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精品文档 1欢迎下载 花都区人民医院花都区人民医院 磁共振磁共振 MRI MRI 检查申请单检查申请单 MRI 号 姓名性别年龄体重住院号床号 科室地址电话号码 病 史 及 体 征 包括病症 症状 体征及术式 术后治疗 表现等 实 验 室 检 查 结 果 临 床 诊 断 请在 请在 里打里打 头颈部 头颈部 颅脑平扫 增强 DWI 眼眶平扫 增强 垂体平扫 增强 中耳平扫 增强 鼻咽平扫 增强 颈部平扫 增强 脊柱 脊柱 颈椎平扫 增强 胸椎平扫 增强 腰椎平扫 增强 骶椎平扫 增强 腹盆部 腹盆部 上腹部平扫 增强 胰腺平扫 增强 双肾平扫 增强 肾上腺平扫 增强 下腹部平扫 增强 盆腔平扫 增强 四肢关节 四肢关节 左左 右右 肩关节平扫 增强 左左 右右 踝关节平扫 增强 左左 右右 膝关节平扫 增强 双髋关节平扫 增强 检 查 部 位 脑部 MRA 平扫 增强 脑部 MRV 平扫 增强 颈部 MRA 平扫 增强 MRCP 胰胆管造影 MRU 泌尿系水成像 其他 其他 平扫 平扫 增强增强 申请医生签名 医生工号 送检日期年 月 日 注意 有以下病史者禁忌作注意 有以下病史者禁忌作 MRIMRI 检查 检查 1 装有心脏起搏器 有 无 2 内植血管金属夹 有 无 3 眼球内金属异物 有 无 4 体内金属异物 有 无 5 幽闭恐惧症 有 无 特殊说明 精品文档 2欢迎下载 花都区医院磁共振 花都区医院磁共振 MRI MRI 检查注意事项检查注意事项 1 下列情况的患者及家属 禁止进入检查室 禁止进行检查和陪伴患者检查 体内已植入或留有任何金属物品 如 眼球内金属异物 血管结扎银夹等 体内或体表安装有任何电子装置者 如 心脏起搏器 生物刺激器等 体内或体表含有其他不明材质的物品者 如 假牙 节育环 化妆品 护 发剂等 病情危急需立即抢救者 但不能自主配合 不能保持安静不动者 3 个月内的妊娠妇女 有严重幽闭恐惧症者 核素检查 ECT 后 3 日内不宜做 MRI 检查 请合理安排好检查顺序 2 有手术史者 必须如实告知 有无将金属或电子物品及其他材质的物品留 在体内 3 病人及陪伴病人家属 不得将金属物品 电子产品 磁卡 存折 工资本 等及有化学腐蚀性 潮湿 易燃易爆物品等及其他不明材质的物品带入 检查室 4 MRI 检查时间较长 所处的环境较幽暗 噪声较大 要有思想准备 不要 急 躁 害怕 要耐心配合检查 检查过程中切勿移动身体 并配合医生的口 令做好吸气和闭气动作 5 检查前需请病员和家属认真 详实填写 磁共振检查知情同意书 并要 求家属或病员签字确认 以保证安全 6 患者及家属不能带入检查室的贵重物品 请自行负责保管 7 患者请带以往就医资料及影像检查资料 以参考对照 8 MRI 预约及检查地点 磁共振室 患者一般可于检查次日 下午四点以后 领取检查诊断报告 精品文档 3欢迎下载 精品文档 4欢迎下载 欢迎您
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