t y o l d e rm e nw i t h 2diabetesinr o v e si n s u l l ns e n s i t i v i t yi n o le rm e n t y p e 0 1 a D e t e s J D i a b e t e sC a r e 2 0 0 5 2 8 3 6 6 2 6 6 7 11 C o h e nN D D u n s t a nD W R o b i n s o nC e ta 1 I m p r o v e de n d o t h e l i a lf u n c t i o nf o l l o w i n ga14 一m o n t hr e s i s t a n c ee x e r c i s e t r a i n i n gp r o g r a mi na d u l t sw i t ht y p e2d i a b e t e s J D i a b e t e sR e sC l i nP r a c t 2 0 0 8 7 9 3 4 0 5 411 1 2 W a g n e rH D e g e r b l a dM T h o r e l lA e ta 1 C o m b i n e dt r e a t m e n tw i t he x e r c i s et r a i n i n ga n da c a r b o s ei n D r o v e sm e t a b o l i c 1 c o n t r o la n dc a r d i o v a s c u l a rr i s kf a c t o rp r o f i l ei ns u b j e c t sw i t h m i l dt y p e2d i a b e t e s J D i a b e t e sC a r e 2 0 0 6 2 9 7 1 4 7 1 1 4 7 7 1 3 F i g u e r o aA B a y n a r dT F e r n h a l lB e ta 1 E n d u r a n c et r a i n l n gi n p r o v e sp o s t e x e r c i s ec a r d i a ca u t o n o m i cm o d u l a t i o ni n o b e s ew o m e nw i t ha n dw i t h o u tt y p e2d i a b e t e s J E u rJ A p p lP h y s i o l 2 0 0 7 1 0 0 4 4 3 7 4 4 4 1 4 B a l d u c c iS Z a n u s oS N i c o l u c c iA e ta 1 E f f e c to fa ni n t e n s i v ee x e r c i s e i n t e r v e n t i o ns t r a t e g yo nm o d i f i a b l ec a r d i o v a s c u l a rr i s kf a c t o r s s u b i w i t h l Z 2d i a b e t e s l l i v a s c u l a r r l s kf a c t o r si ns u b i e c t sw i t ht y D ed i a b e t e sm e l l i 一 一 r a n d o m i z e dc o n t r o l l e dt r i a l t h eI t a l i a nD i a b e t e sandtusar a n d o m i z e dc o n t r o l l e dt r i a lD i a b e t e sa n d E x e r c i s eS t u d y I D E S J A r c hI n t e r nM e d 2 0 1 0 1 7 0 2 0 1 7 9 4 18 0 3 1 5 G r e e nA J F o xK M G r a n d yS I m p a c to fR e g u l a rE x e r c i s ea n d e r c i s et r a i n i n gw i t h i ns k e l e t a lm u s c l ei na d u l t sw i t ht y p e2d i A t t e m p t e dW e i g h tL o s so nQ u a l i t yo f L i f ea m o n gA d u l t sw i t h a b e t e so r1 m p a i r e dg l u c o s et o l e r a n c e as y s t e m a t i cr e v i e w J D i a b e t e sM e t a bR e sR e v 2 0 0 9 2 5 1 1 3 4 0 5 H o u m a r dJ A T a n n e rC J S l e n t zC A e ta 1 E f f e c to ft h e n 1 v o l u m ea n di n t e n s i t yo Ie x e r c i s et r a i n i n go ni n s u l i ns e n s i t i v i t y J JA p p lP h y s i o l 2 0 0 4 9 6 1 1 0 1 1 0 6 6 O G o r m a nD J K a r l s s o nH K M c Q u a i dS e ta 1 E x e r c i s e t r a i n i n g n c r e a s e s n s u l i ns t i m u l a t e dg l u c o s ed i s p o s a landtraining i n c r e a s e si n s u l l n s t l m u l a t e g l u c o s eO l S O O S a l G L U T 4 S L C 2A 4 p r o t e i nc o n t e n ti np a t i e n t sw i t ht y p e2d i a b e t e s J D i a b e t o l o g i a 2 0 0 6 4 9 1 2 2 9 8 3 2 9 9 2 7 K e l l e yG A K e l l e yK S E f f e c t so fa e r o b i ce x e r c i s eo nl i p i d s a n dl i p o p r o t e i n si na d u l t sw i t ht y p e2d i a b e t e s am e t a a n a l a n dw i t h o u tT y p e2D i a b e t e sM e l l i t u s J 2 0 1 0 0 9 2 3 h t t p w w w n c b i n l m n i h g o v p m c a r t i c l e s P M C 2 9 4 8 9 0 3 t o o l p u b m e d 1 6 K o k k i n o sP M y e r sJ N y l e nE e ta 1 E x e r c i s ec a p a c i t ya n d a l lc a u s em o r t a l i t yi nA f r i c a nA m e r i c a na n dC a u c a s i a nm e n w i t ht y p e2d i a b e t e s J D i a b e t e sC a r e 2 0 0 9 3 2 4 6 2 3 6 2 8 1 7 E r i k s s o nJ L i n d s t r 6 mJ V a l l eT e ta 1 P r e v e n t i o no ft y p e 1 1d i a b e t e si ns u b j e c t sw i t hi m p a i r e dg l u c o s et o l e r a n c e t h e D i a b e t e sP r e v e n t i o nS t u d y D P S i nF i n l a n d S t u d yd e s i g n a n d1 y e a ri n t e r i mr e p o r to nt h ef e a s i b i l i t yo ft h el i f e s t y l ei n V 0 1 3 3N o 32 5 1 万方数据 中国医学科学院学报 t e r v e n t i o np r o g r a m m e J D i a b e t o l o g i a 1 9 9 9 4 2 7 7 9