2014年12月份病历质量检查通报

X XX XX X 人人民民医医院院 2014 年年 12 月份病历质量检查通报月份病历质量检查通报 病历质量较上月相比有提高 病历完成较及时 病历质量有提 高 发现个别医生有明显涂改等现象 归档顺序也较规范 病程记 录时限要求上扣分不多 具体情况如下 一 存在的问题 1 基本要求及医嘱单 字迹潦草难认 地址不详 2 入院记录及病程录 漏诊 现病史描述不清 主诉描述不清 缺入院诊断及无上级医师签名 辅助检查未注明医疗机构及日期 首次病程录无病情评估内容及内容过简 上级医师查房未签名 诊 疗计划不具体 病程记录不及时 病程记录中对病情变化缺分析及 相应处理意见 缺对检查结果异常的分析及相应处理意见 主治医 师查房及副主任医师查房不完善 3 辅助检查 报告单 检查单粘贴不规范 不整齐或缺标记 报告单异常未及时复查 缺重要的辅助检查 4 合理用药 无适应症用药 同类药物使用过多 5 知情同意书 常规医疗同意书未注明与患者关系及填写不 完整 患者外出告知书填写不完整 二 整改措施及办法 1 书写病历必须字迹工整 详细 完整 医务人员在对疾病 的记录中必须详细 完整 不应忽略每一个小细节 尤其是某些阴 性资料在鉴别诊断中极为重要 更不能忽略过去 有时就因为个别 医务人员的疏忽漏记了一两个数值 使医治行为出现过错 导致医 疗纠纷 事故的发生 而使医院在诉讼中也可能因此举证不力 处 于极为不利的境地 2 提高医师的用药水平 掌握药品适应症和不良反应 做到合 理用药 特别是对抗生素要严格按照抗菌药物使用原则和分级管理 进行合理使用 3 完善各项病历管理制度 4 强化医护人员培训 提高自我保护意识 坚持病历质量检查 5 加大对不合格病历的处罚 6 加强病历书写的严肃性 书写病历必须客观 真实 严谨 书写的病历应严格按照卫生部门规定的病历格式进行书写 在内 容上做到严谨 真实 客观 准确地反映病人疾病的发展和变化 不得任意涂改 撕毁 剪贴 各科室根据本科室病历质量存在的问题进行整改 避免以后出 现类似问题 附件 各科室病历质量存在的问题 XXX 人民医院 2014 年 12 月 30 日 各科室病历评分汇总情况各科室病历评分汇总情况 1 内一科 甲级病历率 98 4 2 内二科 甲级病历率 98 8 3 内三科 甲级病历率 98 2 4 内四科 甲级病历率 99 1 5 内五科 甲级病历率 99 2 6 内六科 甲级病历率 99 3 7 儿一科 甲级病历率 98 5 8 儿二科 甲级病历率 98 6 9 ICU 甲级病历率 100 10 中医科 甲级病历率 98 5 11 外一科 甲级病历率 98 9 12 外二科 甲级病历率 99 1 13 外三科 甲级病历率 99 1 14 外四科 甲级病历率 99 2 15 骨科 甲级病历率 98 9 16 妇科 甲级病历率 99 8 17 产科 甲级病历率 99 9 18 耳鼻喉 甲级病历率 98 8 19 感染科 甲级病历率 99 5 20 眼科 甲级病历率 99 5 21 整形外科 甲级病历率 98 5 各科室病历质量存在的问题各科室病历质量存在的问题 一 神经内科一病区 12 月份 1 首次病程录及诊疗计划过简 缺病情评估内容 临时医嘱处理 无病程记录 病人陈高氏 1449858 医生马建民 2 诊疗计划过简 病程记录日期涂改 病人姜荆芝 1450246 医 生朱俊永 3 辅助检查未注明医疗机构 首次病程录及诊疗计划过简 上级 医师查房未签名 病人陈维良 1450726 医生孟凡浩 整改措施 签名 二 神经内科二病区 12 月份 1 入院录无上级医师签名 诊疗计划不具体 会诊无病程记录 医 嘱上级医师未签名 病人张保荣 1450265 医生汪柳 2 诊疗计划不详细 常规医疗同意书大部分空白 病人张开坎 1449048 医生吴东 3 首次病程录过简 诊疗计划过简 现病史过简 病人王井贵 1450236 医生方秀杰 整改措施 签名 三 神经内科三病区 12 月份 1 现病史过简 上级医师查房未签名 常规医疗同意书及陈述者未 注明关系 病人席家兰 140143 医生刘冬冬 2 病情评估过简 病人刘全栋 1451031 医生闫丙军 3 诊疗计划过简 部分报告单异常未分析 病人李成友 1449815 医生高金财 4 诊疗计划 病情评估过简 报告单楣栏不全 病人代泽保 1450650 医生吕光俊 整改措施 签名 四 心内科 12 月份 一病区 一病区 1 病程记录修改不规范 病人胡文华 1449938 医生张莉 2 陈述者签名与病史陈述者不一致 诊疗计划过简 病重通知单 科主任未签名 部分报告单未标注 病人王传振 1450759 医 生杨涛 3 首次病程录缺诊断依据及鉴别诊断 诊疗计划过简 缺入院诊 断 病史陈述者未签名 上级医师查房未签名 病人刘素兰 1450104 医生崔琛琛 4 上级医师查房未签名 病人聂学付 1451177 医生孙利萍 5 陈述者未签名 病重通知单科主任未签名 上级医师查房未签 名 病人乔如顶 14506701438512 医生谢广贺 6 副主任医师查房未签名 报告单未标注 现病史过简 辅助检 查未注明医疗机构 临床路径同意书大部分空白 病人王查琴 1450973 医生孙雪 二病区二病区 7 现病史病情的发展过程未描述 首次病程录格式不规范 上级 医师查房未签名 报告单未标注 病人程芳 1450789 医生张 年兵 8 副主任医师查房未签名 常规医疗同意书未注明关系 病人宋 云 1450826 医生刘红 9 上级医师查房未签名 有医嘱无报告单 病人李国山 1451047 医生倪咸赟 10 常规医疗同意书未注明关系 报告单楣栏不全 病人陈付勋 1450614 医生李曾 整改措施 签名 五 内分泌内科 12 月份 1 病情评估 诊疗计划过简 会诊无病程记录 病人乔如莲 1450358 医生杨莉 2 现病史过简 病人马永影 1450933 医生江海松 整改措施 签名 六 消化内科 12 月份 1 病情评估 诊疗计划不具体 病人李廷玉 1450230 医生邵松 涛 2 病情评估过简 病人张树新 1451146 医生闫永丽 3 诊疗计划过简 常规医疗同意书未签名 病人刘丙金 1451334 医生曾照树 4 临时医嘱修改不规范 病情评估过简 常规医疗同意书未签名 病人魏勤 1450361 医生刘峰 整改措施 签名 七 呼吸内科 12 月份 1 首次病程录病情评估 诊疗计划过简 病程记录不及时 病人 臧瑜 1451209 医生戎玉东 2 病情评估过简 同意书签名未注明与患者关系 病人邢家兰 1449466 医生孟现玲 3 首次病程录缺病情评估内容 辅助用药不规范 病人杨永清 1451325 医生王义 整改措施 签名 八 内六科 12 月份 1 陈述者未签名 常规医疗同意书未签名 诊疗计划不详细 病 人李广珍 1450381 医生马开树 2 陈述者未签名 临时医嘱上级医师未签名 病人张治启 1451053 医生王维 3 陈述者签名与常规医疗同意书未注明关系 首次病程录中生命 体征空缺 病人李修芳 1450780 医生陈刚 整改措施 签名 九 中医科 12 月份 1 临时医嘱处理无病程记录 病人张治祥 1449663 医生徐刚峰 整改措施 签名 十 儿一科 12 月份 1 神经系统检查过简 病人刘雨欣 1451343 医生张峰 2 首次病程录过简 常规医疗同意书只有手印无姓名 病人王旭 阳 1450709 医生董磊 3 病程记录不及时 无血常规报告单 病人苗晨阳 1450935 整改措施 签名 十一 儿二科 12 月份 1 临时医嘱无病程记录 常规检查不完善 病人臧俊熙 1438992 医生冷建刚 2 诊疗计划过简 常规检查不完善 病人高亮诚 1450883 医生 程建 3 缺入院诊断 病程记录不及时 病人郭国力 1451184 医生汪本 娥 4 缺入院诊断 上级医师查房未签名 常规检查不完善 病人代 雅萱 1451024 医生郭长江 5 病程记录不及时 字迹潦草 病人赵一 1450877 医生刘虎 整改措施 签名 十二 感染科 12 月份 1 首次病程录无病情评估内容 缺入院诊断 病人孟宇豪 1451127 医生朱永豹 整改措施 签名 十三 外一科 12 月份 1 陈述者未注明关系 入院诊断无具体时间 主治医师查房未签 名 病人李学英 1450115 医生李洋 2 诊疗计划过简 常规医疗同意书空白 病人韩玲 1450786 医 生张新雨 3 病情评估过简 陈述者未注明关系 病人张俊虎 1450060 医 生牛猛 4 使用商品名 姓名不一致 卢家亮 与 卢加亮 无主治 医师查房 报告单异常未分析 病人卢加亮 1450624 医生 冷刚 5 入院诊断无具体时间 上级医师查房内容过简 病人方德侠 1451033 医生董卫兵 6 陈述者未注明关系 上级系统体检过简 会诊无记录 病重无 讨论记录 病人孟庆云 1450675 医生高金刚 7 辅助检查未注明医疗机构 诊疗计划过简 病人孙广文 1451313 医生乔杰 整改措施 签名 十四 普外科一病区 12 月份 1 现病史过简 无上级医师查房记录 报告单异常未分析 病人 乐明伟 1451068 医生王伟 2 入院记录无上级医师签名 上级医师查房无上级医师签名 陈 述者未注明关系 病人潘璐璐 1450182 医生马洪阔 3 缺入院诊断 诊疗计划过简 病人李俊杰 1451019 医生张伟 4 诊疗计划不详细 病人孙永久 1450834 医生张俊生 5 字迹潦草 医嘱未及时整理 病人孙文娥 医生胡涛 整改措施 签名 十五 外三科 12 月份 1 字迹潦草 现病史过简 使用 小牛血 无指征 病人李俊杰 医生李孝涛 2 首次病程录过简 上级医师查房内容过简 病人曾广财 1450859 医生赵继洋 3 诊疗计划过简 报告单楣栏不全 病人李全军 1449200 医生 张振林 4 诊疗计划过简 无病情评估内容 病人卢贺允 1451275 医生 王树东 5 首次病程录过简 上级医师查房内容过简 报告单楣栏不全 黄艳 1450706 医生李刚 整改措施 签名 十六 外四科 12 月份 1 陈述者未签名 缺入院诊断 首次病程录过简 无病情评估 三级医师查房内容过简 病人郎琪 1421042 医生谢继涛 2 缺入院诊断 诊疗计划及病情评估过简 上级医师查房未签名 病人宋刚 1450941 医生李理 3 无病情评估内容 副主任医师查房未签名 病人代文安 1450831 医生赵祖超 4 字迹潦草 病历顺序混乱 病人孙彪 医生张家运 整改措施 签名 十七 骨科一病区 12 月份 1 入院诊断未注明时间 有临时医嘱无病程记录分析 病人苗少 平 1450047 医生李小波 2 缺入院诊断 诊疗计划过简 上级医师查房未签名 患者方殿 珍 1448014 医生曾献付 3 上级医师查房未签名 漏心脏病诊断 病人张树志 医生代吕 飞飞 4 缺病情评估内容 病程记录不及时 病人陈彪 1450012 医生 程飞 整改措施 签名 十八 妇科 12 月份 1 上级医师查房未签名 病人张胜 1451108 医生姚晓梅 2 首次病程录涂改 上级医师查房未签名 病人王娟 1450462 医生白浩 整改措施 签名 二十一 耳鼻喉科 12 月份 1 主诉应为代主诉 病情评估过简 临时医嘱更改格式不正确 病人刘雨晴 1451022 医生陈宝相 2 辅助检查未注明日期及医疗机构 病人冯志国 1451126 医生 杨传桥 整改措施 签名 二十二 ICU 12 月份 1 专科记录无时间 上级医师查房未标注 病人李培平 医 生王彪 2 上级医师查房未签名 常规医疗同意书空白 报告单未标 注 院感表空白 病人刘天举 1450400 医生郑西奎 整改措施 签名 二十三 烧伤整形 12 月份 1 无病情评估内容 病人王天锡 1451070 医生崔文虎 2 首次病程录过简 病人冷国强 1449951 医生张敏 整改措施 签名 二十