DIC患者的护理.ppt

DIC患者的护理 一 定义 弥散性血管内凝血 disseminatedintravascularcoagulation 简称DIC 是在许多疾病基础上 凝血及纤溶系统被激活 导致机体弥漫性微血栓形成 凝血因子大量消耗并继发纤溶亢进 引起全身出血 微循环障碍乃至多器官功能衰竭的一种临床综合征 本病多起病急 进展快 死亡率高 是临床急重症之一 早期诊断及有效治疗使挽救病人生命的重要前提和保障 二 病因 感染性疾病占DIC发病数的 31 43 1 细菌感染革兰阴性菌感染如脑膜炎球菌 大肠杆菌 铜绿假单胞菌感染 革兰阳性菌如金黄色葡萄球菌感染等2 病毒感染流行性出血热 重症肝炎等3 立克次体感染斑疹伤寒等4 其他感染钩端螺旋体病 组织胞浆菌病等 恶性肿瘤1占DIC发病数的 24 34 2常见者如急性早幼粒细胞白血病 淋巴瘤 前列腺癌 胰腺癌等其他实体瘤 病理产科 4 12 见羊水栓塞 重症妊娠高血压综合征等 手术及创伤 1 5 含组织因子的器官如脑 前列腺 胰腺 子宫 及胎盘等可因手术及创伤的释放组织因子 诱发DIC 大面积烧伤 严重挤压伤 骨折及蛇咬伤也易致DIC 医源性感染 4 8 其发病率日趋增高 与药物 手术 放化疗及不正常的医疗操作有关 全身各系统疾病恶性高血压 肺心病 急性胰腺炎 血型不合输血 三 发病机制 DIC发生机制十分复杂 主要的原因是由于各种因素引起血管内皮损伤和组织损伤 分别启动了内源性凝血途径和外源性凝血途径 从而引起一系列的以凝血机能失常为主的病理生理改变 1 血管内皮细胞损伤 激活凝血因子 启动内源性凝血途径2 组织损伤 组织因子释放 启动外源性凝血途径3 血细胞大量破坏 释放促凝物质4外源性促凝物质入血5蛋白C缺乏或活性下降6纤溶活性改变 四 病理及病理生理 微血栓形成微血栓形成是DIC的基本和特异性病理变化 其发生部位广乏 多见于肺 肾 脑 肝 心 肾上腺 胃肠道及皮肤粘膜等部位 主要为纤维蛋白血栓及纤维蛋白 血小板血栓 凝血功能异常1高凝期 为DIC的早期改变 2消耗性低凝期 出血倾向PT显著延长 血小板及多种凝血因子水平低下 此期持续时间较长 构成DIC的主要临床特点及实验室检测异常 3继发性纤溶亢进期 多出现在DIC后期 但亦可在凝血激活的同时 甚至成为某些DIC的主要病理过程微循环障碍毛细血管微血栓形成 血容量减少 血管舒缩功能失调 心功能受损等因素造成微循环障碍 五 临床表现 出血倾向 低血压 休克或微循环衰竭 微血管性溶血 微血管栓塞 原发病的临床表现 出血倾向 发生率为84 95 是最常见的临床表现 特点为自发性 且较突然 仅少数为隐匿性 出血原因往往难以用原发病解释 出血范围和程度随病情轻重而不同 多见于皮肤紫癜或瘀斑 注射部位出血不止 鼻或齿龈出血 伤口创面持续渗血 其次为某些内脏出血 如喀血 呕血 血尿 便血 阴道出血 严重者可发生颅内出血 此外产后子宫出血是产科DIC主要症状 出血量多少不一但多不凝固 手术创面渗血时妇科DIC主要症状引起出血的原因是血小板及凝血因子被消耗 血液的凝固性降低 以及继发性纤溶增强 产生多量的纤维蛋白降解产物 抑制凝血 低血压 休克或微循环衰竭 发生率约为30 80 为一过性或持续性血压下降 早期即出现肾 肺 大脑等器官功能不全 表现为面色苍白 肢体湿冷 少尿 呼吸困难 发绀及神智改变等 休克程度与出血量常不成比例 顽固性休克是DIC病情严重 预后不良的征兆 DIC引起低血压 休克的基理于出血 凝血酶增多 继发纤溶 因子被激活等引起血量减少 血浆渗出 淤血 心输出量减少 血流缓慢 微循环灌流不足等有密切关系 微血管病性溶血 约见于25 的患者 急性溶血者表现为发热 腰背疼 血红蛋白尿 黄疸 贫血 乏力等 慢性溶血者可表现为进行性贫血 贫血程度与出血量不成比例 偶见皮肤 巩膜黄染 DIC引起溶血的机理主要是血管内凝血所形成的纤维蛋白条状物 使微血管内径变窄 曲折 红细胞通过时遭到纤维蛋白的阻挡发生机械性损伤而破碎 此外红细胞接触损伤的血管内皮后易变形和破碎 因此外周血常出现变形红细胞和红细胞碎片 微血管栓塞 微血管栓塞分布广泛 发生率为40 70 与弥漫性微血栓形成有关 可为浅层栓塞 多见于眼睑 四肢 胸背及会阴部 粘膜损伤以发生于口腔 消化道 肛门等部位 表现为皮肤发绀 进而发生灶性坏死 斑块状坏死或溃疡形成 栓塞也常发生于深部器官 多见于肾脏 肺 脑等脏器 可表现为急性肾功能衰竭 呼吸衰竭 意识丧失 颅内高压综合征等 虽然出血是DIC患者最典型的临床表现 但器官功能衰竭在临床上却更为常见 原发病的临床表现 如感染性疾病 羊水栓塞手术及创伤各自的表现 六 诊断标准 1 临床表现 存在引起DIC的基础疾病 有以下两项以上的临床表现 1多发性出血倾向 2不宜用原发病解释的微循环衰竭或休克 3多发性微血管栓塞得症状 体征 如皮肤 皮下 粘膜栓塞性坏死及早期出现的肺 肾 脑等脏器功能衰竭 4抗凝治疗有效 2实验检查指标 同时有以下三项以上异常 血小板 100 10 L或进行性下降 肝病 白血病患者血小板 50 10 L 血浆纤维蛋白原含量 1 5g L或进行性下降 或 4g L 白血病及其他恶性肿瘤 1 8g L 肝病 1 0g L 3P试验阳性或血浆FDP 20mg L 肝病FDP 60mg L或D 二聚体水平升高或阳性 PT缩短或延长3秒以上 肝病延长5秒以上 或APTT缩短或延长10秒以上 疑难或特殊病例有以下一项以上异常 纤溶酶原含量及活性降低 AT含量 活性及vWF水平降低 不适用于肝病 血浆因子 C活性 50 与严重肝病所致的出血鉴别时有价值 血浆凝血酶 抗凝血酶复合物 TAT 或凝血酶原碎片1 2水平升高 血浆纤溶酶 纤溶酶抑制物复合物 PIC 浓度升高 血 尿 纤维蛋白肽A FPA 水平升高 七 治疗要点 一 对病因及原发病的治疗原发病的治疗是DIC治疗的一项根本措施 例如 积极控制感染性疾病 病理产科及外伤处理 治疗肿瘤 防治休克 纠正电解质和酸碱平衡 清除子宫内容物如死胎 胎盘等 对原发病不能控制往往是治疗失败的主要原因 二 支持疗法与DIC同时存在的缺氧 血容量不足 低血压 休克等可影响治疗的结果应当尽力加以纠正 提高疗效 三 抗凝治疗 肝素的应用是DIC首选的抗凝疗法 对有栓塞症状为主 确认DIC的病例 则应争取早用 防止病情发展加重 肝素的治疗一般采用中等量 通常选用肝素钠10000 30000U d 一般为15000U d左右 静滴 每6小时用量不超过4000 6000U 肝素用量尤其是开始时不宜过大 根据治疗反应加以调整 凝血时间应控制在20 30分钟 低分子肝素 低分子肝素的抗凝作用较稳定 有人认为优于肝素 每12小时皮下注射一次 每次2 500单位 低剂量肝素治疗的优点是无出血并发症 不需要实验室监测 肝素治疗有效时 血浆纤维蛋白原的含量 于治疗后1 3天恢复 FDP 纤维蛋白降解产物 降低 肝素过量时 可静脉输入鱼精蛋白中和及输新鲜血 肝素使用的指征 DIC早期 高凝期 血小板及凝血因子呈进行性下降 器官功能衰竭明显的患者消耗性低凝期但病因短期内不能祛除者 在补充凝血因子的情况下使用 下列情况慎用肝素 手术后或损伤创面未经良好止血者 近期有大咯血之结核病或大量出血之活动性消化性溃疡 蛇毒所致DIC DIC晚期患者有多种凝血因子缺乏及明显纤溶亢进 肝素监护 最常用为APTT正常值为 40 5 秒 肝素治疗使其延长60 100 为最佳剂量 如用凝血时间CT作为肝素使用的血液学监测指标 不宜超过30分钟 肝素使用过量可用鱼精蛋白中和 鱼精蛋白1mg可中和肝素1mg 128U 四 抗血小板药物常用的是潘生丁成人剂量每日400 800mg 分三次口服 或100 20mg置于100ml葡萄糖液中静脉滴注 每4 6小时重复一次 也可用阿司匹林 每日1 2 1 5g 分三次口服或两者合用 适用于轻型病例或高度怀疑而诊断尚未肯定者 此外 低分子右旋糖酐每次500ml静脉滴注可降低血粘度 抑制血小板聚集 也可与潘生丁合用 五 抗纤溶药物一般在继发性纤溶作为主要的出血因素时用 常用药包括6 氨基已酸 对羧基苄酸 止血环酸或抑肽酶 好转后减量 六 补充血小板或凝血因子 新鲜全血 每次800 1500ml 20 30ml kg 每毫升加入5 10IU肝素 全血输入现已少用 新鲜冷冻血浆每次10 15ml kg 需肝素化 血小板悬液 血小板计数低于20 10 L 疑有颅内出血或其他危及生命之出血者 需输入血小板悬液 使血小板计数 20 10 L 凝血酶原复合物 八 护理要点 病情观察是早期发现准确判断是抢救成功的关键 微血栓形成的观察 在DIC早期 高凝期 凝血因子被激活 凝血过程在进展 血管内产生弥漫性的微血栓沉积 微血栓发生于不同部位临床可见于该组织缺血缺氧有关的一些症状 如形成于脑 可有惊厥 昏迷或瘫痪 发生于肾 则有尿少 尿闭等 若在DIC早期诊断 及时用药 可提高DIC的抢救成功率值得注意的是 此期组织缺血缺氧现象并不明显 出现的相应临床症状也不典型 应密切观察患者的病情变化和倾向 一旦出现怀疑 必须借助于实验室检查数据予以确诊 抽血化验项目主要为栓溶二聚体 凝血酶原时间 血小板等 出血征象的观察 在DIC低凝期 因播散性微血栓形成 凝血因子 血小板等被消耗 同时常伴有继发纤溶 此期可见较为明显的出血倾向 常常表现为皮下出血点或瘀斑或创口持续而缓慢的渗血 以注射部位和伤口为甚 当DIC发展迅猛时 可出现多脏器自发性大出血 产科患者可突发大量倾倒性出血 血液多不凝固发现皮下出血时应注意出血点或瘀斑出现的部位 范围和时间 注意有无内脏出血征象 如头晕 心慌 呕血 便血等 提示可能有消化道出血 出现血尿或酱油色尿 提示可能有泌尿系统出血或溶血现象 而突然出现视力模糊 头昏 呼吸急促 喷射性呕吐 甚至昏迷及生命体征改变时 即提示有颅内出血的可能 此时查血可见凝血时间 凝血酶原时间 部分凝血时间 凝血酶凝血时间均延长 纤维蛋白原减少 抢救配合与护理迅速建立2 3条静脉通路 至少有一条中心静脉通路 保证抢救时给有效用药 输液时注意无菌操作 减少感染机会 妥善固定管路 防止脱出 妥善安排输液顺序 相互反应的药物不要同时滴注 输液完毕用肝素盐水封闭管路 以供下次使用 严密观察病情变化 定时测量体温 脉搏 呼吸 血压 特别注意出血倾向 及时报告医生 及早抢救 并做好记录 注意观察尿量 尿色变化 血尿者应留取尿标本送检 并记24小时出入量 观察皮肤的颜色与温 湿度 有无皮肤粘膜和重要器官栓塞的症状和体征 若有重要脏器功能衰竭时应做相应的护理 详细记录 一般护理 卧床休息 根据病情变化采取合适的体位 如休克采取中凹位 呼吸困难严重者可采取半卧位 注意保暖 加强皮肤护理 防压疮 协助排便 保留尿管 遵医嘱进食流质或半流质 必要时禁食 给予吸氧 心理护理 因DIC病情变化迅速 患者及家属精神 心理压力大 因此抢救时现场应保持安静 医护人员态度认真 操作轻柔 动作敏捷 使患者有安全感 对患者进行心理护理 并向家属作好解释和安抚工作 避免他们的不良情绪影响患者 注意事项 进行肌肉注射 抽血化验后应压迫针刺部位至少5分钟 以防出血或血肿 深静脉穿 刺置管后应给予沙袋压迫10 20分钟减少深部组织出血 鼻出血患者可用1 麻黄素棉球填塞鼻腔 齿龈出血时 用1 麻黄素或0 1 肾上腺素棉球压迫止