沙井人民医院黄超

病例讨论,患者，何某某，男，35岁，广东阳春人,主诉：进食后呕吐，双下肢浮肿、胸闷心悸1周,入院时间：2014-8-31,病例,现病史：患者于1周前无明显诱因出现进食后恶心、呕吐胃内容物，并出现双下肢浮肿，胸闷心悸气促，近2天心悸明显活动后加重，无腹痛腹泻，无发热，门诊查肝功AST73U/L,DBIL10.89umol/L,尿常规尿胆红素3+，酮体2+，潜血2+，为进一步诊治，门诊以“呕吐及浮肿查因”收入我科。起病以来，患者精神食欲睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化，体力下降。 既往有慢乙肝5年余，2013年3月开始口服阿德福韦酯及替比夫定抗病毒治疗。无长期饮酒史。否认高血压，糖尿病，冠心病等病史，无结核病史。,病例,体格检查T36.5 P 139次/分R23次/分 BP120/54mmHg，神清，肝掌及蜘蛛痣不明显，皮肤巩膜未见明显黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺（-），心率139次/分，未闻及杂音，腹平软，全腹无压痛，反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，双下肢凹陷性水肿。,辅助检查,血常规：WBC7.69X109 Hb 146g/L，PLT 285X109凝血常规正常尿常规：酮体2+，尿蛋白1+，尿胆原+-，尿胆红素2+血生化：血钾3.12 mmol/L， 血清二氧化碳 12.6mmol/L,BUN 4.6 mmol/L CR 59.4 umol/L AST 83U/L, CK1733U/L，CM-KB 25.7U/L，LDH 286U/L，ALT 25U/L，TB27.47umol/L ALB 52.2g/L, 血糖4.27mmol/L,肌钙蛋白阴性血气分析： PH 7.32 实际氧分压 167mmHg,实际二氧化碳分压 19.6mmHg,实际碳酸氢根10.2mmol/L,剩余碱-13.3mmol/L 甲状腺功能正常病毒标志物： HBSAg+，HbeAg+，HbcAb+,辅助检查,心脏彩超：未见明显异常心电图:未见异常胸片：双肺纹理增粗增多腹部及泌尿系B超前列腺钙化灶。,讨论1,根据以上病史，临床表现，目前初步诊断考虑有哪些及下一步处理。,初步诊断：,慢性乙型肝炎 肝硬化 ？冠心病 急性心功能不全？代谢性酸中毒横纹肌溶解？,处理：,1.停服阿德福韦酯及替比夫定2.补碱，纠正电解质紊乱，大量补液，营养心肌，护肝对症支持处理3.动态复查血气分析，肌酸激酶，肝肾功能，电解质，并查血清乳酸。,经上述治疗后，患者双下肢水肿消退，仍有心悸，呼吸困难，并出现全身酸痛，体查：BP 89/49mmHg,SPO2 97%(中流量吸氧），P123次/分，右肺呼吸音减低，24小时入量3072ml，出量2410ml，复查血气分析 血清乳酸 15.1mmol/L ，实际碳酸氢根14.5mmol/L,考虑严重乳酸性酸中毒，休克，药物治疗效果不佳，饱和度下降，且出现休克，病情加重，拟行血液净化治疗。,讨论2,代谢性酸中毒常见的发病原因和机制有哪些，需 完善哪些检查明确病因？,代谢性酸中毒的发病机制,1.血液的缓冲作用及细胞内缓冲的代偿调节作用2.肺的调节3.肾的调节主要原因：糖尿病酮症酸中毒 乳酸酸中毒 慢性肾功能衰竭 大量碱性物质丢失：重度腹泻，肠瘘等2.完善尿糖，尿酮，血糖及二氧化碳结合力，血气分析大多可以明确诊断,首次血液净化后复查血气分析:实际PH7.5,实际HCO3 18.4mmol/L,乳酸:15mmol/L肌酸激酶 603U/L.肝肾功能电解质 血钾 3.5mmol/L,肾功能正常患者肌力下降，肌肉酸痛，不能行走，并有呼吸困难。,讨论3,根据以上检查，患者乳酸酸中毒，横纹肌溶解诊断是否成立，可能的病因是什么，乳酸酸中毒对机体的影响有哪些？,血乳酸水平显著升高，多在5mmol/L以上，是诊断乳酸性酸中毒的主要依据，血乳酸水平超高正常（大于1.8mmol/L）,在2-5mmol/L时，多呈代偿性酸中毒，这种只有乳酸过高而无酸中毒者，可诊断为高乳酸血症。酸中毒的证据，PH小于7.35，血碳酸氢根小于20，阴离子间隙大于18，如能排除酮症酸中毒，肾功能衰竭等，结合血乳酸水平显著升高可确认为乳酸性酸中毒,LA分为先天性和获得性，临床获得性常见，其又分为继发性（主要为组织缺氧所致，如休克、窒息）和自发性（与糖尿病，脓毒血症，药物及毒物，肌肉剧烈活动等有关），结合患者现病史及既往史，考虑LA为获得性，替比夫定在说明书中明确提出有致LA风险，且国内文献也有报道,肌病：是肌肉相关性肌病的总称，根据病情 临床上分为：1.肌痛，无CK升高或轻度升高2.肌炎 有肌痛伴CK升高小于正常值上限3.横纹肌溶解：有肌痛伴CK明显升高大于正常值上限10倍伴有血肌酐升高替比夫定相关性肌病常发生在用药1年左右，通常为肌痛，乏力和CK升高，但不及时处理，有可能发展为横纹肌溶解。替比夫定相关性肌病发病机制尚不明确，可能与线粒体中毒，能量代谢障碍有关,LA对机体的影响：,1、中枢神经系统抑制，昏迷，患者可有头痛，头晕，嗜睡等症状2、心血管系统心肌收缩力，易发生室颤，酸中毒患者一般心率较快，心音较弱，血压常偏低。H+浓度高使毛细血管扩张，口唇呈樱红色。但休克所致酸中毒，则因缺氧为口唇紫绀3、呼吸系统：呼吸加深加快，以加速排出CO2，使血中H2CO3浓度降低。有时呼吸有烂苹果气味，是因体内脂肪氧化不全产生酮体所致。4、消化系统：腹痛腹泻，恶心呕吐，（由于H+浓度的升高，刺激胃肠道的迷走神经，引起迷走神经兴奋性增加，胃肠道平滑肌蠕动增快，痉挛增加，患者可有呕吐、非特异性的腹部疼痛。）,9.2复查胸片示右下肺炎，建议治疗后复查。胸水B超双侧胸腔积液。行胸水穿刺，抽出淡黄色胸水，胸水常规：黄色透明 白细胞 60X106/L 李凡他试验阴性 生化：葡萄糖 5.2 蛋白定量 12.4 CRP 15.1 ，并行胸腔闭式引流，同时加强抗感染治疗，9.6复查胸片示病灶明显吸收,因第一次血液净化后复查乳酸下降不明显，连续血液净化3天，患者病情好转，9.6复查乳酸4.1mmol/L.肌力逐渐恢复，可缓慢下地行走，无胸闷气促及呼吸困难，于9.12出院，嘱回家康复锻炼，随访恢复可，能正常行走，无特殊不适，,最后诊断：,替比夫定相关性肌病 乳酸性酸中毒 慢性乙型肝炎 低血容量性休克右下肺炎 双侧胸腔积液,讨论4,请总结核苷类抗乙肝病毒药物的不良反应及注意事项。,临床常用核苷类抗病毒药物：拉米夫定 阿德福韦酯 替比夫定 替诺福韦 恩替卡韦拉米夫定可引起横纹肌溶解阿德福韦酯 和替诺福韦可引起肾功能不全，有肾小管性酸中毒及低磷血症，替比夫定最严重的不良反应是横纹肌溶解，继发性肾损害，肾衰竭，LA,还可引起周围神经病变，一旦发现，需立即停药，或换用其他抗病毒药，使用过程中要定期复查相关指标并及时处理恩替卡韦可导致严重的乳酸性酸中毒，也有死亡病例报道。,应用替比夫定抗病毒治疗，应注意：1.对有神经肌肉病史的患者不建议使用替比夫定 2.要求接受替比夫定治疗的患者均应按照我国“慢性乙型肝炎防治指南”进行规范随访。3.患者服药期间出现肌酸激酶升高或无任何原因解释的乏力，肌痛等症状，应密切观察，加