4.肝肾综合征的诊治

肝肾综合征诊治 陈成伟 肝肾综合征 hepatorenal syndrome HRS 是终末期肝病常见的临床并发 症 发病率约为8 主要特点是肾血管强烈收缩 导致肾脏灌注和肾小球滤过 率 GFR 明显下降 肾脏排钠和排水功能严重降低 大多表现为稀释性低钠 血症 肾脏病理组织学改变无明显异常 一 临床表现 一 HRS的诊断 1996年 国际腹水俱乐部 International Ascites Club 制订了HRS诊断标准 其中包括血清肌酐 1 5 mg dL 24h肌酐清除率血渗透压 而HRS患者尿钠浓 度相对较高 因此 国际腹水俱乐部2005年修订的HRS诊断标准中已将这些参 数去除 见表1 1 HRS需与由肾脏 利尿 或肾外液体丢失所致的肾前性急性肾衰竭相鉴别 因此 即使没有失液史 也应在停用利尿剂和扩容后评价肾功能 以排除血容 量轻度减少这一可能病因 新的诊断标准建议 采用静脉给予白蛋白扩容 而 不是等渗盐水 因为在随机试验中观察到SBP患者使用白蛋白的扩容效果优于 等渗盐水和羟乙基淀粉 2 对于休克后出现肾衰竭患者 更倾向于诊断为急性 肾小管坏死 肝硬化合并感染时可能会发生暂时性肾衰竭 在感染控制后肾功 能恢复 这种情况约占1 3 原有肾脏病也可导致肾衰竭 特别是HBV和HCV感 染患者的肾小球肾炎 免疫复合物沉积 或酒精性肝硬化 IgA沉积 这些病 例可以通过蛋白尿和 或血尿 或肾脏超声检查异常 肾脏体积缩小 形态和结 构不规则 来明确 二 HRS的分型 临床特点及预后 HRS分为2种不同类型 I 型表现为严重 快速 进行性肾衰竭 2周内血 清肌酐升高2倍 2 5 mg dL 可以自发 但常与一些促发因素紧密相关 如 严重细菌感染 自发性腹膜炎 SBP 胃肠道出血 大手术 肝硬化合并急 性肝炎等 即使应用非肾毒性药物使SBP快速得到控制 I 型HRS的发生率仍高 达25 左右 严重的循环衰竭后出现感染或强烈的炎症应答者更易发生I 型 HRS SBP诱发的I型HRS还具有肝功能和循环功能快速恶化的症状和体征 分 别表现为黄疸 凝血功能障碍 肝性脑病 以及动脉低血压 血浆肾素 去甲 肾上腺素水平急剧升高 肝硬化患者合并其他感染导致的脓毒血症则极少诱发I 型HRS 仅在抗生素无反应情况下发生 在抗生素治疗有效的情况下 也常发 生肾功能受损 但多为可逆 此外 一些严重的尿路感染者即使感染得到控制 也会发生I型HRS 若未予治疗 I型HRS是肝硬化患者预后最差的并发症 发生 肾衰竭后中位生存期仅为2周 II型HRS的特点是中度 缓慢进展的肾衰竭 Scr 2 5 mg dL 然而基线SCr水平与HRS预后相关 基线SCr 每升高1mg dL HRS逆转率就下降39 因此 HRS应在SCr仅升高1 5倍时尽 早治疗 伴细菌感染者 如感染征象明显改善而SCr没有明显降低 应在抗生素 疗法完成前就开始HRS的治疗 静脉使用缩血管药物 垂体后叶素 特利加压素 去甲肾上腺素 或联合 口服甲氧胺福林 受体拮抗剂 以及在第1 3周皮下或静脉使用奥曲肽是治 疗I型HRS的有效方法 血管收缩药可以改善血管扩张 提高有效动脉血容量 改善肾血管收缩和肾血流量 白蛋白具有结合血管扩张剂的能力 血管收缩药 联合静脉输注白蛋白可进一步增加有效血容量 有12项研究评价了该疗法 共 观察176例HRS患者 I型HRS为141例 在其中9项研究 150例患者 中 64 的患者血清肌酐降至1 5mg dL以下 且大部分患者未复发HRS 这些结果 与未接受特殊治疗 或者仅予扩容治疗 或联合扩血管 多巴胺 以及腹腔静 脉分流术治疗的患者预后情况形成鲜明对比 13项包括生存率研究报道 8项使用缩血管药物 5项给予其他疗法 接受 缩血管药物治疗的96位患者1月和3月存活率分别为41 6 和30 而接受其他 治疗的65位患者1月和3月存活率分别为3 和0 34例接受缩血管药物治疗者 进行了肝移植 有多项随机对照试验 RCT 比较了HRS患者使用特利加压素与单用白蛋 白或安慰剂的疗效 综合分析得出结果 特利加压素组的治疗有效率显著高于 对照组 46 vs 11 由于其中两项大型RCT研究 4 5 未发现存活率改善 肝移 植仍是HRS治疗之选 而特利加压素是有效的过渡疗法 上述研究表明 对I型HRS推荐使用缩血管药物联合静脉应用白蛋白 特利加 压素是其中应用最多的缩血管药物 该药有效且副反应发生率很低 最近2项 RCT研究比较了去甲肾上腺素和特利加压素 结果显示两者在HRS缓解率和不 良反应发生率方面没有显著差异 6 7 特利加压素的剂量应当足够大 开始剂量为0 5 1mg 4 6h 如果治疗2 天后没有早期应答 SCr下降 25 或3天内血清肌酐未下降30 剂量可每2天 加倍 最大剂量12 mg d 即每4小时静脉给药2 mg 关于最大剂量尚无定论 通常认为如果每天12mg仍无效 那么对于更大的剂量也不会有效 更合理的调整血管收缩药的方法是监测平均动脉压 MAP 在米多君联 合奥曲肽研究中 米多君逐渐增加剂量以使MAP至少增加15 mmHg 米多君起 始剂量为7 5 mg 每日口服3次 如必要增至12 5 mg 每日3次 奥曲肽皮下给 药 起始剂量100 g 每日3次 如必要 增至200 g 每日3次 去甲肾上 腺素应持续静脉输注 起始剂量0 5 mg h 调整剂量以使MAP至少升高10 mm Hg 或尿量增加 200 ml 4h 未达这一目标者 每4小时剂量增加0 5 mg h 最 大剂量3 mg h 加压素也需持续静脉输注 起始剂量0 01 U min 根据MAP和尿 量以及缺血副反应的出现情况逐渐增至0 5 U min 白蛋白与血管收缩药同时给予 初始剂量为1g kg d 维持剂量25 50 g d 血清白蛋白 45 g L应停药 发生肺水肿时也应停药 建议监测中心静脉压 对 于治疗有效的患者 治疗应持续到血清肌酐降至1 5mg dL以下 如果最大剂量治疗7天 SCr下降 50 或治疗最初3天SCr无下降 应停 止治疗 对于有早期应答的患者 治疗应持续到HRS逆转 SCr 133 mmol L 1 5 mg dL 3 停用利尿剂并使用白蛋白扩容至少