2013年慢病工作计划

20132013 年慢性非传染性疾病年慢性非传染性疾病 管理工作计划管理工作计划 为加强我辖区对慢性非传染性疾病管理工作的时效性 更进一 步提高管理水平 使得慢性非传染性疾病管理工作能够适应人民群 众的需求 按照上级部门的工作要求 顺利完成 2013 年慢病管理的 工作任务 结合我院实际情况 制定 2013 年的工作计划 具体如下 一 加强组织领导 层层落实责任 2013 年我们继续将慢性非传染性疾病管理工作纳入医院日常工 作的考核内容中 按照秦都区疾控中心的工作要求 不断完善慢性 非传染性疾病管理体系 在慢性非传染性疾病管理工作领导小组的 领导下 成立村乡一体的管理网络系统 畅通卫生室与医院之间慢 性非传染性疾病管理工作互通渠道 提高整体的管理水平 二 建立科学长效的宣教体制 慢病综合防治不但针对慢病患者 更重要是对健康人群 亚健 康人群 有家族史的高危人群 具有不健康生活方式 行为的重点 人群 我们计划在 2013 年举行集中宣传 4 次 针对不同人群设计 制定有针对性的健康教育计划 目前高血压 糖尿病作为重点防治 病种 不同群体宣教的内容有所不同 患者以定期知识讲座 咨询 义诊为主要形式 对于有家族史的高危人群 有不良生活方式和行 为的重点人群的教育 强调早期发现 进行早期干预 对于健康人 群开展健康教育的内容以常识性 科普性为主 旨在让健康人群对 慢病有概念 促进树立健康观念及自我保健意识 主要形式为定期 健康讲座 慢病健康咨询 健康教育重视倡导和推行健康生活方式 以开展健康讲座 健康咨询 慢病早期筛查为主要形式 充分利用 信息平台 在对居民普遍建立的健康档案中 或者门诊就诊时 均 可以筛选高危人群和重点人群 旨在早期发现患者 早期干预治疗 减缓出现并发症时间 较少患者医疗支付的负担 三 认真做好随访工作 加大科学干预效果 按照慢性非传染性疾病管理工作的要求 随访一年中不得少于 4 此 病情严重者要加大随访力度和随访的次数 危重症者要及时 的进行转诊 在随访时对患者及家属做好健康教育工作 指导日常 护理和用药 适宜锻炼的开展 要求对每次随访做好记录 制定患 者健康教育计划 加强健康教育和健康促进 普及人群慢病防治知 识 提高慢病人群的知晓率 控制及降低慢病的发病率 致残率和 死亡率 对辖区内慢性病的居民进行监测 提高人群健康意识 改 变不健康生活方式 降低危险因素水平 为慢病人群提供连续 综 合 方便可及的防治服务 指导慢病患者进行康复治疗 预防 延 缓慢病并发症 四 分类管理提高管理效果 1 在随访管理时 根据慢病患者危险分层情况 实行分级随访 和管理 一级管理 管理对象 男性年龄 55 岁 女性年龄 65 岁 高血压 糖尿病无其它心血管疾病等危险因素 属于低危的慢病患 者 管理要求 至少 3 个月随访一次 了解血压 血糖等控制情况 针 对患者存在的危险因素情况采取非药物治疗为主的健康教育处方 当单纯非药物治疗 6 12 月效果不佳时 增加药物治疗 二级管理 管理对象 高血压 糖尿病 2 级 同时有 1 2 其 它心血管疾病危险因素 属于中危的慢病患者 管理要求 至少 2 个月随访一次 了解控制情况 采取非药物治疗为主的健康教育处 方 改变不良生活方式 当单纯非药物治疗 3 6 个月效果不佳时 增加药物治疗 并评价药物治疗效果 55 岁 女性年龄 65 岁 高血压 糖尿病无其它心血管疾病等危险因素 属于低危的慢病患 者 三级管理 管理对象 高血压 糖尿病 3 级或合并 3 个以上 其它心血管疾病危险因素或合并靶器官损害并存者 按照危险分层 属于高危慢病患者 管理要求 至少 1 个月随访一次 了解慢病控 制水平 加强规范药物治疗 强调按时服药 密切注意患者的病情 发展和药物治疗可能出现的副作用 发现异常情况及时向患者提出 靶器官损害的预警与评价 督促患者到医院进一步治疗 2 不同级别管理对象都应在随访时定期进行相关化验和检查 其中包括 一级管理 每 2 3 年一次 化验血脂 空腹血糖 血常规 尿常规 心电图检查 肾功能 眼底检查等 二级管理 每年一次 化验血脂 空腹血糖 血常规 尿常 规 心电图检查 肾功能 眼底检查等 三级管理 每年至少 1 2 次 并视病情决定检测频度 化验 血脂 空腹血糖 血常规 尿常规 心电图检查 肾功能 眼底检 查等 五 指导建立非药物的科学生活方式 首先针对患者盒高危个体生活方式进行评价 确定其最主要的 部位因素 内容 饮食情况 钠盐 脂肪 蔬菜水果 酒精等摄 入量 膳食热量及其来源比例 体力活动情况 体重控制情 况 BMI 腰围及采取控制体重的方法 吸烟情况 吸烟量 烟 的种类 吸烟习惯以及对戒烟的态度 精神因素 精神压力及紧 张性职业的状况 其次 建议 根据患者和高危个体行为危险因素 提出有针对性的建议 使患者和高危个体了解生活方式干预与药物 治疗同等重要 其中包括 合理膳食 每日每人钠盐摄入量不超 过 6g 减少饱和脂肪的摄入 多吃新鲜水果蔬菜 限制酒精的摄入 量 避免高度和烈性酒 注意膳食热量平衡 适量运动 根据患 者和高危个体身体情况 选择适宜的运动形式和运动量 循序渐进