低容量性休克.ppt

2016年1月11日年1月11日年1月11日年1月11日 这是个什么状态 女 35岁 上腹部腹痛4小时 呕鲜血200ml1次 先感到口渴 烦躁 心慌 然后意识模糊 渐至昏迷查体 浅昏迷 皮肤苍白湿冷 末梢发凉 心律齐 心音弱 140bpm 尿量不详 血压30 20mmHg 瞳孔6mm 对称光反射迟钝 余 2016年1月11日年1月11日年1月11日年1月11日 低容量休克识别与处理原则 2016年1月1日 2016年1月11日年1月11日年1月11日年1月11日 一 休克的定义 各种致病因素引起的有效循环血容量急剧减少导致器官和组织微循环灌注不足 致使组织缺氧 细胞代谢紊乱和器官功能受损的综合征 2016年1月11日年1月11日年1月11日年1月11日 二 休克的分类 有效循环量 2016年1月11日年1月11日年1月11日年1月11日 2016年1月11日年1月11日年1月11日年1月11日 心源性休克的病因 2016年1月11日年1月11日年1月11日年1月11日 感染性休克的病因 2016年1月11日年1月11日年1月11日年1月11日 过敏性休克的病因 2016年1月11日年1月11日年1月11日年1月11日 神经源性休克的病因 疼痛剧烈精神刺激 惊吓 2016年1月11日年1月11日年1月11日年1月11日 三 休克死亡率 感染性休克死亡率为62 失血性休克死亡率为50 失血性休克死亡率为70 80 2016年1月11日年1月11日年1月11日年1月11日 四 病理生理机制 2016年1月11日年1月11日年1月11日年1月11日 三 病理生理机制续 病理生理改变 病理生理改变 微循环改变 体液代谢改变 炎症介质释放 重要器官继发损害 微循环收缩微循环淤血微血栓和DIC继发出血 释放儿茶酚胺醛固酮抗利尿激素血管活性肽细胞膜功能障碍 炎症介质释放TNF IL 1 IL 6 IL 8 PAF NO内皮细胞损伤再灌注损伤 心肌抑制肺泡塌陷脑水肿少尿肝脏解毒功能下降肠粘膜屏障受损MODS 2016年1月11日年1月11日年1月11日年1月11日 四 休克分期 休克期 淤血性缺氧期 失代偿期 休克晚期 微循环衰竭期 难治期 休克早期 缺血性缺氧期 代偿期 2016年1月11日年1月11日年1月11日年1月11日 休克分期续 原始病因 有效循环血容量 微循环缺血 微循环淤滞 微循环衰竭 细胞损坏器官衰竭 代偿性低血压 失代偿性低血压 顽固性低血压 MOF 休克 期 休克 期 休克 期 2016年1月11日年1月11日年1月11日年1月11日 休克分期续 休克代偿期微循环收缩期 休克抑制期微动脉及毛细血管前括约肌舒张 毛细血管后的小静脉处在收缩期 精神紧张 烦躁面色苍白 手足湿冷心动过速脉压减小 尿量减少 神志淡漠 反应迟钝口唇发绀 皮肤花斑血压下降 脉压更小无尿 代谢性酸中毒 DIC 休克纠正休克抑制期 休克代偿MODS 2016年1月11日年1月11日年1月11日年1月11日 五 临床特点 分级 2016年1月11日年1月11日年1月11日年1月11日 六 休克诊断的确立 1 有休克的诱因 2 意识障碍 3 脉搏 100次 分或不能触及 4 四肢湿冷 CRT 2s 皮肤花斑 黏膜苍白 发绀 尿量 0 5ml kg h 或无尿 5 收缩压 90mmHg 或原高血压者收缩压较基础水平下降 30 以上 6 脉压 30mmHg 休克诊断标准 2016年1月11日年1月11日年1月11日年1月11日 诊断思路 从表现推理诊断 原发病皮色 皮温 末梢 CRT 皮肤灌注 心率 心音 血压 心跳骤停 循环代偿精神 意识 口渴 寒冷感 脑灌注 尿量 肾脏灌注 呼吸 脉氧 ARDS 肺灌注 恶心呕吐 腹胀 胃肠道功能衰竭 肠道灌注 有效循环量不足 儿茶酚胺释放过度 扩容 火力侦察 效果 有 无 休克 DIC 2016年1月11日年1月11日年1月11日年1月11日 诊断 不典型病例 老年患者免疫功能低下严重感染体温不升白细胞数不高 不典型心肌梗死呼吸困难 晕厥 昏迷 腹痛 恶心 呕吐等为主要表现无心前区疼痛及典型的心电图表现 2016年1月11日年1月11日年1月11日年1月11日 诊断 早期表现 早期表现 心音低钝 心率增快 皮肤颜色 尿量减少 少数血压升高 肢端湿冷 表情紧张 呼吸急促 脉细 CRT 2016年1月11日年1月11日年1月11日年1月11日 八 鉴别诊断 2016年1月11日年1月11日年1月11日年1月11日 九 休克的监测 2016年1月11日年1月11日年1月11日年1月11日 一 临床监测 脉氧 呼吸功能 消化道 2016年1月11日年1月11日年1月11日年1月11日 二 实验室检测 RBC Hb Hct测定 失血性休克诊断WBC计数 分类 PCT HsCRP 感染性休克诊断 判断肾功能消化道出血 试管法凝血时间血小板计数出凝血时间凝血酶原时间纤维蛋白原FDP 各脏器功能肝功能肾功能心酶 肌钙蛋白 肌红蛋白脑钠肽血气分析乳酸 血常规 尿 便常规 凝血功能 血生化 2016年1月11日年1月11日年1月11日年1月11日 二 实验室检测续1 2016年1月11日年1月11日年1月11日年1月11日 二 实验室检测续2 肺 腹部X线检查 心电图 微循环检查眼底镜压迫指甲后放松皮肤与肛温差 血流动力学 CO CI PCWP CVP 2016年1月11日年1月11日年1月11日年1月11日 十 低容量休克治疗 抗休克脏器功能支持 心 肺 脑 肾 肠 2016年1月11日年1月11日年1月11日年1月11日 一 治疗原则 2016年1月11日年1月11日年1月11日年1月11日 二 一般措施 禁忌镇静吸氧禁食减少搬动注意保暖 仰卧头低位 下肢抬高20 30 有心衰或肺水肿者半卧位或端坐位 监护心电血压呼吸脉氧饱和度中心静脉压 建立静脉通道建立动脉通道留置导尿管 监测尿量 检查血常规血气 乳酸血生化心电图胸片CVP 2016年1月11日年1月11日年1月11日年1月11日 三 原发病治疗 治疗的关键针对病因治疗 2016年1月11日年1月11日年1月11日年1月11日 四 抗休克的具体措施 液体复苏拮抗 内啡肽拮抗炎症介质糖皮质激素扩管血管活性药物 2016年1月11日年1月11日年1月11日年1月11日 1 液体复苏 建立2条以上静脉通道骨髓输注快速补液 等渗晶体液林格液生理盐水新观点 高渗盐注射液 7 5 5 或3 5 氯化鈉 胶体液706代血浆低右 慎用血浆 慎用血蛋白 慎用 成分输血输红细胞 液体复苏是抗休克的基本治疗 2016年1月11日年1月11日年1月11日年1月11日 1 液体复苏 先快后慢 先晶后胶10 15分钟一剂 液体丢失量2 4倍 晶 胶比3 1Hct 0 25或Hb 60g L时 补充RBC 速度和量根据监测结果调整 补液速度 补液量 补液种类 实施 2016年1月11日年1月11日年1月11日年1月11日 液体复苏注意事项 速度床边检测肺水肿 肺出血合并DIC时 CRT不易改善 2016年1月11日年1月11日年1月11日年1月11日 1 液体复苏 输血问题 失血性休克患者血红蛋白低于70g L 应输血 大量失血时应注意凝血因子的补充对于出血部位明确 存在活动性失血的休克病人 应尽快进行手术或介入止血 止血先与输血低血容量休克复苏指南解读 中华医学会重症医学分会 2007 2016年1月11日年1月11日年1月11日年1月11日 2 拮抗 内啡肽 纳洛酮 2016年1月11日年1月11日年1月11日年1月11日 3 拮抗炎症介质 乌司他丁布洛芬糖皮质激素清除炎症介质 2016年1月11日年1月11日年1月11日年1月11日 4 扩管 654 2米力农0 5 0 75 g kg min 左室流出道梗阻者禁用 2016年1月11日年1月11日年1月11日年1月11日 5 糖皮质激素 具有稳定血管壁 细胞膜的能力 使溶酶体膜的稳定性增加而不易破裂 从而防止具有活性水解酶释入血流 防止毛细血管的渗漏 能降低血细胞和血小板的粘附性 抑制 内啡肽的释放 拮抗内毒素 减轻毒血症状 并有非特异性抗炎作用 大剂量有扩张外周血管 改善微循环 增强心肌收缩力和增加心排出量 能加强去甲肾上腺素的收缩血管作用 减小升压药的副作用 稳定补体系统 抑制中性粒细胞活化 增强网状内皮系功能 有改善肺 肾功能 以及保护肝线粒体和酶系统的功能 一般宜大剂量短疗程 如氢化可的松200 1600mg d 或地塞米可松20 100mg d 分次静脉推注 一般用药1 2日 病情改善后迅速停药 2016年1月11日年1月11日年1月11日年1月11日 6 血管活性药物 低血容量休克 不常规使用在积极进行容量复苏状况下 对于存在持续性低血压的低血容量休克病人 可选择使用血管活性药物低血容量休克复苏指南解读 中华医学会重症医学分会 2007 研究证实这些药物有进一步加重器官灌注不足和缺氧的风险通常仅在足够的液体复苏后仍存在低血压 或者输液还未开始的严重低血压患者 才考虑血管活性药与正性肌力药 2016年1月11日年1月11日年1月11日年1月11日 多巴胺 是一种中枢和外周神经递质 去甲肾上腺素的生物前体它作用于三种受体 血管多巴胺受体 心脏 1受体和血管 受体1 3 g kg min主要作用于脑 肾 和肠系膜血管 使血管扩张 增加尿量2 10 g kg min时主要作用于 受体 通过增强心肌收缩能力而增加心输出量 同时也增加心肌氧耗大于10 g kg min时以血管 受体兴奋为主 收缩血管 2016年1月11日年1月11日年1月11日年1月11日 多巴酚丁胺 多巴酚丁胺作为 1 2 受体激动剂 可使心肌收缩力增强 同时产生血管扩张和减少后负荷有临床研究显示 尽管血压 心率和尿量正常 仍然有80 85 的患者存在组织低灌注 主要表现在乳酸增高和混合静脉血氧饱和度降低 2016年1月11日年1月11日年1月11日年1月11日 多巴酚丁胺 近期研究显示 在外科大手术后实施早期使用多巴酚丁胺后 降低术后并发症和缩短住院日低血容量休克充分液体复苏后仍然存在低心排 应使用多巴酚丁胺增加心排血量同时存在低血压可以考虑联合使用血管活性药 2016年1月11日年1月11日年1月11日年1月11日 五 脏器功能支持 2016年1月11日年1月11日年1月11日年1月11日 1 心功能支持 西地兰米力农 2016年1月11日年1月11日年1月11日年1月11日 2 肺功能支持 改善低氧血症 保持呼吸道通畅 持续吸氧 机械通气 及时 果断 急性呼吸衰竭 2016年1月11日年1月11日年1月11日年1月11日 3 肠粘膜屏障功能的保护 失血性休克时 肠道低灌注 缺血缺氧发生得最早 最严重肠黏膜屏障功能迅速减弱 肠腔内细菌或内毒素向肠腔移位机会增加 该过程在复苏后仍可持续存在近年来 人们认为肠道的缺血再灌注损伤是休克创伤病理生理发展的共同通路保护肠黏膜屏障功能 减少细菌与毒素移位 已成为低血容量休克治疗和研究工作重要内容措施 抗溃疡 2016年1月11日年1月11日年1月11日年1月11日 4 脑水肿 脑代谢活化剂 降低颅内压 脑水肿治疗 2016年1月11日年1月11日年1月11日年1月11日 5 防治肾衰 急性肾功能衰竭 2016年1月11日年1月11日年1月11日年1月11日 6 防治DIC 2016年1月11日年1月11日年1月11日年1月11日 7 纠酸问题 不主张常规使用碳酸氢钠 应积极病因处理与容量复苏 组织灌注恢复过程中酸中毒状态可逐步纠正 过度的血液碱化使氧解离曲线左移 不利于组织供氧低容量休克碳酸氢盐的治疗只用于紧急情况或pH 7 15积极液体复苏是重要的 低血容量休克时组织灌注不足 产生乳酸代谢性酸中毒早期持续高乳酸与创伤后发生MODS明显相关快速发生的代谢性酸中毒可能引起严重的低血压 儿茶酚胺药物反应迟钝 心律失常和死亡 2016年1月11日年1月11日年1月11日年1月11日 8