2013年大苗呼吸系统精心排版)

2013 慢性支气管炎 病程发展 一个轴 吸烟 慢支 COPD 肺动脉高压 肺心病 1 引起慢支的最主要原因是 吸烟吸烟 引起慢支发作慢支发作的最主要原因是感染感染 2 慢支感染最常见的致病菌 流感嗜血杆菌 肺炎球菌 流感嗜血杆菌 肺炎球菌 慢支感染球流感 慢支感染球流感 3 慢支病人咳粘稠痰的原因咳粘稠痰的原因是 杯状细胞增多 杯状细胞增多 4 慢支病人咳黄色浓痰的原因咳黄色浓痰的原因是 纤毛功能下降纤毛功能下降 5 慢支的病人容易咳痰的病理容易咳痰的病理基础是 粘液腺增生肥大 粘液腺增生肥大 6 慢支病理生理 早期主要为小气道功能异常 特点 一大一低一大一低即闭合容积大 闭合容积大 肺动态顺应性降低 肺动态顺应性降低 7 慢支病人支气管病理变化 整多花喂养整多花喂养 支气管腺体的增增生 粘液分泌 增多多 粘膜的鳞化化上皮化化生 支气管软骨发生萎萎缩 支气管炎炎症细胞的侵 润 8 慢支诊断 咳嗽咳痰伴喘息 每年发病持续 3 个月 3M三妹三妹 连续两年 以上 1121324 大法师大哥 COPD 慢性阻塞性肺疾病 1 引起 COPD 最常见的原因是 慢支慢支 2 COPD 发展到肺气肿的发病机制 宰相荣毅宰相荣毅仁仁 狭窄 塌陷 融合 异常 支气管管腔狭窄 支气管骨架塌陷 肺泡融合成肺大泡 抗胰蛋白酶异 常 3 COPD最大的气流特点 不完全可逆的气流受限最大的气流特点 不完全可逆的气流受限 做题方法介绍 确诊 病理确诊 病理 活检活检 镜 镜 4 COPD 发展到肺气肿的诊断依据肺气肿的诊断依据 桶状胸桶状胸 双肺透亮度增加双肺透亮度增加 RV TLC 残气量 残气量 肺总量 肺总量 40 0 RV TLC不能诊断不能诊断COPD 5 COPD 分型 a 型 气肿型 红喘型 杨大爷 老年人 爱 型 气肿型 红喘型 杨大爷 老年人 爱 a 穿红 穿红 红喘 衣服 不穿紫衣服 无紫绀 红喘 衣服 不穿紫衣服 无紫绀 心功能正常 氧 心功能正常 氧 分压 二氧化碳分压正常 分压 二氧化碳分压正常 b 型 支气管炎性 紫肿型 型 支气管炎性 紫肿型 6 COPD 诊断 FEV1 FVC 一秒用力呼气容积 一秒用力呼气容积 用力肺活量 用力肺活量 70 正常 正常 FEV1 FVC为为80 COPDCOPD 胸片无特异性 胸片无特异性 7 COPDCOPD 并发症 并发症 突发 自发性气胸突发 自发性气胸 慢性肺心病 肺动脉高压肺动脉高压 IPH 1 引起肺动脉高压的最常见继发继发原因是 COPD 2 COPD 引起肺动脉高压的机制 缺氧引起的肺小动脉痉挛肺小动脉痉挛 3 IPH 的诊断标准 静息 mPAP 25mmHg 或运动 mPAP 30mmHg 静 25 动 3 4 IPHIPH 治疗治疗 血管舒张药 钙拮抗剂 前列腺素 钙拮抗剂 前列腺素 NO吸入 吸入 肺源性心脏病肺源性心脏病 1 引起肺心病最常见的原因是 COPD 2 肺动脉高压发展到肺心病机制 最主要因素 功能因素 缺氧 可以治疗 缓解 和 CO2 的潴留 机械解剖因素 血管炎 血管重建 血容量增 多和血粘稠度增加 3 肺心病临床表现 心 肺功能代偿期 剑突下见明显心脏搏动 反映右心 室肥大 P2 亢进肺动脉瓣第二心音亢进 反映肺动脉高压 肺动脉高压 引起右心衰 肺 心功能失代偿的体征 两个脖子一个腿 全身瘀血 颈静脉怒张 肝颈静脉回流征阳性 最特异 下肢水肿 4 肺心病首选治疗方法 控制感染 如抗感染无效才用利尿 强心 5 肺心病并发症 肺性脑病 慢性肺心病死亡的首要原因 检查 首选血气 分析 酸碱失衡及电解质紊乱 肺心病病人 呼酸 代酸 心律失常 多 表现为房早及阵发性室上速 其中以紊乱性房性心动过速最具特征性 6 实验室检查 X 线 首选检查 右下肺动脉干扩张 右心室增大症 向左扩 大 心尖上翘 ECG 电轴右偏 重度顺钟向转位 肺型 P 波 P 波 高耸呈尖峰型 肺型 P 波高而尖 钟向转位轴右偏 7 特发性肺纤维化 ITF 职业史药物毒性有关 限制性通气功能障碍 RV 明显减少 FEV1 FVC 正常 HRCT 磨玻璃影 支气管哮喘支气管哮喘 1 支气管哮喘 本质本质 是一种气道慢性炎症气道慢性炎症 2 支气管哮喘特点 清晨夜间发作加剧 完全可逆完全可逆的气流受限 3 发病机制 发病原因 1 免疫 炎症机制 有关的受体 IgE 气道慢性炎气道慢性炎 症是哮喘的本质 症是哮喘的本质 2 气道高反应性 气道炎症气道炎症是导致气道高反应性的重 要机制 3 神经机制 副交感 迷走 神经副交感 迷走 神经兴奋有关 4 临床表现 完全可逆的呼气性呼吸困难完全可逆的呼气性呼吸困难 咳嗽变异性哮喘可仅以咳嗽为唯一 症状 没有呼吸困难 5 体征 最典型 哮鸣音 寂静胸 提示病情危重 寂静胸 提示病情危重 寂静胸 奇脉 胸腹反寂静胸 奇脉 胸腹反 常运动都提示病情危重 常运动都提示病情危重 6 实验室检查 支气管哮喘做痰液检查可见嗜酸性粒细胞增多嗜酸性粒细胞增多 肺功能检查 1 1 支气管舒张试验 服用 支气管舒张试验 服用 B2 受体激动剂后较药用前受体激动剂后较药用前 FEV1 1 增加增加 12 12 为舒张试验阳性 即有病到没病做舒张试验 为舒张试验阳性 即有病到没病做舒张试验 FEV1 1 增加增加 12 12 阳性 阳性 2 2 支气管激发试验 服用乙酰甲胆碱后 支气管激发试验 服用乙酰甲胆碱后 FEV1 1 下降下降 20 20 为激 为激 发试验阳性 即没病到有病做激发试验 发试验阳性 即没病到有病做激发试验 FEV1 1 下降下降 20 20 阳性 阳性 7 血气分析 分两类 1 急性发作 跑步 氧分压降低 呼吸加快 二氧 化碳下降 导致呼碱呼碱 2 严重哮喘 呼气性呼吸困难 二氧化碳滞留 导 致呼酸呼酸 氧分压降低 合并代酸合并代酸 8 心源性哮喘与支气管哮喘用药鉴别 可同时用于两种疾病的药 氨茶碱用于两种疾病的药 氨茶碱 只只 能用于支气管哮喘的药 肾上腺素 或异丙肾 能用于支气管哮喘的药 肾上腺素 或异丙肾 只能用于心源性哮喘的药 只能用于心源性哮喘的药 吗啡 吗啡 9 急性发作期的分度 临床特点临床特点轻度轻度中度中度重度重度危重危重 1 1 脉率 次脉率 次 分 分 100120 120 慢或不规慢或不规 则则 2 2 奇脉奇脉无无可有可有常有常有无无 3 3 精神状态精神状态可有烦躁 尚可有烦躁 尚 安静安静 时有烦躁时有烦躁常有烦躁常有烦躁嗜睡 意嗜睡 意 识模糊识模糊 4 PO24 PO2 吸空气 吸空气 正常正常 60mmHg60mmHg 60mmHg60mmHg 10 支气管哮喘可并发 自发性气胸 最常见 自发性气胸 最常见 11 治疗 脱离致敏原 药物治疗 支气管哮喘治疗首选首选的药物是短效短效 B2 受体激动剂受体激动剂 支气管哮喘治疗最为有效最为有效的药物糖皮质激素糖皮质激素 支气管 哮喘治疗最重要最重要的药物糖皮质激素糖皮质激素 治疗支气管哮喘不良反应最小不良反应最小的药物 布地奈德布地奈德 预防支气管哮喘发作发作的药物色甘酸钠色甘酸钠 12 B2 受体激动剂作用机制 激活腺苷酸环化酶 抗胆碱药 异丙托溴铵受体激动剂作用机制 激活腺苷酸环化酶 抗胆碱药 异丙托溴铵 作用机制降低迷走神经兴奋性 舒张支气管 茶碱类药作用机制 增强气道作用机制降低迷走神经兴奋性 舒张支气管 茶碱类药作用机制 增强气道 纤毛清除功能和抗炎作用纤毛清除功能和抗炎作用 13 支气管哮喘急性发作治疗原则 支气管哮喘急性发作治疗原则 能吸入不口服 能口服不注射能吸入不口服 能口服不注射 轻度轻度 间断吸入糖皮质激素 不能控制口服间断吸入糖皮质激素 不能控制口服 2 受体受体 中度中度 规则吸入糖皮质激素 可以口服获知静滴规则吸入糖皮质激素 可以口服获知静滴 2 受体 必要时静滴 受体 必要时静滴 可口服长效糖皮质激素 可口服长效糖皮质激素 重度重度 静脉滴注糖皮质激素 持续吸入静脉滴注糖皮质激素 持续吸入 2 受体 仍无效用机械辅助通气受体 仍无效用机械辅助通气 呼吸机 呼吸机 支气管扩张支气管扩张 1 支扩 3 大临床表现 慢性咳嗽 大量浓痰 慢性咳嗽 大量浓痰 反复咯血 支扩的特征性表现 反复咯血 支扩的特征性表现 咯血 支扩 肺结核 肺癌 二狭 但支扩为反复咯血 2 发病原因原因 支气管 肺组织感染和阻塞 最常见感染致病菌最常见感染致病菌 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 绿脓杆菌 绿脓杆菌 3 发病诱因诱因 婴幼儿期有麻疹 百日咳 支气管肺炎 1 抗胰蛋白酶缺乏 4 支扩好发部位 上叶尖后段和下叶背段 支扩好发部位 上叶尖后段和下叶背段 勾肩搭背 5 干性支气管扩张 以反复咯血 无咳嗽咳痰等症状 病变好发于引流好的上 叶支气管 6 支扩体征 背部固定而持久的湿罗音 杵状指 7 支扩辅查 1 胸片首选 支气管柱状扩张 轨道征 支气管囊状扩张 卷 发征 确诊 HRCT 8 控制感染 引流排痰 引流体位为病变肺部取高位即健侧卧位 引流支气管 开口向下 每 2 到 4 小时引流一次 每次 15 到 30 分钟 肺炎肺炎 概述概述 1 解剖分类解剖分类 1 大叶性肺炎 肺实质炎症 致病菌多为肺炎链球菌肺炎链球菌 也叫肺炎球菌肺炎 2 小叶性肺炎 致病菌主要为金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌等 也叫葡萄球菌肺炎 3 间质性肺炎 以肺间质为主的炎症 包括 支原体肺炎支原体肺炎和衣原体肺炎等 2 按病因分类 按病因分类 6 类 类 1 细菌性 细菌性肺炎是最常见的肺炎 近年来革兰氏阴性杆菌逐渐增加近年来革兰氏阴性杆菌逐渐增加 2 非典型病原体非典型病原体所致肺炎 特点 没有细胞壁没有细胞壁 不能用 B 内酰胺类 主要用内酰胺类 主要用 大环内酯类和四环素类 大环内酯类和四环素类 非典病原无胞壁 非典病原无胞壁 B 无用靠两环 无用靠两环 3 患病环境分类患病环境分类 1 院外获得性肺炎 社区获得性肺炎 致病菌 G 多见 常见的有肺炎球菌 在院外 院外获得性肺炎 踢足球 肺炎球菌 在院外 院外获得性肺炎 踢足球 肺炎球菌 2 院内获得性肺炎 G 杆菌最常见杆菌最常见 包括 绿脓杆菌 肺炎克雷白杆菌 肠 杆菌属等 一个老伯一个老伯 克雷白杆菌克雷白杆菌 在院子里钟绿色 绿脓杆菌 蔬菜 老伯是板砖 在院子里钟绿色 绿脓杆菌 蔬菜 老伯是板砖 砖红色胶冻样痰 的 砖红色胶冻样痰 的 A 无感染因素 以球流感球流感为代表 无感球流感无感球流感 B 有感染高危因素 有感金铜杆有感金铜杆 金葡菌 铜绿假单胞菌 肠杆菌属 二 几种常见的肺炎二 几种常见的肺炎 肺炎球菌肺炎 大叶性肺炎 葡萄球菌肺炎 小叶性肺炎 肺炎克雷白杆 菌肺炎 肺炎支原体 肺炎 发发 病病 人人 群群 青壮年小孩或年老体弱 者 老年 营养不 良 COPD 及 全身衰竭者 儿童 肺间 质性肺炎 致致 病病 菌菌 肺炎链球菌 G 球菌 其致病力是由于多糖荚由于多糖荚 膜对组织的侵袭作用膜对组织的侵袭作用 肺炎球菌不产生毒素肺炎球菌不产生毒素 不引起肺组织坏死和空不引起肺组织坏死和空 洞洞 病变消散后肺组织病变消散后肺组织 结构和功能不改变 不结构和功能不改变 不 会引起支气管炎 会引起支气管炎 金葡菌 G 球 菌 感染途径包括呼 吸道吸入和经血 循环抵达肺部两 种 脓脓 字想到金字想到金 葡菌葡菌 肺炎克雷白杆 菌 院内获得 性肺炎的主要 致病菌 肺炎支原体 临临 床床 表表 现现 诱因诱因 淋雨 受凉 疲 淋雨 受凉 疲 劳 醉酒后劳 醉酒后咳嗽 咳痰 铁锈色铁锈色 呈急性发 热病容 口角及鼻周有 单纯疱疹 肺实变时叩肺实变时叩 诊呈浊音 语音震颤增诊呈浊音 语音震颤增 强强并可闻及支气管呼吸支气管呼吸 音 不引起气管移位 音 不引起气管移位 多急骤起病 寒 战 高热 体温 多高达 39 40 度 胸痛 咳痰 黄色脓痰或粉黄色脓痰或粉 红色乳状脓痰红色乳状脓痰 并发症 可引起 肺脓肿肺脓肿 急性起病 高 热 咳嗽 咳 痰 典型的痰 呈砖红色 胶砖红色 胶 冻状冻状 和胸痛 常伴畏寒 气 急 心肌 可 早期出现休克 起病较缓慢 多有咽痛 咳嗽 发热 头痛 肌痛 等 咳嗽常 为阵发性干阵发性干 咳 刺激性咳 刺激性 呛咳呛咳 并发症 感染性休克 感染性休克 胸膜炎 脓胸 心包炎 胸膜炎 脓胸 心包炎 脑膜炎 关节炎 肺肉脑膜炎 关节炎 肺肉 质变质变 实实 验验 室室 检检 查查 血白细胞级数升高达 10 20 109 L 中 性粒细胞多在 80 以上 并有核左移 细胞内可 见中毒颗粒 白细胞级数增高 中性粒细胞比例 增加 可见核左 移和中毒颗粒 痰直接涂片镜 检 可见有荚荚 膜包围的短粗膜包围的短粗 革兰染色阴性革兰染色阴性 杆菌杆菌的典型表 现 凝集试验凝集试验为 诊断支原体 感染的传统 实验方法 但其敏感性 与特异性均 不理想 X 线线 大片炎症浸润阴影或实实 变 白影 影变 白影 影 在实变 阴影中可见支气管充气支气管充气 征征 肺段或肺叶实变 可形成空洞 就空洞 就 是气液平面 是气液平面 或小叶状浸润 其中有单个或多 发的液气囊腔液气囊腔 气液平面气液平面 肺叶实变 多 为右肺上叶 双肺下叶 可 有多发性蜂窝 状脓肿 可见 叶间裂下垂叶间裂下垂 弧形下坠弧形下坠 由于炎性渗出由于炎性渗出 物的重力作用物的重力作用 早期主要为 肺下叶间质肺下叶间质 性肺炎改变性肺炎改变 发生肺实质 病变后常于 一侧肺部出 现边缘模糊 的斑片状阴斑片状阴 影影 呈支气 管肺炎征象 治治 疗疗 1 首选青霉素首选青霉素 G 2 病情稍重者 PG240 万 480 万 U d ivgtt 每 6 8 小时 1 次静脉滴注 分分 3 次静次静 滴滴 重症及并发脑膜炎 者 可增值 1000 万 3000 万 U d 分 4 次静 滴 2 过敏或者耐药选三 代头孢或者喹喏同类 头孢唑林是二代的不头孢唑林是二代的不 能用 能用 对青霉素耐药 用 2 3 代头孢 如果耐受则用万万 古霉素 古霉素 MRSA 直接用 直接用 替考 拉宁等 首选三代头孢 联合氨基糖苷 类抗生素 首选大环内 酯类 如红 霉素 罗红 霉素 阿奇 注意 注意 1 进行性呼吸困难就是进行性呼吸困难就是 ARDS 呼吸窘迫综合症 呼吸窘迫综合症 氧疗不管用 只能用 氧疗不管用 只能用 PEEP 呼吸末正压通气 呼吸末正压通气 2 肺炎导致的呼吸困难 由于缺氧 不是动静脉分流 肺炎导致的呼吸困难 由于缺氧 不是动静脉分流 3 空洞空洞 小叶 有小叶 有 脓脓 字字 金葡菌 可忽略年龄 厌氧菌金葡菌 可忽略年龄 厌氧菌 臭臭 字 字 4 阵发性干咳 刺激性呛咳 如果是儿童就是肺炎支原体肺炎 如果是中老年就是肺癌 5 支原体肺炎检查 冷凝集试验 最好的 两者一对一关系 已知冷阳性 首选 x 线 检查为斑片状阴影 有冷选冷 没冷选 x 线 首选冷凝集实验 肺脓肿肺脓肿 分类及发病机制 1 吸入性肺脓肿 原发性肺脓肿 为厌氧菌 对青霉素敏感 臭痰 2 血源性肺脓肿致病菌是金葡菌 金葡菌是疖 痈的原发灶 3 慢性肺脓肿的肺外体征 杵状指 4 X ray 示脓肿形成后 出现圆形透亮区和气液平面 空洞和液平 5 治疗 原发性急性肺脓肿治疗用青霉素 疗程 8 到 12 周 肺结核 往年的有改动 分 5 型 原发型肺结核 型 血型播散性肺结核 型 继发性肺 结核 型 结核性胸膜炎 型 其它肺外结核 型 1 原发性肺结核好发于 上叶底部 下叶上部 记住楼板 引流淋巴管炎和 肺门淋巴结肿大 形成典型的原发综合征 胸片原发型呈哑铃状 特征性 阴影 2 血行播散性肺结核 型 最容易并发脑膜炎 最容易并发脑膜炎 呈大小 密度和分布不均的粟粒状粟粒状 结节阴影 特点 结节阴影 特点 3 浸润性肺结核 型 为成人继发性肺结核最常见的类型为成人继发性肺结核最常见的类型 X 线特点 特点 x 线云雾状改线云雾状改 变 变 多发生在肺尖和锁骨下 原发型肺结核与继发型肺结核最主要区别原发型肺结核与继发型肺结核最主要区别 有无肺门淋巴结肿大 有无肺门淋巴结肿大 慢性纤维空洞型肺结核 特点 传染性最强 特点 传染性最强 x 线线 厚壁空洞 垂柳症 像患者移位 厚壁空洞 垂柳症 像患者移位 干酪样肺炎 呈虫蚀样空洞 无壁空洞 干酪样肺炎 呈虫蚀样空洞 无壁空洞 继发性肺结核 包括浸润性肺结核 慢性纤维空洞型肺结核 干酪样肺炎 结 核球 伴有卫星灶 4 临床表现 低热 盗汗低热 盗汗 结核 结核 中老年 消瘦 乏力中老年 消瘦 乏力 肿瘤肿瘤 肺结核主 要呼吸道症状为咳嗽咳痰和咯血 但不是反复咯血不是反复咯血 5 辅助检查 无论确诊不确诊 X 线胸片线胸片都是肺结核的首选检查方法首选检查方法 特例 确诊用痰找结核杆菌 6 痰结核菌素试验 PPD 注射 48 72 小时小时后测量记录结果 硬结直径 20mm 或 20mm 但有水泡或坏死为强阳性 PPD 选项里有永远不选 但题干中提到选项里有永远不选 但题干中提到 PPD 是阳性是阳性 一定诊断为肺结核 一定诊断为肺结核 7 治疗 抗结核治疗 治疗 抗结核治疗 原则 早期 规律 早期 规律 全程全程 适量适量 联合 联合 联合 是为了提高疗效 防止耐药 常用抗结核药物 1 异烟肼 INH H 计量 成人剂量成人剂量每日每日 300mg 顿服 作用机理 抑制作用机理 抑制 DNA 与与 细胞壁的合成细胞壁的合成 不良反应为不良反应为周围神经炎周围神经炎 VB6 对症治疗 2 利福平 RFP R 利福平是广谱抗生素既能治疗结核 又能治疗麻风 3 吡嗪酰胺 PZA Z 不良反应主要为高尿酸血症 故痛风病人禁用高尿酸血症 故痛风病人禁用 4 乙胺丁醇 EMB E 是抑菌药是抑菌药 不良反应为球后视神经炎球后视神经炎 5 链霉素 SM S 不良反应为耳毒性 肾毒性和前庭功能损害 歌诀 喝点酒 眼花 屁股痛一周喝点酒 眼花 屁股痛一周 喝点酒 乙胺丁醇 眼花 球后视神经炎 屁 吡嗪酰胺 股痛 痛风 一 异烟肼 周 周围神经炎 8 短程化疗 6 9 个月 异烟肼 INH H 和利福平 RFP R 是绝对不能少的 肺癌肺癌 1 分型 中心型起源于主支气管 周围型起源于肺段支气管以下 组织分型 鳞癌在肺癌中组织学中最常见 女性多见为腺癌 小细胞癌的恶性程度高 预后最差 对化疗敏感 2 临床表现 早期表现 刺激性咳嗽 血痰 老年人 痰中带血或出血信号 恶变 癌肿压迫或侵犯喉返神经 声音嘶哑 如果压迫颈交感神颈交感神 经经出现 Horner 综合征 颈交感神经综合症 综合征 颈交感神经综合症 肺尖部肺癌又称肺上沟瘤 Pancoast 瘤 引起同侧眼睑下垂 瞳孔缩小 眼球内陷 同侧额部与胸 壁少汗或无汗 歌诀 孔小球陷同垂无汗 歌诀 孔小球陷同垂无汗 3 辅查 X 线 空洞呈偏心性空洞 纤维支气管镜 对中心型肺癌可做确诊 周围型肺癌 确诊用经胸壁穿刺活检 4 治疗 肺癌首选手术治疗 小细胞癌首选化疗 肺血栓栓塞症 肺血栓栓塞症 PTE 1 肺血栓栓塞 PTE 危险因素 1 原发性危险因素 诱因 下肢深静脉血栓 DVT 的形成 长期卧床易发 DVT 继发性危险因素 骨折 创伤 手 术 恶性肿瘤 口服避孕药等 年龄为继发性因素的独立因素 2 临床表现 PTE 的症状和体征 肺梗死三联征 呼吸困难 胸痛 咯血 循环系统体征 心率增快 血压下降甚至休克 第二心音 P2 亢进或分裂 三尖瓣区收缩期杂音 DVT 下肢深静脉血栓 的症状和体征 主要表现为 患肢肿胀 增粗 色素沉着 三联征 DVP PTE 3 辅查 临床上最常用诊断 PTE 的是 CTPA CT 肺动脉造影 4 确诊 PTE 肺动脉造影 金标准 放射性核素肺通气 灌注扫描 银标准 5 治疗 溶栓 时间窗一般定为 14 天内 主要并发症为出血 最严重的为颅 内出血 血气分析 苗氏四步法 1 呼吸性看 CO2 正常值 35 45 升高 呼酸 降低 呼碱 2 带谢性看 HCO3 正常值 22 27 升高 代碱 降低 代酸 HCO3 与 CO2 的发展方向相反 3 PH 正常值 7 35 7 45 只要在范围内为代偿 范围外失代偿 4 BE 正常值 3 3 碱剩余反映代谢 向正值发展为代碱 向负值代酸 呼吸衰竭呼吸衰竭 1 呼吸衰竭呼吸衰竭是指各种原因引起的肺通气和 或 肺换气功能严重障碍 确诊依赖于动脉血确诊依赖于动脉血 气分析气分析 在海平面 静息状态 呼吸空气条件下 PaO250mmHg 只要 只要 PaO2 60mmHg 可以诊断为呼衰 可以诊断为呼衰 并排除心内解剖分流和原发于 心排出量降低等因素 可诊为呼吸衰竭 二 分类 发病机制二 分类 发病机制 型呼衰型呼衰 只有一个异常只有一个异常 型呼衰型呼衰 两个指标都异常两个指标都异常 性质缺氧性呼衰高碳酸性呼衰 发病机制肺换气障碍肺换气障碍 通气 血流比例失调 弥散功能 损害和肺动 静脉分流 氧耗量 增加 肺泡通气不足肺泡通气不足 限制性通气 阻塞性通气不足 血气分析PaO2 60mmHg PaCO2 降低或正 常 PaO250mmHg 常见疾病严重肺部感染 间质性肺疾病 急性 肺栓塞 ARDS COPD 治疗高浓度 35 低浓度 35 吸入氧浓度 FO2 21 4 氧流量 急性呼吸窘迫综合症急性呼吸窘迫综合症 ARDS 1 ARDS病因和发病机制 病因和发病机制 原发因素 最常见原因 重症肺炎最常见原因 重症肺炎 2 ARDS发病机制 肺毛细血管内皮细胞 上皮细胞损伤导致血管通透性增加 根本原肺毛细血管内皮细胞 上皮细胞损伤导致血管通透性增加 根本原 因是肺间质肺泡水肿 因是肺间质肺泡水肿 3 ARDS临床表现 临床表现 早期表现为呼吸窘迫 并呈进行性加重的呼吸困难 呼吸窘迫不能进行性加重的呼吸困难 呼吸窘迫不能 用通常的吸氧改善 用通常的吸氧改善 4 ARDS实验室检查 动脉血气分析肺氧合指数实验室检查 动脉血气分析肺氧合指数 PaO2 FO2 目前临床最常用 最重 要的诊断依据 PaO2 FO2 动脉血氧分压 动脉血氧分压 吸入氧浓度 吸入氧浓度 降低是诊断 ARDS 必要条件 正 常值 400 500 ARDS 200 可以认为是可以认为是 ARDS 5 ARDS治疗 治疗 采用呼气末正压 PEEP 做题时 碰到做题时 碰到 ARDS 的治疗见的治疗见 PEEP 必选 必选 液体管理 液体入量 出量 逐渐憋气逐渐憋气 进行性呼吸困难 进行性呼吸困难 多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征 MODS 1 诊断 两个序贯 不包括原发病 原有疾病包括冠原有疾病包括冠心心病 病 肝肝硬化 硬化 糖糖尿病 慢性尿病 慢性 肾肾病 病 心肝唐僧心肝唐僧 2 治疗 积极治疗首发的疾病 治疗 积极治疗首发的疾病 胸腔积液胸腔积液 1 渗出液渗出液 最常见 最常见于结核性胸膜炎 发病机制是胸膜通透性增加最常见于结核性胸膜炎 发病机制是胸膜通透性增加 壁层胸膜淋巴壁层胸膜淋巴 引流障碍 引流障碍 2 漏出液漏出液 最常见的 心 右心衰 肝 肝硬化 肾 肾病综合征 疾病心 右心衰 肝 肝硬化 肾 肾病综合征 疾病 发病机制 发病机制 胸膜毛细血管静水压的增高 胸膜毛细血管静水压的增高 3 脓性胸液脓性胸液 见于严重感染疾病见于严重感染疾病 如金葡菌肺炎并发胸腔积液金葡菌肺炎并发胸腔积液 4 乳糜性胸液 主要见于损伤 如乳糜性胸液 主要见于损伤 如主动脉瘤破裂 胸导管破裂主动脉瘤破裂 胸导管破裂等 5 临床表现临床表现 有积液不一定有体征 胸水胸水500ml 出现呼吸困难 出现呼吸困难 出现症状出现症状 X 线 线 少量 少量 300 500ml 见肋膈角变钝 见肋膈角变钝 小于小于 300 x 线不可见 线不可见 大量 大量 500ml 积液见弧形上缘的积液影 呈 积液见弧形上缘的积液影 呈 抛物线抛物线 纵膈纵膈 推向键侧推向键侧 包裹性积液呈包裹性积液呈 D 字型 不随体位改变而变动 字型 不随体位改变而变动 胸腔积液首选的检查胸腔积液首选的检查 方法为 方法为 B 超 用于诊断 确诊 超 用于诊断 确诊 6 渗出液和漏出液的鉴别渗出液和漏出液的鉴别 渗出液漏出液 病因炎症非炎症 外观草黄色 血性 混浊混浊无色或淡黄色 清晰透透 明明 比重 1 01830g L500 106 L0 50 6200IU 500IU 提示恶性肿瘤提示恶性肿瘤或已并发细500IU 提示恶性胸液 提示恶性胸液 ADA 腺苷脱氨酶腺苷脱氨酶 45IU 提示结核性胸膜炎 诊断最有帮助 意义最大的 提示结核性胸膜炎 诊断最有帮助 意义最大的 间皮细胞 间皮细胞 0 05 诊断为结核性胸膜炎 胸膜摩擦音提示结核性干性胸膜炎 诊断为结核性胸膜炎 胸膜摩擦音提示结核性干性胸膜炎 7 7 一次抽液不宜过多 过快 诊断性抽液诊断性抽液 50 100ml50 100ml 即可 减压抽液 首次不超过减压抽液 首次不超过 700ml700ml 以后每次不超过以后每次不超过 1000ml1000ml 8 糖皮质激素治疗结核性胸膜炎时不能长期用 不能常规用 不能维持用 糖皮质激素治疗结核性胸膜炎时不能长期用 不能常规用 不能维持用 急性脓胸急性脓胸 1 病因 致病菌小儿以金葡菌为主小儿以金葡菌为主 常由肺炎 肺感继发引起 纵隔向健侧移位 慢性 脓胸和慢性纤维空洞型肺结核纵隔向患侧移位 2 体征 语颤减弱 叩诊浊音 听诊呼吸音减弱或消失 3 胸腔闭式引流术是治疗急性脓胸的最基本治疗方法 胸腔闭式引流术是治疗急性脓胸的最基本治疗方法 4 急慢性脓胸确诊 胸腔穿刺 急慢性脓胸确诊 胸腔穿刺 慢性脓胸 慢性脓胸 首选治疗方法是 首选治疗方法是 胸膜纤维板剥除术或胸廓成形术 如果该病人并发支扩或肺不张 必须胸膜纤维板剥除术或胸廓成形术 如果该病人并发支扩或肺不张 必须 在原有手术基础上加用病肺切除术