痛风的治疗进展

文献阅读报告,痛风治疗的新进展,谢 红,报告内容,一、文献来源,陈杰. 痛风的饮食治疗J.现代中西医结合杂志, 2002, 11(1), 14-15.高雪珍. 痛风的治疗现状及预防原则J.临床合理用药, 2009, 2(8), 94-96.姜林娣, Peter Tugwell. 痛风和高尿酸血症处理中的循证医学观点J.中华风湿病学杂志, 2005, 9(2), 120-122.袁毅. 痛风药物治疗进展J.世界临床药物, 2010, 31(8), 504-506.,二、内容简介,痛风：又称高尿酸血症，是一种嘌呤代谢紊乱所致的疾病，其临床特点为高尿酸血症，以及由此引起的痛风性关节炎反复发作、痛风石沉积、痛风石性慢性关节炎和关节畸形，常累及肾脏并引起慢性间质性肾炎和尿酸肾结石形成。,二、内容简介,我国患痛风或高尿酸血症的人数逐年增多。多项流行病学资料显示高尿酸血症和心血管疾病、高血压、肥胖、高脂血症、糖尿病经常同时出现，高尿酸血症与高血压发病密切相关，与心血管疾病的发生也有一定联系。,三、文献分析与评论,文献一：1、方法：将25例男性（34-65岁）急性痛风住院患者随机分为治疗组（15例）和对照组（10例），入院时血尿酸值两组间无显著性差异。治疗组入院后严格控制饮食，供给低热量、低嘌呤、低脂肪膳食，每天摄入热量1600-2000kcal，嘌呤2L。烹调方法多采用蒸、煮、烩、烧等并禁用含酒精饮料。每日食物为鸡蛋100g、煮沸弃汤瘦肉75-100g、蔬菜500g、水果200-300g。对照组仅给予饮食指导，自由选食，每日食物：牛奶100-250g，鸡蛋50-100g，肉类150-300g，蔬菜300-400g，水果0-150g，饮水量3g/d）促进肾脏排泄尿酸，中剂量（1-2g/d）不改变肾脏排泄尿酸功能，小剂量（75mg/d）则使肾脏排泄尿酸能力降低，小剂量阿司匹林被认为可抑制肾脏排泄尿酸。2、急性痛风的治疗： 急性痛风关节炎期应绝对卧床休息，抬高患肢，避免受累关节负重。局部冷敷能减轻炎症关节疼痛和减少滑膜渗液量。 急性期的治疗药物主要有秋水仙碱、非甾体类抗炎药、糖皮质激素3类，它们都能有效地缓解症状，但不降低血尿酸水平，控制急性发作的治疗应至炎症完全消退，多早停药或过早恢复体力活动常导致复发。,2.高雪珍. 痛风的治疗现状及预防原则J.临床合理用药, 2009, 2(8), 94-96.,文献分析与评论,文献23、痛风间歇期的治疗以下情况应予药物治疗（1）血清尿酸含量535.5mol/l；（2）有痛风家族史；（3）24小时尿酸排泄量1000mg、有尿酸性肾结石或急性尿酸性肾病者。降低尿酸水平的药物有2类：促进尿酸排泄（苯溴马隆、丙磺舒）和抑制尿酸生成（别嘌呤醇）的药物。选择原则：肾功能正常或轻度损害者，和（或）尿酸排出减少或正常时，可用排尿酸药；中度以上肾功能受损者，及/或尿酸排出过多时，应选用抑制尿酸生成药物。4、痛风慢性期的治疗治疗原则：在饮食治疗的基础上。应长期服用抑制尿酸生成（别嘌呤醇）药物，也可酌情采用并用促进尿酸排泄（无肾功能损害及尿酸结石者）的药物；给予小剂量非甾体类抗炎药或秋水仙碱长期应用；碱化尿液，维持尿液pH6.5-7.0最为适宜。,2.高雪珍. 痛风的治疗现状及预防原则J.临床合理用药, 2009, 2(8), 94-96.,三、文献分析与评论,文献3 1、避免痛风危险因素：慎用利尿剂、避免体重增加和饮酒可以预防高尿酸血症和痛风的发作。某些患者痛风发作与小剂量阿司匹林可能相关，但是如果因病情需要服用阿司匹林，则建议不应停服（证据等级是铜标准）。2、饮食控制新启示：严格限制嘌呤饮食可使患者的血清尿酸降低15-20%。3、急性痛风性关节炎： 炎症期冷敷能减轻炎症关节疼痛、肿胀关节周径和减少滑膜渗液量，对患者是有益的（证据等级是银标准）。,3.姜林娣, Peter Tugwell. 痛风和高尿酸血症处理中的循证医学观点J.中华风湿病学杂志, 2005, 9(2), 120-122.,三、文献分析与评论,发作期药物处理： （1）激素是否值得应用：对痛风发作的患者首选非甾体抗炎药，激素常用于严重的病例或对秋水仙碱和NSAIDs禁忌的情况下。 （2）秋水仙碱治疗的利弊：秋水仙碱的治疗若在急性发作的24h内实施更为有效，但是常有腹泻等胃肠道反应，这限制了秋水仙碱的临床应用。 （3）NSAIDs：没有直接的随机对照研究比较NSAIDs和秋水仙碱之间的疗效，许多头对头研究显示不同NSAIDs治疗痛风的疗效相似。NSAIDs是治疗急性痛风的理想治疗药物，有专家进一步提出治疗痛风成功与否不在于选择那一种NSAIDs，而是最初的治疗是否及时。但NSAIDs在肾脏疾病、消化道溃疡、高血压、出血倾向和心功能衰竭患者中应用是不安全的。,3. 姜林娣, Peter Tugwell. 痛风和高尿酸血症处理中的循证医学观点J.中华风湿病学杂志, 2005, 9(2), 120-122.,4、长期治疗的问题： 小剂量秋水仙碱单独应用或与丙磺舒联合应用可以减少痛风反复发作（证据等级为银标准）。 降尿酸药别嘌呤醇持续服用并维持血清尿酸=60mg/L比间断服用更能有效控制痛风发作，是值得推荐的治疗方案。5、最初服用或停服降尿酸药物后，血清尿酸浓度波动显著，可能诱导痛风发作或延长发作的病程。,3. 姜林娣, Peter Tugwell. 痛风和高尿酸血症处理中的循证医学观点J.中华风湿病学杂志, 2005, 9(2), 120-122.,三、文献分析与评论,三、文献分析与评论,文献4 痛风治疗新药非布索坦 适应症： 武田制药非布索坦用于痛风患者高尿酸血症的长程治疗，2009年2月获美国食品药品管理局批准，同年3月在美国上市。该药2010年获欧盟批准先后在法国、英国和德国等多个国家上市，商品名为Adenuric（一日1次制剂，80或120mg）。 作用机制：与别嘌呤醇不同，非布索坦是一种全新的非嘌呤类高效选择性黄嘌呤氧化酶抑制剂。黄嘌呤氧化酶是促进尿酸生成的关键酶。 药动学： 非布索坦口服吸收完全，给药后1小时，血药浓度达峰值，半衰期为8小时，体内大部分药物以游离态存在，其给药量的30%以原药形式经肾脏排出。药物主要经肝脏代谢，肾功能不全对本品药动学参数无显著影响。,4.袁毅. 痛风药物治疗进展J.世界临床药物, 2010, 31(8), 504-506.,三、文献分析与评论,FACT(非布索坦与别嘌呤醇对照研究)： 经52周治疗，非布索坦（一日80、120mg）组和别嘌呤醇（一日300mg）组血尿酸水平6mg/dl的患者比例分别为53%、62%和21%（非布索坦组与别嘌呤醇组比较，P0.001）。治疗52周各组痛风发生率均降低，组间差异无显著性。各组痛风石均缩小，与别嘌呤醇组相比，非布索坦组患者痛风石减小更为显著。各组不良反应发生率无显著差异，最常见不良反应是腹泻、食欲不振、关节僵硬和关节痛。 APEX研究是评价非布索坦临床疗效的关键性研究，也是迄今为止规模最大的针对痛风的研究。持续治疗12周，与别嘌呤醇组相比，非布索坦组血尿酸水平降低到6mg/dl以下的患者比例更高，而别嘌呤醇组优于安慰剂组。各组间不良反应发生率无显著差异，仅1例患者（非布索坦一日240mg组）出现了与药物相关的肾功能损害，研究显示，与别嘌呤醇和安慰剂相比，非布索坦在降低患者血尿酸水平方面更有效。 FACT和APEX两项研究结果提示非布索坦耐受性良好，尤其适用于对别嘌呤醇不耐受且需降低血尿酸的患者，在减小痛风石方面，非布