第八节 结核性脑膜炎的护理.pptVIP

2020 3 27 1 第八节结核性脑膜炎病人的护理 2020 3 27 2 一 定义 结核性脑膜炎简称结脑是由结核杆菌引起的脑膜的非化脓性炎症 约6 的结核病侵及神经系统 其中以结核性脑膜炎最为常见 由于结核性脑膜炎病程长 病情重 变化快 易反复 病人心理负担重 在对此类病人的治疗过程中护理工作很重要 2020 3 27 3 二 病因及发病机制 结脑是由结核分枝杆菌感染所致 本病的发病通常有两个过程 首先是原发结核病病变形成时 病灶内的结核杆菌可经血行而停留在脑膜 脑实质 脊髓内 形成隐匿的结核病灶 包括结核结节 结核瘤 当上述病灶一旦破溃 大量的结核菌直接进入蛛网膜下腔 引起结核性脑膜炎发病 此外 脑附近组织如中耳 乳突 颈椎 颅骨等结核病灶 亦可直接蔓延 侵犯脑膜 但较为少见 从发病原理来看 结核性脑膜炎系继发性结核病 因此 应重视查找原发病灶 但也有少数病例 原发病灶已愈或找不到 对此类病例 应提高警惕 以免误诊 2020 3 27 4 脑脊液 脑脊液产生于各脑室脉络丛 脑脊液是一种无色透明的液体 充满脑室和蛛网膜下隙保护脑和脊髓免受外界振荡损伤 2020 3 27 5 脑膜刺激征 软脑膜受到炎症 出血或理化内环境的改变刺激时可出现一系列提示脑膜受损的病征 称脑膜刺激征 临床表现 头痛 呕吐 颈项强直 克氏征 布氏征阳性 2020 3 27 6 病理PATHOLOGICAL 脑膜弥漫性充血 水肿 炎性渗出 形成结核结节蛛网膜下腔大量渗出物在颅底聚集 其次在神经交叉 桥脑 延髓 大脑外侧裂 最容易造成颅神经损害如VII III IV 2020 3 27 7 结核性脑膜炎的颅底渗出 2020 3 27 8 结核性脑膜炎的病理分型 根据病理改变 结核性脑膜炎可以分为4型 1 浆液型其特点是浆液渗出物只限于颅底 脑膜剌激征及脑神经障碍不明显 脑脊液改变轻微 此型属早期病例 2 脑底脑膜炎型炎性病变主要位于脑底 但浆液纤维蛋白性渗出物可较弥漫 其临床特点是明显的脑膜剌激征及颅神经障碍 有不同程度的脑压增高及脑积水症状 但无脑实质局灶性症状 脑脊液呈典型的结核性脑膜炎改变 此型临床上最为常见 2020 3 27 9 3 脑膜脑炎型炎症病变从脑膜蔓延到脑实质 可见脑实质炎性充血 多数可见点状出血 少数呈弥漫性或大片状出血 有闭寒性脉管炎时 可见脑软化及坏死 部分病例可见单发或多发结核瘤 可引起局灶性症状 除脑膜剌激征 颅神经受损及脑实质损害症状不相平行 本型以3岁以下小儿多见 远较前两型严重 病程长 迁延反复 预后恶劣 常留有严重后遗症 2020 3 27 10 4 结核性脊髓软硬脑膜炎型 脊髓型 炎性病变蔓延到脊髓膜及脊髓 除脑和脑膜症状外 有脊髓及其神经根的损害症状 此型病程长 恢复慢 如未合并脑积水 死亡率不高 但常遗留截瘫等后遗症 2020 3 27 11 典型结脑的临床表现分期 早期 约1 2周 性格改变 易激惹及结核中毒症状 继而出现呕吐 头痛 中期 1 2周 表现烦躁 嗜睡 表情淡漠 尖叫 脑膜刺激症状 颅内压高 若病情继续发展 可有惊厥发作晚期 1 3周 以上症状加重 高热 意识模糊 惊厥 抽搐 呼吸不规则 危重时产生脑疝而死亡 慢性期经不规则治疗 或正规治疗效果不显著 或有部分原发耐药 使病程迁延达3个月以上 多有发热 脑膜刺激征 脑神经障碍及颅内压增高和脑积水症状 2020 3 27 12 脑实质损害症状 1 精神症状 如 萎靡 淡漠 谵妄或妄想等 2 部分性 全身性癫痫发作或癫痫持续状态 3 嗜睡 昏迷等意识障碍 4 肢体瘫痪分为两型 急性 卒中样 瘫痪多因结核性动脉炎所致 出现瘫痪 交叉瘫 四肢瘫或截瘫等 慢性瘫痪的临床表现类似肿瘤 由结核瘤或脑脊髓蛛网膜炎引起 5 脊髓受损症状 随着病情的进展病变可蔓延至脊髓膜 脊髓神经根脊髓 表现神经根性疼痛 下肢活动障碍呈迟缓性瘫痪 膝反射亢进等 2020 3 27 13 体症 早期体征不明显 可为慢性病 发热 脉快 渐出现脑膜刺激征 如颈项强直 角弓反张 克氏征 布氏征阳性 幼儿可有囟门饱满 膨隆 锥体束征可呈阳性 腱反射可亢进或减弱 神经症状常见为动眼神经障碍 如眼睑下垂 斜视 复视 面神经麻痹 轻度偏瘫 瞳孔不等大 光反射消失等 2020 3 27 14 五 检查 一 常规检查 血沉 结核抗体 TB AB 二 脑脊液 1 典型的结脑脑脊液改变为 两低一高 糖和氯化物低 蛋白高 细胞数高 以单核细胞数高2 细菌学 涂片 集菌 结核菌培养 PCR 3 细胞学检查 4 免疫学 IgG增高 正常 6mg L 2020 3 27 15 三 X线胸片检查 42 92 的患者肺部有病灶 其中粟立型肺结核者占44 左右 但胸片正常者 不能否定结脑 四 细菌学检查 痰涂片 培养查抗酸菌 五 脑CT或磁共振 六 脑电图 七 心电图 八 B超检查 2020 3 27 16 鉴别诊断 一 病毒性脑炎 二 细菌性脑膜炎 三 真菌性脑膜炎 常见新型隐球菌型脑膜炎 四 流行性乙型脑炎 五 脑脓肿 六 脑肿瘤 2020 3 27 17 四 诊断 一 有上述症状及体征 二 脑脊液检查 细菌学检查阳性可确诊本病 常规检查 蛋白定量增高或潘氏试验阳性 氯化物和糖降低 细胞数增多 分类以单核占优势 IgG增高有助诊断 三 X线胸片检查对结核病变有助诊断 四 结素试验 阳性有助诊断 但阴性者不能排除本病 五 结核病接触史 儿童多有接触史 六 根据临床表现和实验室检查诊断分为结核性浆液膜炎 脑膜炎和脑膜脑炎三型 2020 3 27 18 治疗 治疗成功关键在于早期诊断和有效抗结核药物的联合应用 2020 3 27 19 一 支持疗法 昏迷病人鼻饲 静脉营养支持治疗 注意水 电解质平衡 二 抗结核治疗 疗程一般1年半左右 三 鞘内注射 严重患者 慢性期患者或规范治疗疗效不佳者可鞘内注射异烟肼及激素 四 肾上腺皮质激素应用 能抑制炎症反应 有抗纤维组织形成的作用 能减轻动脉内膜炎 从而迅速减轻中毒症状及脑膜刺激征 减轻脑水肿 降低颅内压 防止椎管阻塞的作用 早期应用效果比较好 治疗 2020 3 27 20 五 降低颅内压 1 20 甘露醇成人125ml 次 儿童1 2g kg 次 6 8小时1次 2 甘油果糖250ml 次 12小时1次 3 速尿 成人20 40mg 次 儿童2mg kg 次 静点 每日2 3次4 高渗葡萄糖 50 葡萄糖40 60ml 静脉推注 6 8小时1次 5 脑积水者可行侧脑室引流 2020 3 27 21 鞘注的意义 联合鞘内注射异烟肼 使异烟肼在脑脊液中直接发挥其杀菌作用 还可以减少其全身用药的副作用及消化道副作用 尤其适用于肝脏疾病或肝功能有损害者 鞘内注射异烟肼和地塞米松 因药物局部浓度高 能更有效地控制结脑的炎症 减少脑脊液的生成 也可防止脑膜粘连 增厚 从而改善CSF的循环及回吸收 有效减轻脑积水 快速降低颅高压 还可以减少激素全身应用的副作用 2020 3 27 22 1 可以充分稀释脑脊液 及早清除炎性渗出物 减少其对脑膜的刺激及在脑膜的沉积 促进蛋白等物质的吸收 缩短病程 改善预后 2 无菌生理盐水的置换不但能松解粘连 而且置换出大量含有病菌及其毒素的脑脊液 还有利于炎症的冲洗 稀释 引流和修复 3 能改善脑脊液循环 有利于脑脊液吸收 防止脑脊液循环发生障碍 防止蛛网膜粘连及脑积水发生 4 防止脑疝形成 置换出部分脑脊液 快速降低颅高压 迅速缓解临床症状 同时避免发生脑疝 也可以适当减少脱水剂和利尿剂导致的水 电解质紊乱 脑脊液置换的意义 2020 3 27 23 护理 合理有效的护理是提高结核性脑膜炎的治愈率 降低病死率的重要保证 这样就要求护士有高度的责任心 密切观察病情变化 积极主动地配合医生抢救治疗 精心护理 促进病人早日恢复 2020 3 27 24 护理 一般护理 1 早期病人应绝对卧床休息 抬高头部15 30 注意通风 将病人安置在小房间 避免多次搬动病人颈部或突然变换体位 并保持病室清洁 整齐 安静 光线暗淡 护理操作尽量集中进行 动作要轻柔 2 注意避免医源性感染和交叉感染 在护理病人过程中 应严格执行护理操作常规 以免发生医源性感染和院内交叉感染 给病人造成不应有的痛苦 3 保持口腔和皮肤清洁 做好口腔护理 防止发生口腔炎 做好皮肤护理 保持床铺平整 清洁干燥 经常翻身 防止褥疮发生 昏迷眼不能闭合者 可涂眼膏并用纱布覆盖 保护好角膜 4 注意病人安全 如有烦躁不安者 就注意保护 以免外伤 5 做好饮食护理 保持水 电解质平衡 为病人提供足够热量 蛋白质及维生素食物 以增强机体抗病能力 2020 3 27 25 密切观察病情变化 1 意识的观察意识是人体生命活动的外在表现 它能准确反映大脑的功能状态 如出现烦躁不安 嗜睡 双目凝视 感觉过敏 脑膜刺激征等 应及时通知医生做相应处理 2 瞳孔的观察主要观察瞳孔是否等大等圆 对光反射是否灵敏等 如瞳孔出现忽大忽小且对光反射迟钝或消失 并伴有意识障碍加深等 则提示有脑疝形成 应通知医生积极抢救治疗 3 体温 脉搏 呼吸 血压的观察发热患者应按时测量体温 并观察热型做好记录 轻型患者脉搏 呼吸 血压多无变化或有轻度改变 对重型的结核性脑膜炎患者 如测得血压升高 恶心 呕吐 脉搏增快 呼吸深慢 则提示颅内压升高 应积极配合医生进行脱水降颅内压处理 防止脑疝的发生 2020 3 27 26 密切观察病情变化 4 颅内压增高的观察除脉搏 呼吸 血压变化提示颅内压增高外 观察头痛增减情况 有无喷射性呕吐 颈项强直等颅内压增高和脑膜炎刺激征 警惕脑疝形成 脑疝早期常表现为头痛程度加剧 呕吐频繁 烦躁不安 血压 体温升高 呼吸深而快 脉搏慢而有力 开始因牵拉的刺激作用同侧瞳孔缩小 但因历时短暂一般不易发现 多可见瞳孔轻度散大 对光反射迟钝 此时脑干功能尚存在 是救治的关键期 首要任务是脱水降颅压 减轻脑水肿 可给予20 甘露醇静推 同时给予激素以减轻脑水肿 抑制脑脊液的分泌 脑疝中晚期 可见血压 体温下降 潮式呼吸或叹息样呼吸 脉搏增快而细弱 双侧瞳孔不等大 对光反应迟钝或消失 此时 除积极脱水降颅压外 宜早做气管插管或气管切开 并辅助呼吸 避免胸部受压 以防脑部血液回流受阻而加重脑水肿 5 注意观察抗结核药物的副作用 如出现视物不清 中毒性肝损害症状等 均应立即报告医生 以便采取相应的措施 2020 3 27 27 1 绝对卧床休息 头部抬高15 30度 减少搬动患者头部搬动2 强对意识和瞳孔及生命体征的观察 警惕脑疝形成3 加强对头痛 呕吐和癫痫发作预兆观察 4 加强对液体摄入量的控制 5 加强生活护理6 保持大小便通畅 避免屏气 剧烈咳嗽 便秘 尿潴留 气道堵塞等导致颅内压增加的诱因 预防脑疝的发生 颅内压增高的护理 2020 3 27 28 用药护理 对长期使用脱水剂的患者尽早静脉置管 既提高疗效也减轻患者频繁穿刺的痛苦 脱水剂长时间使用可导致便秘 水电解质紊乱 肾功能损害 给与相应护理及病情观察 注意观察抗结核药的疗效及副作用 对长期使用激素的患者要注意保持皮肤 口腔清洁 预防感染 静脉注射时速度要慢 2020 3 27 29 对症护理 1 对呼吸困难 紫绀者给氧气吸入 以改善脑组织缺氧 2 尿潴留时 给与保留导尿时应严格无菌操作 以防止尿路感染 3 肢体瘫痪的要加强皮肤护理 预防压疮 定时翻身拍背 预防坠积性肺炎 瘫痪肢体的按摩 被动功能锻炼 4 发热的护理 监测体温变化 体温过高时给与物理 药物降温 出汗多的及时更换衣物 发热病人热量消耗大 水份丧失多 鼓励病人多饮水 给以营养丰富易消化的流质或半流质 2020 3 27 30 腰穿术前术后护理 脑压高的患者术前静脉给予甘露醇125ML 指导患者排空大小便指导和协助患者去枕侧卧 背齐床沿 屈颈抱膝 使脊柱尽量前屈 观察患者呼吸 脉搏及面色变化 询问患者有无不适 术后平卧腰穿后嘱患者平卧6h防止穿刺部位渗出穿刺术后患者应按压穿刺局部2 5min 对有渗出倾向患者可延长压迫时间 直至无渗出为止 保持穿刺部位清洁 干燥 防止敷料脱落 发现有渗出 应及时更换无菌纱布 给予加压 腰穿后 尤其对颅内压增高者 术后12 24h应注意观察意识情况 呼吸 脉搏 血压 瞳孔和肢体运动等变化 发现异常及时通知医生处理 2020 3 27 31 心理护理 结脑病程长 病情变化快 易反复 经济负担重 患者及家属易焦虑 悲观 护士应积极与患者及家属交谈并劝慰患者 给予其心理支持 使患者有安全感 有利于患者配合治疗 告诉患者结核性脑膜炎是可以治愈的 向患者介绍相关的知识 使患者建立信心 同时 做好患者家属的工作 使其能关心爱护患者 给予患者精神和经济上的支持 2020 3 27 32 健康教育 宣传结脑相关的知识 向患者及家属解释病情 使其