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病历书写规范 宝鸡市中心医院 张锦 3 27 2020 1 2020 3 27 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字 符号 图表 影像 切片等资料的总和 包括 急 诊病历和住院病历 2 2020 3 27 1 3 2 从医院角度来讲 病历可以反映医院医疗质量 技术水平和管理水平 既是临床科研的基础资料 又是生动的教科书 对病历的要求是 一份好的病历必须是脉络清晰 层次分明 逻辑性强的 故事 书写规范病历是医生必备的基本功 它既可以锻炼医生认真负责 严谨求精的工作作风 又可以培养医师临床思维能力 提高业务水平 3 2020 3 27 病历内涵的五个要求 注重个性化分析 观察与处理 强化诊断思路和教学意识 1 贴近临床 细化类别要求 突出手术 非手术科室特点 2 注重逻辑 关注病历内在逻辑性 要求整本病历具有严谨的诊治思路 合理的处理流程 前后呼应 具有可读性 3 提高效度 对检查单项和最终综合评价增加档次 利于选拔优秀病历 4 鼓励图文并茂 对疑难病例或罕见病例文献复习或多科协作 4 5 4 目录 concept Concept Concept Concept 1 基本要求2 主诉3 现病史4 既往史5 个人史 婚育史 月经史 家族史6 体格检查7 专科情况8 辅助检查9 初步诊断10 入院诊断11 首次病程记录12 上级医师查房纪录13 日常病程记录 14 出院记录 小结 15 沟通16 疑难病例讨论记录17 危重症病例讨论记录18 死亡病例讨论记录19 抢救记录20 术前讨论记录21 术前小结书写22 麻醉前 后 查房记录23 麻醉记录书写24 手术记录书写25 术后首次病程记录26 死亡记录 小结 27 住院病案首页 3 27 2020 5 前言 1 concept Concept Concept Concept 基本要求 10条 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字 符号 图表 影像 切片等资料的总和 包括门 急 诊病历和住院病历 第二条病历书写是指医务人员通过问诊 查体 辅助检查 诊断 治疗 护理等医疗活动获得有关资料 并进行归纳 分析 整理形成医疗活动记录的行为 第三条病历书写应当客观 真实 准确 及时 完整 规范 3 27 2020 6 前言 2 AddYourText concept Concept Concept Concept 第四条病历书写应当使用蓝黑墨水 碳素墨水 需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔 计算机打印的病历应当符合病历保存的要求 第五条病历书写应当使用中文 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状 体征 疾病名称等可以使用外文 第六条病历书写应规范使用医学术语 文字工整 字迹清晰 表述准确 语句通顺 标点正确 第七条病历书写过程中出现错字时 应当用双线划在错字上 保留原记录清楚 可辨 并注明修改时间 修改人签名 不得采用刮 粘 涂等方法掩盖或去除原来的字迹 3 27 2020 7 前言 3 AddYourText concept Concept Concept Concept 第八条病历应当按照规定的内容书写 并由相应医务人员签名 实习医务人员 试用期医务人员书写的病历 应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅 修改并签名 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历 第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间 采用24小时制记录 第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动 应当由患者本人签署知情同意书 患者不具备完全民事行为能力时 应当由其法定代理人签字 患者因病无法签字时 3 27 2020 8 前言 4 AddYourText concept Concept Concept Concept 应当由其授权的人员签字 为抢救患者 在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下 可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的 应当将有关情况告知患者近亲属 由患者近亲属签署知情同意书 并及时记录 患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的 由患者的法定代理人或者关系人签署同意书 3 27 2020 9 前言 5 AddYourText concept Concept Concept Concept 病历的采集就像记者的采访 询问起病的情况 症状 检查患者的情况 体征 采访者 医生 采访后 看有关书籍 把遗漏的症状 体征再询问 查体 再采访 通过辅助检查 综合一个基本诊断 最后再能书写病历 每位患者基于其临床特点 入院目的 生活环境 性格特点 就诊过程等因素的不同而具有不同特点 住院医师在书写病历时应当充分思考和挖掘出这些不同特点 3 27 2020 10 前言 5 concept Concept Concept Concept 3 27 2020 11 主诉 1 AddYourText concept Concept Concept Concept 主诉是指促使患者就诊的主要症状 或体征 及持续时间 1 词语应规范 严谨 尽量采用医学术语 一般不超过20个字 主诉中的时间数字统一用阿拉伯数字 要尽量明确 避免使用 数天 这种含糊不清的概念 急性起病 短时间内入院时 主诉时限应以小时 分钟计算 上腹部持续性疼痛15小时 胸骨后闷痛5小时 2 一般用症状学名词 原则上不用诊断结果或辅助检查结果代替主诉 但在确实没有症状和体征的情况下 临床实验室 医学影像检查异常结果也可作为主诉 或疾病已明确诊断 住院目的是为进行某项特殊治疗 发现血糖升高1月食管癌术后2月 要求入院化疗 3 27 2020 12 主诉 1 AddYourText concept Concept Concept Concept 3 主诉多于一项时 可按主次或发生时间的先后分别列出 一般不超过3个 反复咳嗽 咳痰22年 伴心慌 气急2年 加重半月劳累后心慌气短2年 不能平卧3天上腹痛5年 呕血 便血1天 等4 与现病史 第一诊断相符 主诉是现病史 诊断提炼出来的 3 27 2020 13 现病史 1 AddYourText concept Concept Concept Concept 现病史1 发病情况 记录发病时间 地点 起病缓急 前驱症状 可能的原因或诱因 2 主要症状的部位 性质 持续时间 程度 缓解或加剧因素 及其演变过程 如疼痛 应该详细询问疼痛部位 程度 性质 是持续还是阵发 有无间歇性 有无放射性 与饮食有无关系 疼痛时伴随的症状 3 伴随症状 记录伴随症状 描述伴随症状与主要症状之间的相互关系 如发热4天 伴有胸痛 咳嗽 3 27 2020 14 现病史 2 AddYourText concept Concept Concept Concept 4 发病以来诊治经过及结果 记录患者发病后到入院前 在院内 外接受检查与治疗的详细经过及效果 对患者提供的药名 诊断和手术名称需加引号 以示区别 5 发病以来一般情况 简要记录患者发病后的精神状态 睡眠 食欲 大小便 体重等情况 6 与本次疾病虽无紧密关系 但仍需治疗的其他疾病情况 可在现病史后另起一段予以记录既放入既往史中 书写时应注意 1 层次清晰 尽可能反映疾病的发展和演变情况 2 凡与本次疾病直接有关的病史 虽年代久远亦包括在内 3 对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者 应着重了解其初发时的情况和重大变化以及最近复发的情况 3 27 2020 15 第一步问基本情况 您好 我是某某医院某某科的医生 我姓王 我是你的主诊医生 现在我来进行问诊和查体 请问你叫什么名字 今年多大年纪 结婚了吗 老家是什么地方的 什么民族 您是做什么的 在哪里工作 第二步问现病史 这次来看病 主要是哪里不舒服 怎么了 3 27 2020 16 糖尿病为例 主诉为口渴 饭量大 上厕所频繁 体重下降 一天能喝多少水 吃几顿饭 饭量怎么样 能吃多大碗的饭 几碗 一天去几次厕所 每次尿的多吗 大概能有多少 若用大饮料瓶装能有几瓶 小便什么颜色 大便正常吗 最近瘦了多少斤 最近睡眠好吗 你平时心脏怎么样 眼睛最近看东西怎么样 全身有浮肿吗 腿和脚有破口或者皮肤颜色发黑的现象吗 还有那些地方不舒服 比如像咳嗽 恶心 呕吐 发烧这些症状有吗 平时血压高吗 去医院看过吗 去的话 问问做什么检查了 诊断结果是什么 开什么药了 吃什么药没 症状有所减轻吗 3 27 2020 17 既往史 AddYourText concept Concept Concept Concept 既往史是指患者过去的健康和疾病情况 内容包括既往一般健康状况 疾病史 传染病史 预防接种史 手术外伤史 输血史 食物或药物过敏史等 书写时应注意 1 与本次疾病无紧密关系 且不需要治疗的疾病情况应记录在既往史中 仍需治疗的疾病情况 可在现病史后予以记录 2 对患者提供的诊断 手术名称 过敏药物需加引号3 手术外伤史应写明因何种疾病做何手术 手术日期 手术结果 外伤日期 部位 程度 诊疗及结果等 4 食物或药物过敏史应写明过敏原名称 发生时间 程度等 3 27 2020 18 个人史 婚育史 月经史 家族史 1 AddYourText concept Concept Concept Concept 个人史记录出生地及长期居住地 生活习惯及有无烟 酒 药物 用量及年限 等嗜好 职业与工作条件及有无工业毒物 粉尘 放射性物质接触史 有无冶游史 婚育史记录结婚 未婚 结婚年龄 配偶健康情况 是否近亲结婚 有无子女 若配偶死亡 应写明死亡原因及时间 月经及生育史月经天数初潮年龄 末次月经时间 或闭经年龄 月经周期天数即 5 715 2010 01 3028 30 3 27 2020 19 个人史 婚育史 月经史 家族史 2 AddYourText concept Concept Concept Concept 并记录月经量 颜色 有无血块 痛经 白带等情况 生育情况按下列顺序写明 足月分娩数 早产数 流产或人流术 存活数 如 1 0 0 1家族史包括父母 兄弟 姐妹健康状况 有无与患者类似疾病 有无家族遗传倾向的疾病 如已死亡 应记录死亡原因及年龄 有无与遗传有关的疾病 3 27 2020 20 2020 3 27 21 体格检查 1 AddYourText concept Concept Concept Concept 体格检查应当按照系统循序进行书写 内容包括体温 脉搏 呼吸 血压 一般情况 精神 神志 步态 皮肤 粘膜 全身浅表淋巴结 头部及其器官 颈部 胸部 胸廊 肺部 心脏 血管 腹部 肝 脾等 直肠肛门 外生殖器 脊柱 四肢 神经系统等 体检是验证主诉 病史的过程 与主诉 现病史相关的查体项目要重点描述 且与鉴别诊断有关的体检项目应充分记录 腹部还应包括 胆 胰 胃 肠 肾 膀胱 了解病状体征两者之间关系过程 检查要按教科书要求去做 有顺序由条理 不易遗漏病情 表现 病症 应从细微处 蛛丝马迹发现病病因 为治疗提供根据和理由 3 27 2020 22 体格检查 2 AddYourText concept Concept Concept Concept 3 27 2020 23 体格检查 3 AddYourText concept Concept Concept Concept 3 27 2020 24 专科情况 AddYourText concept Concept Concept Concept 专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况 外科 骨科 妇产科 口腔科 眼科 耳鼻喉科等专科需写专科情况 主要记录与本专科有关的体征 体格检查中相应项目不必书写 只写 见专科情况 专科检查情况应全面 详细记录与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性体征 3 27 2020 25 辅助检查 AddYourText concept Concept Concept Concept 辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果 应分类按检查时间顺序记录检查结果 如系在其他医疗机构所作检查 应当写明该机构名称及检查号 3 27 2020 26 示例 AddYourText concept Concept Concept Concept 1 3 27 2020 27 初步诊断 1 AddYourText concept Concept Concept Concept 初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况 综合分析所作出的诊断 如初步诊断为多项时 应当主次分明 对待查病例应列出可能性较大的诊断 书写诊断时 病名要规范 书写要标准 书写全面 选择好第一诊断 分清主次 顺序排列 一般主要的 急性的 原发的 本科的疾病写在前面 次要的 慢性的 继发的 他科的疾病写在后面 并发症列于有关疾病之后 伴发症排在最后 不要遗漏不常见的疾病和其他疾病的诊断 诊断应尽可能包括病因诊断 病理解剖部位 病理生理诊断 疾病的分型与分期 并发症的诊断和伴发疾病诊断 有些疾病一时难以明确诊断 可用主要症状或体征的原因待诊或待查作为临时诊断 如发热原因待查 血尿原因待查等 并应在其下注明可能性较大的疾病名称 如 发热原因待查 肠结核 3 27 2020 28 2020 3 27 29 入院诊断 1 AddYourText concept Concept Concept Concept 入院诊断由上级医师在48小时内做出 写在病历最后的左半侧 与初步诊断同高处 标出诊断确定日期并签名 3 27 2020 30 2020 3 27 31 首次病程记录 1 AddYourText concept Concept Concept Concept 病程记录是指继入院记录之后 对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录 内容包括患者的病情变化情况 重要的辅助检查结果及临床意义 上级医师查房意见 会诊意见 医师分析讨论意见 所采取的诊疗措施及效果 医嘱更改及理由 向患者及其近亲属告知的重要事项等 首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录 应当在患者入院8小时内完成 首次病程记录的内容包括病例特点 拟诊讨论 诊断依据及鉴别诊断 诊疗计划等 1 病例特点 应当在对病史 体格检查和辅助检查进行全面分析 归纳和整理后写出本病例特征 包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等 3 27 2020 32 首次病程记录 2 AddYourText concept Concept Concept Concept 2 拟诊讨论 诊断依据及鉴别诊断 根据病例特点 提出初步诊断和诊断依据 初步诊断是根据病例特点经过分析 推理 综合临床思维过程做出的患者本次住院诊疗的主要疾病诊断 如诊断疾病为待查 应在待查下面写出临床首先考虑的疾病诊断 诊断依据是分别从患者病史 症状 体征及辅助检查结果等方面 充分提供支持疾病诊断的有力证据的汇总 要达到语言精练 特点鲜明 对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析 并对下一步诊治措施进行分析 鉴别诊断是根据初步诊断列出需要鉴别的疾病和需要鉴别的理由 不写与患者症状 体征根本无鉴别意义的病名 如遇到疾病诊断非常明确的情况 诊断明确的同一种疾病 反复住院的如癌症术后化疗的 烧伤 唇裂 可以不写鉴别诊断 3 27 2020 33 首次病程记录 3 AddYourText concept Concept Concept Concept 3 诊疗计划 提出具体的检查及治疗措施安排 先做什么 后做什么 目的是什么 需要分段书写 3 27 2020 34 首次病程记录 4 AddYourText concept Concept Concept Concept 范例一 内分泌科首次病程记录2010 10 1416 00首次病程记录姓名 性别 女年龄 30岁科别 内分泌科床号 10简要病史 怕热 多汗 多食 消瘦5年余 胸闷 心悸一月余 病例特点 1 患者女性 30岁 自1986年1月始乏力 怕热 多汗 多食易饥 同年3月失眠 性情急躁 激动时全身发抖 2 患者女曾在外院就诊 诊断为 甲状腺功能亢进 口服 他巴唑 每日30mg 服药10个月 病情稳定 自行停药 半年后上述症状再现 虽多食 但体重仍不断下降 较病前下降10kg 自1987年开始月经紊乱 量少 周期延长 今年9月 3 27 2020 35 首次病程记录 5 AddYourText concept Concept Concept Concept 劳动时胸闷 气急 心悸 但无心前区痛 在我院急诊就诊 检查心率150次 分 心律不齐 心电图提示房颤 给予静注去乙酰毛花甙丙0 4mg 口服异搏定等治疗 3 体格检查 体温38 脉搏120次 分 呼吸20次 分 血压150 80mmHg 上眼睑挛缩 呈凝视征 伴轻度突眼 眼睑有细震颤 甲状腺呈弥漫性 对称性肿大 质地较柔软 光滑 无结节 双上极可触及细震颤并可闻及血管杂音 无压痛 双肺听诊呼吸音清晰 无干 湿罗音 心率150次 分 心律绝对不齐 各瓣膜区心音正常 未闻及杂音 双手细震颤阳性 膝腱 跟腱反射均亢进 4 查T4 283 lnmol L T3 4 62nmol L 摄131I率 3h93 7 24h100 3 27 2020 36 首次病程记录 6 AddYourText concept Concept Concept Concept 拟诊讨论 结合上述病例特点 初步诊断 1 甲状腺功能亢进毒性弥漫性甲状腺肿 2 心房颤动 持续性 诊断依据 1 年轻妇女 病史5年 有怕热 多汗 乏力 消瘦 心悸 多食 易饥等症状 月经紊乱 量少 经期延长2年 2 有低热 收缩期血压稍高 脉压差增大 心率快 心律绝对不齐 有绌脉 上睑挛缩 睑及指细震颤 皮肤湿润 3 甲状腺弥漫性 对称性 度肿大 有细震颤及血管杂音 4 检查T4283 lnmol L T34 62nmol L 摄131I率显著增高 3 27 2020 37 首次病程记录 7 AddYourText concept Concept Concept Concept 鉴别诊断 1 慢性淋巴细胞性甲状腺炎 该病早期表现甲状腺功能亢进 中 晚期甲状腺组织破坏增加 则表现甲状腺功能低下 因本例病程已5年多 仍表现甲状腺功能亢进 故该病可以除外 2 单纯性甲状腺肿 此病T3 T4不增高 甲状腺无细震颤及血管杂音 该病可以除外 3 继发性甲状腺功能亢进 患者无头痛 视野缺损 视力减退 可排除垂体瘤所致继发性甲状腺功能亢进 4 异位TSH分泌综合征 缺其他部位肿瘤的证据及迹象 5 心房纤颤 无反复发热及咽痛史 无心脏杂音 无心绞痛 心电图无ST T改变 故可排除 3 27 2020 38 首次病程记录 8 AddYourText concept Concept Concept Concept 诊疗计划 1 作T3树脂摄取试验 游离T4指数和有效T4指数 基础代谢率测定 TSH兴奋试验 TRH兴奋试验 2 测定血胆固醇 肝 肾功能 电解质 抗核因子 免疫球蛋白 抗甲状腺球蛋白抗体 抗甲状腺微粒体抗体 3 血 尿 粪常规检验 4 蝶鞍侧位片 5 二级护理 忌碘普食 6 该患者为年轻女性 经药物治疗后复发 甲状腺中度肿大 伴轻度突眼 可考虑先试用药物治疗 如疗效不佳 则改用手术治疗 药物以用他巴唑为主 3 27 2020 39 首次病程记录 9 AddYourText concept Concept Concept Concept 治疗分控制 减量 维持三阶段 控制和减量阶段各需4 8周 维持阶段需1年半 2年 剂量开始30mg d 如控制不佳 则加至40mg d 7 在治病过程中 疗效判定主要靠临床观察心率 体重 食量 出汗及乏力程度的变化 治程中如突眼加重 甲状腺肿大增加 应加用甲状腺素片 同时注意他巴唑的毒性反应如皮疹 粒细胞缺乏等 治疗初期应每周查两次白细胞 2个月后每周查一次 8 心房纤颤的治疗 应积极控制甲状腺功能亢进 如治疗后房颤不消失 可试行电击或药物复律 经治医生病历签名 手签 3 27 2020 40 上级医师查房记录 1 AddYourText concept Concept Concept Concept 上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情 诊断 鉴别诊断 当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录 主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成 内容包括查房医师的姓名 专业技术职务 补充的病史和体征 诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等 1 主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成 如果暂时没有主治医师时副高以上职称医师应代替主治医师首次查房 内容包括查房医师的姓名 专业技术职务 补充的病史和体征 入院诊断 诊断依据 鉴别诊断的分析及诊疗计划 如写出下一步检查的内容 用药的更改 还应包括病情发展 预后估计及病情观察的内容等 日常查房记录间隔 3 27 2020 41 上级医师查房记录 2 AddYourText concept Concept Concept Concept 时间视病情和诊疗情况确定 内容包括查房医师的姓名 专业技术职务 对病情的分析和诊疗意见等 2 副高以上职称医师首次查房记录应当于患者入院72小时内完成 内容包括查房医师的姓名 专业技术职务 对病情的分析和诊疗意见等 3 上级医师查房制度要及时书写 日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定 一般情况下主治医师每周不少于2次 主任 副主任 医师每周不少于1次 4 尽量避免书写 同意诊断 治疗 无实质内容的记录 5 主治医师与副主任医师以上查房内容应有区别 6 三级医师查房制在病程记录中应显示出来 3 27 2020 42 日常病程记录 1 AddYourText concept Concept Concept Concept 日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性 连续性记录1 书写资质2 日常病程记录书写的间隔时间依据患者的病情而定 病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录 每天至少1次 记录时间应当具体到分钟 对病重患者 至少2天记录一次病程 对病情稳定的患者 至少2天记录一次病程 新入院患者应有连续3天的病程记录 会诊当天 手术前一天 术后连续3天 出院前一天 出院当天应有病程记录 3 书写内容 1 患者自觉症状 情绪 心理状态 饮食 睡眠 大小便等 2 病情变化 症状 体征变化 有无新的症状与体征出现 分析发生变化的原因 有无并发症及其发生的可能 3 27 2020 43 日常病程记录 2 AddYourText concept Concept Concept Concept 原因 对原诊断的修改或新诊断的确定 记录其诊断依据 3 对于患者的重要用药 特殊治疗或大型检查医嘱的下达或更改 应记录下达或更改的医师查房经过并说明理由即在诊断与治疗上的意义 辅助检查结果应记录在病程记录中 4 采取的诊疗措施及效果 诊治工作进展情况记录各种诊疗操作的详细过程 会诊意见及执行情况 输血或使用血制品情况 包括输血指征 种类 输血量 有无输血反应等 5 向家属交代病情及家属意见 3 27 2020 44 2020 3 27 45 出院记录 小结 1 AddYourText concept Concept Concept Concept 出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结 应当在患者出院后24小时内完成 内容主要包括入院日期 出院日期 入院情况 入院诊断 诊疗经过 出院诊断 出院情况 出院医嘱 医师签名等 出院记录应当在专用表格上书写 一式两份 原始件存入病历 复写件交患者或亲属保留与使用 出院记录作为患者直接获得的医疗信息 应当项目齐全认真详细地书写 具体书写内容如下 入院时情况包括主诉 简要病史 主要的体格检查及辅助检查等 诊疗经过包括简要的诊断经过 主要的治疗用药名称 疗程 用量等 特殊药物或放射治疗 尤其要注明药名 总剂量 时限及拟继续使用的疗程 总剂量及具体用法 如做过手术 要注明手术名称 方式及病理检查结果 治疗过程中出现的并发症或不良反应 诊治还存在什么问题均需说明 3 27 2020 46 出院记录 小结 2 AddYourText concept Concept Concept Concept 出院时情况包括患者自觉症状 出院时的症状 体征及辅助检查结果 要说明外科手术后病人的伤口愈合情况 是否留置引流管 石膏及拆线等情况 出院医嘱包括a 病休时间 b 继续治疗的医嘱 药物治疗应详细写明药名 剂量 用法 疗程及总量 用药过程中需注意的事项或需定期复查的化验项目 如有伤口尚需交待出院后换药的有关事项 消化道手术者需交代饮食注意事项或有关造瘘管道的注意事项 进行康复活动和功能锻炼指导 包括恢复工作或劳动后的注意事项 c 出院后有关随访以及其他需要特别关照患者家属的注意事项 诊断要用中文名称 诊断名称应当全面 符合国际疾病分类ICD 10的规定 3 27 2020 47 2020 3 27 48 2020 3 27 49 ThankYou 3 27 2020 50 疑难病例讨论记录 疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持 召集有关医务人员对确诊困难或疗效不满意病例讨论的记录 疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持 召集有关医务人员对确诊困难或疗效不满意病例讨论的记录 疑难病例讨论内容包括 讨论时间 地点 主持人及参加人员姓名 专业技术职务 经治医生病情介绍 病情分析 讨论意见 主持人总结 主持人和记录者的签名等 也可以对手术适应证 术前准备 术式等进行讨论 51 危重症病例讨论记录 危重症病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持 相关医务人员参加 为明确诊断 制定最佳治疗方案 争取良好疗效而对危重症病例进行讨论的记录 内容包括 时间 记录到分钟 地点 主持人姓名 专业技术职务 参加人员的姓名 专业技术职务 病情介绍 参加人员发言纪要 主持讨论人员的总结意见 记录者及支持讨论人员的签名等 凡有危重医嘱和报告的患者 均应当有危重症病例讨论记录 可以在病程中有本院有资质的医师书写 52 死亡病例讨论记录 死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内 由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持 对死亡病例进行讨论 分析的记录 若有纠纷或特殊病例应及时讨论 内容包括 讨论日期 主持人及参加人员姓名 专业技术职务 讨论意见 总结意见和签名等 具体要求 对死亡病例一律进行讨论并记录 参加讨论者发言重点是诊断意见 死亡原因分析 抢救措施意见 经验总结 国内外对本病在治疗上的先进方法等 死亡病例讨论记录单另立页书写 由本医疗机构有资质的住院医师记录 主持人审阅并签名 53 抢救记录 1 抢救记录是指患者病情危重 采取抢救措施时作的记录 记录抢救时间应当具体到分钟 2 因抢救急危患者 未能及时书写病历的 有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记 并加以说明 3 内容包括病情变化情况 措施 一次抢救成功或死亡 参加抢救的医务人员姓名 专业职称 4 若抢救无效死亡者 应记录死亡时间 54 术前讨论记录 1 术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大 手术前在上级医师主持下 对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所做的记录 术前讨论的内容包括术前准备情况 手术指征 手术方案 可能出现的意外及防范措施 参加讨论者的姓名 专业技术职务 讨论日期 记录者的签名等 中等以上手术 依据手术分级管理标准 都要有术前讨论记录 由由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持 手术讨论记录要在手术前完成 重大 疑难及新开展手术要有审批报告 术前准备要具体 术前患者身体状况及不利手术因素的控制 术前检查情况等 术前检查未作或结果未回报不准许手术 术前讨论应全面 具体 术中可能出现的困难和危险要明确提出 如术中发现的情况与术前讨论有所偏差时需临时改变的手术方案 以及术中出现意外情况的应对措施等 55 术前讨论记录 2 1 中等以上手术 依据手术分级管理标准 都要做术前讨论记录 由科主任或具有副高职以上专业技术职称的主持 2 重大疑难及新开展手术要有审批报告单 3 术前讨论的内容 术前准备情况 术前准备要具体 术前患者身体状况及不利于手术因素的控制 术前检查情况等 术前检查未做或结果未回报 不允许手术 56 术前讨论记录 3 手术指征 不能写 诊断明确 不能写 家属要求手术 不能写 社会因素 手术方案 可能出现的意外及防范措施 不能写 精心操作 彻底止血 预防肠粘连 下地活动 4 作术前讨论仍需有术前小结 57 术前小结书写 术前小结是指在患者手术前 由经治医师对患者病情所做的总结 内容包括简要病情 术前诊断 手术指证 拟施手术名称和方式 拟施麻醉方式 注意事项等 择期手术必须有术前小结 应在手术前完成 如属急诊手术 因病情危急 确实急于手术者可免写术前小结 但术前小结的内容必须在首次病程记录中反映出来 58 麻醉前 后 查房记录 1 麻醉医师应于手术前去病室查看患者 进行麻醉前访视 并签署麻醉协议书 麻醉前访视的内容包括 详细复习全部住院病史记录 有目的的追询与麻醉有关的病史 1 了解发病以来的症状 体征及演变过程 治疗用药及效果 特别要了解与麻醉用药有相互作用的药物的用药时间 剂量 2 根据手术采取不同麻醉 重点了解 全麻 牙齿松动 意识情况 张口度 下颌及颈部情况 气管位置 椎管麻醉 凝血系列 头痛及腰痛史 脊柱情况 穿刺部位情况 59 麻醉前 后 查房记录 2 3 术后访视记录 连续三天访视 全麻重点观察呼吸循环 声音变化等情况 椎管麻醉 穿刺部位有无红肿等 头痛 腰痛 肢体活动 肌力感觉等 4 应注意的问题 书写手术过程中用药时间 剂量 手术过程中出血 输血与手术记录保持一致 单位时间的输液量 60 麻醉记录书写 1 麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录 麻醉记录应当在专用表格上书写 麻醉记录内容包括患者一般情况 麻醉前用药 术前诊断 术中诊断 麻醉方式 麻醉期间用药及处理 手术起止时间 麻醉医师签名等 除一些由手术者兼行的局部麻醉外 凡施行其他麻醉方式者 都必须填写麻醉记录单 麻醉记录单有麻醉医师书写 特殊情况麻醉助手书写的记录应有主要麻醉医师检查并签字 61 麻醉记录书写 2 麻醉记录单的基本书写规范如下 1 及时麻醉记录单的完成时间同患者离开手术室的时间 麻醉小结应在麻醉结束后24小时内完成 2 准确麻醉医师必须科学 客观 准确无误的书写麻醉记录单 记录内容必须实事求是 记录符号必须按记录板规定书写 不准自造符号 3 清晰字体工整 字迹清楚 规范用字 大小不要超格 不能涂改 4 完整每一项都必须有记录内容或写未查 未用 不能空项 5 麻醉记录单基本项目不得空项 术中检测脉搏 呼吸 血压按规定符号每5 10分钟记录一次 特殊情况时随时监测并注明实际记录时间 体温按病情或麻醉需要记录 麻醉用药名称 浓度 剂量及给药途径 应记录在相应时间栏内 通气方式应记录方法名称 应用呼吸机要写明潮气量 呼吸频率 气道压力等参数 注明吸氧浓度 输液要注明液体名称 数量 起止时间 输血要注明成分 血型 数量 起止时间 附记栏填写关键手术步骤 如脏器切除 重要病情变化 大出血 气胸 心跳骤停等 特殊治疗措施和治疗用药 麻醉方法记录全名 气管插管方法及口径 椎管内麻醉记录穿刺部位 置管方向 深度及阻滞平面 注明体位及术中变更情况 6 麻醉记录单背面 复写页 内容 麻醉总结 对患者进入手术室后的生命体征和精神状态 麻醉前用药的效果 麻醉诱导是否平稳 麻醉操作是否顺利 血流动力学 呼吸管理 体液平衡 麻醉深浅 组织供氧等指标的监测是否应用正确 合理 术中发生并发症或意外时 要对发生的原因 处理措施及其效果等进行详细的记录 分析和讨论 患者出手术室的情况 如苏醒程度 气道通畅程度 生命指证的观测 交代术后随访重点注意的事项 如各种插管 止痛泵或某些并发症的防治 将麻醉记录单原件保留在病例中 62 手术记录书写 1 手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况