髋关节置换术后康复.ppt

髋关节置换术后 THR 2014 11 18 概念 人工髋关节置换是指用生物相容性和机械性能良好的金属材料制成的一种类似人体骨关节的假体 利用手术方法将人工关节置换被疾病或损伤所破坏的关节面 其目的是切除病灶 清除疼痛 恢复关节的活动与原有的功能 人工关节置换具有关节活动较好 可早期下地活动 减少老年病人长期卧床的并发症等优点 适应症 骨性关节炎骨无菌性坏死 如股骨头坏死等 某些髋部骨折 如股骨颈骨折 类风湿性关节炎创伤性关节炎良性和恶性骨肿瘤强直性脊柱炎等 只要有关节破坏的X线征象 伴有中度至重度持续性的关节疼痛和功能障碍 而且通过其他各种非手术治疗都不能得到缓解的疾病 都有进行人工关节置换术的指征 髋关节或身体其他部位存在活动性感染灶神经营养性髋关节疾病全身情况差或重要器官有严重疾病 不能耐受手术全身或局部严重骨质疏松或进行性骨量丢失性疾病髋外展肌肌力丧失或不足 禁忌症 对老年股骨颈囊内骨折患者人工股骨头置换费用少 创伤小 术后可早期活动但晚期髋臼磨损率和股骨头假体松动率较高 全髋关节置换功能优于股骨头置换 翻修率低目前认为 人工股骨头置换适合于老年 活动量小的患者 全髋关节置换适合于髋关节已有骨性关节炎或骨质疏松 身体条件好 活动量大的患者 全髋置换与人工股骨头置换选择 髋关节表面置换术 对局部骨质完整性要求较高 不能矫正畸形术后假体松动 骨质吸收发生率高 现已少用 手术入路途经选择 人工髋关节置换术手术入路很多 主要与患髋局部情况 能否同时作某些附加手术及术者个人习惯有关 只要显露满意 不必苛求某种入路 常用的入路有 髋关节前外侧入路外侧入路后外侧入路 髋关节前外侧入路 Smith Peterson入路 皮肤切口线显露股外侧皮神经显露股骨头 颈 髋关节外侧入路 Watson Jones入路 皮肤切口线切断臀中小肌向外上方翻起显露关节囊前外侧 髋关节后侧入路 根据入路与臀大肌的关系有改良Gibson入路和Moor入路改良Gibson入路经臀大肌前缘 即臀大肌 臀下神经支配 与臀中肌 臀上神经支配 间分离 较符合解剖要求Moor入路则经臀大肌纤维间进入 显露较为充分 皮肤切口线 切断外旋肌 保护坐骨神经 显露后关节囊 骨水泥固定骨水泥固定安装时假体与骨床间充填骨水泥 形成假体 骨水泥和骨水泥 骨两个界面非骨水泥固定骨水泥固定假体与骨床直接接触 仅有骨 假体一个界面 固定方法 骨水泥型髋关节置换 骨水泥固定原则良好的髋臼骨床 髋臼假体被骨床完全覆盖脉冲冲洗髋臼骨床 保持髋臼骨床的干燥骨水泥植入加压 骨性髋臼打洞增加骨 假体结合保持假体周围骨水泥厚度均匀 在骨床与髋臼之间置入数枚直径2mm骨粒等 骨水泥型髋关节置换 提高骨水泥固定的新措施加强骨水泥的强度加强骨水泥与骨界面间结合加强骨水泥与假体间结合 非骨水泥型髋关节置换 非骨水泥固定又称生物型固定 它靠骨长入多孔 粗糙或喷涂有生物活性材料的表面来固定生物涂层最常用HA 还有氟磷灰石 生物玻璃涂层 聚合物涂层和等梯度的HA涂层将骨形成蛋白 自体红骨髓 具有粘附力蛋白和胶原蛋白等整合到HA中具有明显骨诱导作用 将抗菌素加载到HA涂层上可以防止感染 混合型髋关节置换 目前倾向骨水泥型股骨柄和非骨水泥型髋臼假体配合使用骨水泥固定的髋臼假体松动多与骨水泥 聚乙烯等磨损碎屑引起的生物效应有关骨水泥固定的股骨柄假体的松动则多与假体周围局部骨水泥不均匀 含气泡等有关股骨假体用骨水泥固定 克服了术后大腿痛 早期假体下沉和松动现象 而髋臼用非骨水泥固定 可以减少骨水泥固定术后的高松动率 髋关节的生物力学 生理情况下股骨单独承重 关节置换后 股骨与假体共同承受体重 股骨近侧l0cm皮质骨压力减少 大部分负重从旁边通过金属柄向下传导 产生了应力传导的异常 称作应力遮挡或应力转移全髋置换术后 病人骨骼由于压力剪力 骨吸收增加 导致骨丢失或废用性骨质疏松 在无应力区有骨吸收现象应力遮挡大小与股骨柄假体的硬度或弹性密切相关 骨吸收程度主要取决于假体与股骨的刚度之差 术后并发症 早期并发症静脉血栓形成术后感染髋关节脱位 半脱位术后疼痛血管神经损伤出血与血肿形成脂肪栓塞 心血管意外 晚期并发症假体松动 下沉术后感染异位骨化术后疼痛 假体松动 人工关节松动可分为感染性松动和无菌性松动感染性松动 细菌感染所致无菌松动 力学因素和生物因素造成力学因素 植入材料 假体设计 固定方法 应力遮挡 微运生物因素 组织坏死 骨再生 微粒磨屑引起组织反应 术后感染 术后感染分期 术后1 6月为早期 6 24个月为中期 晚于24个月晚期术后感染分型 I型 无症状 仅在行翻修术中组织培养发现有细菌生长 且至少两份标本中培养出相同细菌 型 早期感染 发生在术后1个月内 型 迟发性慢性感染 型 急性血源性感染 髋关节置换术操作过程 术后康复流程 术后宣教 疼痛宣教训练宣教体位宣教 康复训练 术后第一阶段 急性治疗期 第1 4天 目的独立的转移训练及安全地上下床 座椅 马桶使用手杖或助行器在平地及台阶上独立走动独立进行家庭训练计划了解有关知识并遵守全髋关节置换术的注意事项独立进行基本日常生活活动注意事项避免髋关节屈曲超过90度 内收超过中线 内旋超过中立位 后外侧入路 避免手术侧卧位避免将垫枕至于膝下以防髋关节屈曲性挛缩仰卧位时应使用外展垫枕如果同时行截骨术 应减轻负重20 30 治疗措施指导患者进行肌力训练 包括 股四头肌及臀肌的等长收缩 踝泵 仰卧位髋关节屈曲至45度 坐位深膝及屈髋 小于90度 练习 站立位髋关节后伸 外展及膝关节屈曲练习在辅助装置协助下渐进性走动 从助行器到手杖或腋杖利用辅助装置强化下肢对称性负重及交替步态非交替性台阶练习复习并指导髋部注意事项日常生活活动指导 评估辅助装置的需要情况晋级标准当患者能够实现对称性负重及非防痛步态 则可从助行器过度到手杖 康复训练 康复训练术后第二阶段 早期柔韧性和肌力强化训练 2 8周 目标 最大限度降低疼痛无辅助装置下使步态正常化髋关节后伸0 15度控制水肿独立进行日常生活活动注意事项避免髋关节屈曲超过90度 内收超过中线 内旋超过中立位 后外侧入路 避免高温避免一次性长时间坐位 超过1小时 避免疼痛下进行治疗性训练及功能性活动避免双腿交替性爬楼梯 直至上下台阶练习均已顺利完成 治疗措施 继续开展后期家庭训练冰敷俯卧位训练短屈柄测力机 90mm 练习步态训练反向活动平板训练髋部近端肌力强化训练闭链动力性训练 腿部下压练习 离心腿部下压练习前向上台阶练习 从10cm 15cm到20cm 本体感觉 平衡训练 双侧动态活动及单侧静态站立练习日常生活活动训练水池疗法基线测定 功能范围测试 定时起立行走测试 单腿站立时间晋级标准 经过术后8周随访 手术医师认为可解除髋部注意事项水肿及疼痛均已得到控制髋关节后伸0 15度无辅助装置下正常步态型 可登上10cm高的台阶 独立地进行日常生活活动 康复训练术后第三阶段 进一步强化肌力及恢复功能 8 14周 目的 交替性上下台阶能够独立地完成下身穿戴 包括穿脱鞋袜功能范围 定时起立行走时间 单腿站立时间 所有这些测试结果均应年龄组正常值范围内恢复特殊的功能性活动注意事项 避免在疼痛下进行日常生活活动及治疗性训练监控患者活动量 治疗措施 静态脚踏车练习 170mm 活动平板练习下肢牵拉练习闭链动力性训练继续前向上台阶练习开始前向下台阶练习下肢渐进性抗阻训练对侧髋部练习进一步的本体感觉及平衡训练近髋部渐进性抗阻训练机水疗从新评定功能范围 定时起立行走时间及单腿站立时间特殊活动训练出院标准 双腿交替性爬楼梯独立地穿脱鞋袜功能范围 定时起立行走时间及单腿站立时间均达到相应年龄组正常值范围内患者恢复体育活动或更高级的功能性活动 测定标准为 30 39岁男性为9 9秒 40 49岁男性为8 4秒 50 59岁男性为7 4秒 60 69岁男性为5 8秒 髋关节松动 评价内容 1 疼痛指数 VAS 2 肌围度3 MMT ROM4 FIM5 平衡6 髋关节评分7 体能 髋关节置换术的评定标准国内外有10余种 目前应用广泛的是Harris