感染性休克与微循环.ppt

感染性休克的主战场 微循环 感染的治疗原则 脓液引流 抗菌素 液体 外科控制感染的源头 如坏死组织的清除 脓液的引流 感染的治疗原则 脓液引流 抗菌素 液体 如达托霉素治疗MRSA血流感染和自身瓣膜感染性心内膜炎 感染的治疗原则 脓液引流 抗菌素 液体 仅仅只是液体的复苏 没有修复毛细血管的渗漏 Cordemansetal AnnalsofIntensiveCare2012 2 suppl1 S1 Cordemansetal AnnalsofIntensiveCare2012 2 suppl1 S1 AcuteinflammatoryinsultSIRSMicrocirculationdysfunctiondistributiveshock Cordemansetal AnnalsofIntensiveCare2012 2 suppl1 S1 Organdysfunction MODS Unresolvedshock Cordemansetal AnnalsofIntensiveCare2012 2 suppl1 S1 Organdysfunction MODS Unresolvedshock 流感病毒感染导致肺的炎性风暴 炎性风暴 Cytokinestorm 低血压HR 呼吸困难发热难以控制的出血重要器官的缺血 多器官衰竭 肺泡性肺水肿 PulmonarycapillaryleaksyndromeafterinfluenzaA H1N1 virusinfection JournalofInfection 2011 63 317 319 孕妇感染甲流的死亡病例 昆明医学院第一附属医院重症医学科 女性 23岁 G1P0孕26周 2009 11 27无明显诱因发热 最高体温38 阵发性咳嗽 痰中带血 量中等 易咳出 全身酸痛 呼吸困难 呼吸困难平卧时加重 坐位时减轻 曾于12月1日在当地妇幼保健院就诊 具体诊治不详 病情无改善 来我院发热门诊就诊 2009 12 4 2009 12 3 LeftlowerLobe Leftupperlobe Necrosisofsmallvesselsandthrombosis 感染性休克的微循环损伤 水肿的概念 水肿就是细胞内或细胞外间隙的过度扩张 细胞外水肿则是Starling方程中任一因素发生改变的结果 其终点都是细胞间液的扩张 水肿是血管漏的临床表现 Starling定律 液体离开毛细血管是由于静水压的不同 回到毛细血管是由于渗透压的不同 问题的提出 微血管的损伤所导致的毛细血管渗漏是感染性休克的主要病理机制 临床如何评估毛细血管的渗漏程度 Pc MAP COP Brionesindex BI PCOP mmHg MAP mmHg Starling Capillaryhydrostaticpressure MAP TheoptimalBIis0 25 Theplasmacolloidosmoticpressure PCOP mmHg ofserumproteins serumalbumin g L 5 54 serumglobulin g L 1 43 Capillaryleakindex CLI C reactiveprotein Serumalbumin 昆明医学院第一附属医院重症医学科的方法 Alb Alb Glo Hct Alb 血球压积 血浆白蛋白 PramodKumar Gradingofseverityoftheconditioninburnpatientsbyserumproteinandalbumin globulinstudies AnnPlastSurg2010 65 74 79 血液的基本数据 血球压积 Hematocrite Hct 红细胞所占全血的容积比 男性正常值45 女性40 70kg的男性为例 血容量约为5000mL 50kg的女性 血容量约为4000mL 血浆的含水量约为92 蛋白约为8 正常值的范围 Hct40 45 Alb35 50g L Hct Alb 5 正常值的范围 Hct40 45 Alb35 50g L 正常值的范围 Hct40 45Alb35 50 Hct Alb 5 RBC Serumprotein 毛细血管渗漏 大量的血浆蛋白外漏 血浆白蛋白 Albumin Alb 降低 伴随血液的抽缩 血球压积的增高 Haematocrit Hct Hct Alb Treatmentofthesystemiccapillaryleaksyndromewithterbutalineandtheophylline AnnInternMed 1999 130 905 909 Treatmentofthesystemiccapillaryleaksyndromewithterbutalineandtheophylline AnnInternMed 1999 130 905 909 Hct Alb 70 Hct Alb 5 MayoClinProc 2010 85 10 905 912 Hct Alb 5 MayoClinProc 2010 85 10 905 912 Hct Alb 40 茶碱 TNF 阻断剂的治疗 治疗的探索 血浆的TNF 水平显著增高 刺激血管内皮细胞的致炎因子大量释放 增加血管的通透性 给予沙利度胺 非特异性的TNF 阻断剂 有治疗作用 氨茶碱通过抑制磷酸二酯酶的活性 特布他林 Terbutaline 通过腺苷酸环化酶的途经 增加血管内皮细胞cAMP的水平 降低血管内皮细胞的通透性 因而具有预防及治疗作用 感染性休克 Furosemide0 25mg kg hr aminophylline5mg kgiv 30min 0 5mg kg hr P S L JAnesth Publishedonline 18October2011 液体 血管活性药物维持MAP 65 90mmHg 茶碱 特布他林 FFP Alb Heparin 米诺环素 沙利度胺 液体 血管活性药物维持MAP 65 90mmHg 茶碱 特布他林 FFP Alb Heparin 米诺环素 沙利度胺 右美