冠状动脉造影的适应证.ppt

锦州市心血管学会2010 辽医附属一院高航 冠状动脉造影术的适应症 辽医附属一院心内科一病区 锦州市心血管学会2010 辽医附属一院高航 冠状动脉性心脏病的诊断方法 临床常用方法临床症状 典型缺血型胸痛 心绞痛体格检查 无特异性实验室检查 心肌坏死标志物心电图 简便实用 不足之处超声心动图 节段性室壁变薄或运动减弱 锦州市心血管学会2010 辽医附属一院高航 锦州市心血管学会2010 辽医附属一院高航 ECG 冠心病患者在非发病时期 其心电图检出率仅是30 50 而50 以上的病人心电图表现正常 发作时检查心电图 90 Holter的缺点是 不能给缺血心肌进行准确定位 12导联运动负荷试验 24074例与冠造对照 敏感性68 特异性77 多支病变敏感性81 特异性66 敏感性68 特异性77 锦州市心血管学会2010 辽医附属一院高航 心肌声学造影 MCE 半定量计分 回声均匀增强显影时间 90s 1分 回声低淡不匀显影延时 90s 0 5分 缺损 0分 MCE冠脉狭窄 50 符合率76 MCE分值0冠脉狭窄 75 符合率80 8 MCE分值1冠脉狭窄 75 符合率81 8 采集时间 主观性 操作者侧枝循环 影响后壁的观察 锦州市心血管学会2010 辽医附属一院高航 核素扫描 可逆性灌注缺损 运动 静息 锦州市心血管学会2010 辽医附属一院高航 ESC2008 多排螺旋CT冠状动脉成像临床应用现状 丹麦的Achenbach教授分析了近两年发表的64排CTCA用于评价可疑冠心病患者的价值 基于血管分析 敏感性在87 100 之间 特异性在92 99 之间 双源CT的敏感性为88 97 特异性为92 98 256层CTCA敏感性100 特异性95 多中心ACCURACY研究显示敏感性为84 特异性为90 阳性预测值51 阴性预测值99 CTCA具有卓越的阴性预测值 对排除冠心病非常有用 与冠状动脉造影相比 64排MSCT有较高的假阳性 导致其阳性预测值相对偏低 从而影响了心脏科医师对冠状动脉解剖结构的确切了解 进而影响到对冠状动脉血运重建治疗策略 Weigold教授发言中认为可以通过测定斑块的CT值来区分富含脂质斑块 纤维斑块或钙化斑块 不过富含脂质斑块与纤维斑块之间的CT值有重叠 因此用CT值区分是富含脂质斑块或纤维斑块并不可能十分准确 对于易损斑块的薄纤维帽 65um 或脂质池 由于CTCA空间分辨率不足而未能识别 锦州市心血管学会2010 辽医附属一院高航 多层螺旋CT冠状动脉造影伪影及其产生因素的研究李天然陈自谦赵春雷钱根年李铭山许尚文 摘要 结果 以曲面重组为标准重组方式评判 109例见伪影占80 2 232段冠状动脉发生伪影占23 8 伪影分为自身因素和技术因素两大类 呼吸运动与心脏运动表现为阶梯状影 冠状动脉错位 中断 模糊 高密度物质表现为局部管腔模糊 邻近结构伪影表现为冠状动脉显影模糊 技术原因表现为冠状动脉不能成像 冠状动脉伪影程度5分3例 4分8例 3分24例 2分33例 1分41例 轻度伪影74例占54 4 74 136 中度伪影占24例17 6 24 136 重度伪影11例占8 1 11 136 作者单位 南京军区福州总医院医学影像科PET CT中心 锦州市心血管学会2010 辽医附属一院高航 CTCA目前存在的主要问题严重钙化对MSCT评价冠状动脉病变的准确性有显著影响 对于心律失常 心动过速 尤其是心房纤颤患者 CTCA检查未能获得良好图像 放射剂量问题也日益得到重视 通常完成一次CTCA检查放射剂量为6 11mSv 每次CTCA成像需要60 80ml造影剂 有可能增加造影剂肾病的危险 锦州市心血管学会2010 辽医附属一院高航 冠状动脉造影术的适应症 锦州市心血管学会2010 辽医附属一院高航 冠状动脉造影的目的 明确诊断指导治疗术前评估健康体检 特殊职业人群 锦州市心血管学会2010 辽医附属一院高航 适应症第一类 为明确诊断 1不典型胸痛者 2无心绞痛发作或心肌梗死病史 但心电图 包括动态心电图 运动试验 有缺血性ST T改变或病理性Q波而不能以其他原因解释者 3瓣膜性心脏病有动态ST T变化者 4原因不明的心衰 心大 心律不齐者 阵发性无力 黑朦 晕厥 特别是伴发作时血压低者 成功救治的心脏性猝死者 锦州市心血管学会2010 辽医附属一院高航 适应症第二类 为指导治疗 急性心肌梗死早期 起病12小时内 可行急诊PCI 合并机械并发症需行紧急心脏手术时 已确诊冠心病 内科治疗效果不好 拟行PCI或CABG者 梗死后再发心绞痛或运动试验阳性者 冠心病人的追踪观察 第一次造影之后 如病情加重 可再次造影 以了解病变的进展情况 探讨内科治疗是否合适 冠脉搭桥后再发心绞痛 了解桥血管是否通畅 是否出现新的病变 锦州市心血管学会2010 辽医附属一院高航 适应症第三类 为术前评估 心脏手术 心脏瓣膜病先天性心脏病非心脏大手术前 1999ACC AHA 有冠心病高危因素的患者 锦州市心血管学会2010 辽医附属一院高航 冠脉造影相对禁忌症1999ACC AHA 急性肾功能衰竭继发于糖尿病的慢性肾功能衰竭活动性胃肠道出血严重凝血功能障碍活动性卒中严重尚未控制的高血压有可能和感染有关的不明原因发热尚未治愈的感染主动脉瓣感染性心内膜炎失代偿充血性心力衰竭或急性肺水肿洋地黄中毒患者严重贫血伴有相关临床症状的严重电解质紊乱由于心理或全身疾病使患者无法配合伴有显著缩短患者生命或增加介入风险的严重疾病拒绝进行PTCA CABG治疗的 锦州市心血管学会2010 辽医附属一院高航 谢谢 锦州市心血管学会2010 辽医附属一院高航 冠造适应症1999ACC AHA推荐 稳定型心绞痛1予以药物治疗的CCS 级和 级者 B 2无论严重程度如何 非侵入检查发现高危冠心病患者 A 不稳定型心绞痛患者1对药物治疗无效的高危或中危的UA 药物治疗稳定后症状复发的 推荐急诊 B 2高危不稳定UA推荐立即 B 3药物治疗稳定后高危或中危的UA A 4低危的UA通过非侵入检查发现高危因素患者 B 5疑诊变异型心绞痛者 C 心肌梗死 所有类型 演变期患者危险分层1低水平级别的运动试验发现心电图改变 ST段压低1mm或其他预示不良后果的表现 或异常影像学改变 B 锦州市心血管学会2010 辽医附属一院高航 高危冠心病患者 年死亡率 3 非侵入检查预测因素1999ACC AHA 严重静息左室功能不全 LVEF 35 高危运动平板指数 11 严重运动左室功能不全 LVEF 35 负荷试验诱发出大面积灌注缺损 尤其是前壁 负荷试验诱发出多壁段灌注缺损伴有左室扩张的固定缺损或肺摄取量增加 201铊 伴有左室扩张的同时中等程度负荷诱发出灌注缺损或肺摄取量增加 201铊 小剂量 10 g kg min 多巴酚丁胺负荷试验或心室率较低时 120bpm 诱导出室壁活动异常 累计2个以上节段 负荷超声心动图提示广泛心肌缺血 锦州市心血管学会2010 辽医附属一院高航 加拿大心脏病学会的劳力型心绞痛分级标准 CCSC 锦州市心血管学会2010 辽医附属一院高航 UA危险分层1999ACC AHA 锦州市心血管学会2010 辽医附属一院高航 CABG后再发心绞痛2009中国PCI指南 1月内血栓性静脉旁路移植血管闭塞移植血管局限性狭窄1 12个月吻合口狭窄 远端PTCA效果较好 1 3年移植血管出现狭窄自体血管新病变 效果好 3年以上移植血管粥样硬化 退化静脉处理复杂 锦州市心血管学会2010