心脏骤停与心脏性猝死.ppt

心脏骤停与心脏性猝死 心脏骤停与心脏性猝死的概念心脏骤停与心脏性猝死的危险因素如何判断心脏骤停心肺复苏及心脏电除颤术 心脏骤停 Cardiacarrest 的概念 由于室速和室颤或者是缓慢的心律失常 使心脏的射血功能突然终止 心脏骤停通常会导致死亡 偶有自发恢复 但如及时抢救有可能逆转而免于死亡 心脏骤停表现 意识突然丧失 大动脉 如颈动脉和股动脉 搏动消失 患者脑血流突然终止10秒 即可出现意识丧失 经过积极的心肺复苏 其生存率在5 60 之间 心脏猝死是最常见 最凶险的死因 心脏骤停 Cardiacarrest 的概念 非心脏疾病的住院病人所发生的心脏骤停 预后一般很差 复苏后的临床过程与结局取决于其基础病变 由于癌肿 肾能衰竭 急性中枢神经疾病等在住院过程中的心脏骤停 复苏后存活率低于10 由于暂时性气道阻塞 电解质紊乱 药物性心律失常 严重代谢异常 预后良好 心脏性猝死 SuddenCardiacDeath 的概念 心脏性猝死 系指由于心脏原因所致的突然死亡 即所有生物学功能的不可逆性停止 死亡出乎意料 在急性症状出现后1小时内发生 自然的病理生理过程非人为或外伤因素 心脏性猝死的病因 心脏结构异常占80 其他电解质紊乱 酸中毒药物中毒麻醉意外手术介入性操作电击 先兆 新增或加重症状胸痛心慌气短乏力 发作 临床状态突然变化心律失常低血压胸痛气短头晕 心脏停跳 突然发作心脏停跳循环衰竭意识丧失 生物学死亡 复苏失败电机械分离中枢神经功能不恢复 天 月 立刻 1小时 分 周 心脏骤停的心电图类型 心室颤动50 70 室性自搏性心律 电 机械分离 心室停搏 30 50 心脏猝死 SCD 的发病率 西欧 30万 年 平均生还率2 3 全球 900万 年 平均生还率 1 美国 25万 35万 年 中国 发生率41 84例 10万人 张澍JAmCollCardiol2009 54 12 1110 SCD总人数高达54 4万例 年 SCD的危险因素 曾有SCD发作者曾有VT发作者EF降低有SCD家族史有心梗病史冠心病肥厚性心肌病 心肌增厚长Q T综合征心肌缺血情况下室性早搏扩张性心肌病并心衰致心律失常性右心室发育不全不明原因晕厥 一 冠心病和非冠心病的冠状动脉结构异常 冠心病 是SCD的最常见病因 西方国家80 SCD为冠心病20 25 冠心病中 SCD为首次临床表现75 SCD有MI史 SCD的病因 1 左室射血分数 LVEF 0 3 最有力的预示SCD的独立因子 2 室早 PCVs 高危的 复杂形式 PCVs包括 多形 多源PCVs二联律短配时间期 RonT 3个或3个以上成串PVCs FIGURE26 6 Survivalduring3yearsoffollow upafteracutemyocardialinfarctionasafunctionofleftventriculardysfunction ejectionfraction EF andventriculararrhythmias VPDs hrasmeasuredbyHoltermonitoring ThesurvivalcurveswerecalculatedasKaplan Meierestimates WithhigherPVCfrequenciesandlowerejectionfractions themortalityratesincrease ThenumberofpatientsingroupsA B C andDwere536 136 80 and37 respectively FromBiggerJT Relationbetweenleftventriculardysfunctionandventriculararrhythmiasaftermyocardialinfarction AmJCardiol57 8B 1986 W B SaundersCompanyitemsandderiveditemscopyright 2001byW BSaundersCompany SCD的病因 非冠心病的冠状动脉结构异常1 冠脉先天异常 左冠脉异常起源于肺动脉 儿童期SCD发生率高 需手术纠治 2 冠脉栓塞 心内膜炎 MVR或AVR后血栓形成 左房或左室附壁血栓脱落 3 冠脉炎 梅毒性主动脉炎 4 冠脉机械性阻塞 马方综合征 夹层动脉瘤 5 冠脉痉挛或冠脉心肌桥 二 心肌肥厚 1 冠心病的左室肥厚2 高血压心脏病3 继发性瓣膜性心脏病的心肌肥厚4 肥厚型心肌病1 梗阻性2 非梗阻性 5 原发或继发性肺动脉高压1 进行性慢性右室超负荷2 妊娠期肺动脉高压3 肺动脉栓塞 5 原发或继发性肺动脉高压1 进行性慢性右室超负荷2 妊娠期肺动脉高压3 肺动脉栓塞 三 心力衰竭 慢性充血性心衰与各种心肌疾病关系密切MERIT HF试验猝死情况 II级 64 III级 59 IV级 33 所有急性心衰 如广泛心梗 急性重症心肌炎等 如未经处理 都可由于循环衰竭本身或继发心律失常 导致SCD 22 MERIT HF AHAnov98 TheMERIT HFStudyGroup ACC March1999 死亡数n 232 1个病例无法确定死因 MERIT HF试验结果 死亡情况 充血性心衰 心脏性猝死 心脏性猝死 充血性心衰26 心脏性猝死33 NYHAII NYHAIII NYHAIV 充血性心衰56 其它24 其它15 其它11 64 12 59 死亡数n 103 死亡数n 27 四 心脏的炎症 浸润 肿瘤和变性的病变 伴有左室功能异常的急性病毒性心肌炎常有致死性心律失常发生 年轻人的SCD尸检发现 约半数有心肌炎证据 五 致心律失常性右室心肌病 ARVC 特征 病变主要累及右心室 RV RV心肌不同程度地被脂肪或纤维脂肪组织代替突出表现 起源于右室的室性心律失常或右心功能衰竭超声心动图 RV扩大 流出道增宽 RV运动异常 舒张期呈室壁瘤样改变 RV肌小梁紊乱为青少年猝死主要原因之一 五 电生理异常 一 WPW显性预激伴有房颤 易诱发室颤 二 离子通道疾病由离子通道结构异常所引起的心律失常疾患 心肌大体形态结构无异常 包括LQTS Brugada综合征和儿茶酚胺依赖性多形性室速 CPVT 五 电生理异常 三 长Q T综合征 LQTS 以Q T间期延长 矫正后QTc超过460 480ms 伴晕厥和猝死反复发作 原发性LQTS 由KVLQT1 HERG Mink SCN5A等多种基因异常引起继发性LQTS 1 抗心律失常药物 a INa阻滞剂 奎尼丁 丙吡胺 普鲁卡因胺b IK阻滞剂 索他洛尔 2 抗精神病药 三环抗抑郁药 吩噻嗪 心电图特征QTc延长女 0 48 男 0 47 继发性LQTS 3 代谢和营养紊乱 低钾 镁 过度利尿 流食 饥饿 4 大环内酯类抗生素 静注红霉素 心电图复极异常 即Q T间期延长 恶性心律失常 尖端扭转型室性心动过速 可出现昏厥或者猝死 静脉滴注速度过快时易发生 5 抗组胺药 尤其加酮康唑抗真菌药时 6 罂栗碱 可卡因 腺苷和抗胆碱药 心动过缓 SSS 高度AVB 继发性LQTS Q T延长与钾 钠通道异常有关 阻滞剂有效 特别对KVLQT1和HERG异常者 钾通道开放剂 维拉帕米对所有钾表型异常者有益 补钾对HERG基因异常有效 钠通道阻滞剂 美西律等 对各型都有效 四 Brugada综合征 心肌离子通道基因突变 引起离子通道功能异常 V1 3导联ST段抬高 V1 3导联ST段多变 心脏结构无明显异常 多形性室速或室颤和晕厥的反复发作 心脏性猝死 Brugada综合征有3型心电图改变 1型 ST段抬高 V1 3 J波或抬高的ST段顶点 2mm 伴有T波倒置 2型 J波幅度 2mm 引起ST段逐渐下斜型抬高 在基线上方仍然 1mm 3型 右侧前胸导联ST段抬高 1mm 可以表现为 马鞍型 或 穹隆形 或两者兼有 心脏性猝死的病理生理结构功能心肌梗塞冠状动脉血流暂时性改变 缺血 急性暂性缺血 坏死 缺血后再灌注 纤维化全身性因素 室壁瘤 血流动力学异常心肌肥厚 低氧血症 心肌细胞肥大 酸碱平衡失调 心肌细胞排列异常室速 室颤 细胞内外电解质紊乱 心肌重构电 机械分离 血小板聚集异常心肌病变心搏停止 极度体力活动 扩张神经生理性作用 纤维化 传递介质 浸润心脏性猝死 受体 炎症 中枢神经影响结构性心电异常 精神压力 卒中等 WPW综合征 自主神经系统功能紊乱 特殊传导系统病变毒性作用 QT延长综合征 药物的致心律失常作用 Brugada综合征 心脏毒性反应 心脏骤停 4秒黑朦4 10秒晕厥15秒晕厥 抽搐持续昏迷状态 叹气样呼吸 紫绀20 30秒内呼吸停止 45秒瞳孔散大1 2分瞳孔固定 3 5分中枢神经系统不可逆损害 如何判断心脏骤停 1 意识丧失 深昏迷 呼之不应2 大动脉搏动摸不到3 叹气样呼吸或呼吸停止4 瞳孔散大 对光反应消失5 紫绀 心脏骤停后抢救开始时间与存活率关系 心肺复苏及心脏电除颤术 CPR CardiopulmonaryResuscitation 第一期ABCBasiclifesupport 1 Airway畅通气道仰头抬颏Breathing人工呼吸口对口吹气800 1200ml 次1 5秒 次12 15次 分Circulation建立有效循环胸外心脏按压80 100次 分 第一期ABCBasiclifesupport 2 1人做 HR R15 22人做 HR R5 1有效指标 1 扪及大动脉搏动 2 肱动脉收缩压60mmHg 3 瞳孔缩小 4 知觉 反射 自主呼吸恢复 5 缺氧改善 胸外心脏按压 第二期恢复正常心搏 1 1 气管插管 30秒内完成 在人工呼吸 面罩给氧后缺氧有所改善时进行人工呼吸机机械通气先给短期高浓度氧或纯氧 使PCO2降至25 30mmHg呼吸兴奋剂无益胸外按压继续进行 第二期恢复正常心搏 2 2 盲目除颤3 建立静脉通道碱性药问题 CPR10分钟内不给 第二期恢复正常心搏 3 4 肾上腺素 1mg 次静注 肾上腺素能受体兴奋作用血管收缩 BP上升心肌收缩力增加细颤 粗颤停搏或室性自搏 可用阿托品1 2mgIV5 增加心排血量维持血压多巴胺多巴酚丁胺 第三期心搏恢复后处理 1 维持有效循环抗休克 多巴胺 2 呼吸管理血气分析PHPO2PCO23 防止脑缺氧和脑水肿降温镇静抗癫痫脱水人工冬眠激素4 水电平衡5 防止急性肾衰 在于做好一 二期复苏 6 防止继发感染 现代心脏除颤术 心脏除颤术发展 心脏电除颤术始于1956年60年代由医师做院前除颤 在冠心病治疗单元由护士除颤 80年代开始采用埋藏式自动体内除颤 ICD 90年代开始由警察 消防队员作除颤21世纪 推出普及公众除颤 PAD 一 早期除颤的意义 早期电除颤 心跳骤停1分钟内除颤 患者存活率可达90 5分钟后下降到约50 7分钟后约30 9 11分钟约10 大于12分钟则2 5 早期加强生命支持 ACLS 很快进入高级生命支持系统的多系统脏器功能的支持 任何一环的削弱或缺失都会带来生存机会的丧失 二 心脏电除颤术 1 除颤成功的因素 患者因素 包括除颤前室颤和复苏的时间 心脏的功能状况 内环境紊乱与否和应用某些抗心律失常药物等 操作因素 包括时间 除颤电极位置 能量水平 除颤波型的影响 1 1时间 影响除颤成功最重要的因素是时间 指南 要求院前早期除颤的时间是 求救急救医疗服务 EMS 系统后5分钟内完成电除颤 院内除颤时间 在医院任何地方或救护车内发生的心脏停搏 从发病至电除颤的时间限在3分钟内 1 2电极的位置 电极的安置应使心脏 心室 位于电流的路径中 保证电流最大限度通过心肌 一般均用前侧位 前电极放在胸骨右侧右锁骨下方 侧电极在左下胸乳头左侧 电极板须紧压于胸壁 两电极板间必须分开 涂于电极板上的导电糊或盐水纱垫间胸壁不能有导电糊或盐水相连 1 3电击能量 目前常规的除颤电能成人首次200J 若首次除颤不成功 第二次200 300J 第三次或以后的除颤宜用360J 1 4除颤波型 1996年美国批准了首个双向波型的AED 临床用双相波低能量与单相波高能量除颤对比 其除颤成功率无差别 双相波低能量除颤对心肌损伤 心功能的损害较单相波高能量除颤者小 双相波低能量除颤不用逐步增加能量而始终保持提供高的除颤率 心室颤动处理 电击200J 300J 360J ABC 心脏按压 气管插管 静脉通道 NaHCo3肾上腺素1mgIV3 5 重复 电击360J 溴苄胺250mgIV 电击 利多卡因50mgIV 电击 终止心肺复苏的指征 1 CPR已历时1h 心或脑死亡证据仍持续存在心脏死亡 持续性心脏静止脑死亡标准 昏迷伴反射消失无呼吸瞳孔散大脑反射活动消失静止型脑电图2 在开始CPR前循环呼吸停止已 15min 2 除颤治疗流程 普通除颤器的操作步骤 急救人员到达前的紧急措施呼救 CPR ABC做好 D 的准备心电显示室颤 除颤 必要时可连续3次 200J 200 300J 360J 检查心电监护 检查脉搏 有脉搏 有室上性心律无脉搏 恢复自主循环CPR1min 检查生命体征检查脉搏 若无脉搏维持气道通畅 支持呼吸除颤 可360J重复3次高级生命支持 CPR1min 复苏药物 检查脉搏 若无脉搏 除颤3