消化内镜麻醉174

消化内镜检查的麻醉,温州医科大学附属第一医院 汪炜健,无痛 从地狱到天堂,病人的健康状况就像黑匣子,病例 -1,患者，男，65y，中等身材，高血压、胃肠炎病史，余未诉不适，当日下午行无痛肠镜检查术前BP、SPO2波形均无特殊予舒芬太尼5ug+阿托品0.5mg，丙泊酚150mg诱导,肠镜进镜不顺利，历时30多分钟才进到回盲部，此时丙泊酚总量已达350mg正准备退镜， SPO2波形出现异常,给予阿托品0.5mg iv.，3min内退镜继续观察患者，5min后苏醒，无诉胸闷不适,心电图诊断,1、窦性心律2、一过性心房扑动反复发作伴不等比房室传导3、I度房室传导阻滞4、不完全性右束支传导阻滞,麻醉会诊,麻醉门诊会诊主麻医师再次确认,会诊内容,基础疾病禁饮禁食时间气道评估,窦缓，HR56bpm,冠心病，支架植入,打鼾、OSAS请放置鼻咽通气道,消化内镜诊疗镇静/麻醉的适应证,1. 所有因诊疗需要、并愿意接受消化内镜诊疗镇静/麻醉的患者2. 对消化内镜诊疗心存顾虑或恐惧感、高度敏感而不能自控的患者3. 操作时间较长、操作复杂的内镜诊疗技术4. 一般情况良好，ASA 级或级患者5. 处于稳定状态的ASA 级或级患者，可酌情在密切监测下实施,消化内镜诊疗镇静/麻醉的绝对禁忌症,1. 有常规内镜操作禁忌证或拒绝镇静/麻醉的患者2. ASA 级的患者3. 未得到适当控制的可能威胁生命的循环与呼吸系统疾病，如未控制的严重高血压、严重心律失常、不稳定心绞痛以及急性呼吸道感染、哮喘发作期等4. 肝功能障碍（Child-Pugh C 级以上）、急性上消化道出血伴休克、严重贫血、胃肠道梗阻伴有胃内容物潴留5. 无陪同或监护人者6. 有镇静/麻醉药物过敏及其他严重麻醉风险者,消化内镜诊疗镇静/麻醉的相对禁忌症,以下情况须在麻醉医师管理下实施镇静/麻醉，禁忌在非麻醉医师管理下实施镇静：1. 明确困难气道的患者如张口障碍、颈颏颌部活动受限、类风湿脊柱炎、颞颌关节炎等。2. 严重的神经系统疾病者（如脑卒中、偏瘫、惊厥、癫痫等）3. 有药物滥用史、年龄过高或过小、病态肥胖、排尿困难等患者,我们的细则,麻醉相对禁忌症： （可改为镇静镇痛）脑出血、脑梗塞1年以上甲减哮喘缓解期胃食道手术史，胸腔胃血钾3.0-3.5mmol/L房颤心室率不快左束支完全传导阻滞感冒咳嗽高龄（75y）困难气道,麻醉绝对禁忌症：无人陪同脑出血、脑梗塞1年以内肺栓塞肝功能Child C级以上心梗6个月内下肢深静脉栓子形成甲亢未控制哮喘急性发作期,我们常常碰到的问题,病例 -2 肥胖,第一个问题 呼吸抑制,原因,气道狭窄药物副作用胃镜占据了本来就狭窄的气道胃镜进入时加重舌根后坠胃镜占据了口腔，不易管理气道,处理,打开胸廓,麻醉机的设置,氧流量6L/min潮气量500mL、呼吸频率15次-便于单人机控面罩给氧注意APL阀的设置,去氮给氧,用大于每分钟通气量的氧气（约6L/min）深呼吸4次或持续3-5分钟平静呼吸将肺泡气中的氮气用氧气取代，使肺泡中充满氧气使不通气安全时间由1-2分钟延长到3-5分钟（呼末氧浓度达到90%以上）,静脉麻醉药物选择,依托咪酯与丙泊酚混合液,比例：丙泊酚200mg/20ml，依托咪酯20mg/10ml体积比：1:2年纪大，血流动力学不稳定，适当提高依托咪酯的比例优点注射痛少见呼吸抑制减轻血流动力学影响小,年龄大,年龄轻,什么样的麻醉深度最为适宜？,胃镜肠镜胃镜恰到好处太深呼吸抑制太浅 呛咳 面罩掉落，手臂肌张力减弱打个哈欠,鼻咽通气道,诱导后插入注意：鼻出血,连接麻醉机手动通气,第二个问题 呛咳,原因,麻醉太浅胃镜刺激声门 胃底液体反流,麻醉前准备,头高脚低位适当的麻醉深度进镜时帮忙托下颌，减少进入食道时的刺激,发生呛咳时的处理,麻醉前头高脚低位先不观察食道，边吸引边进入胃吸干净胃底液体，减少充气独立吸引器吸引口咽部液体加深麻醉(不推荐),程序化管理,无痛胃镜,无痛肠镜,无痛胃肠镜,细节决定成败,我们坚持：一位患者一个注射器,注射痛,药物的PH值脂肪乳的种类注射部位,选取较粗的静脉注射丙泊酚中加入利多卡因依托咪酯和丙泊酚混合液,呃逆,呃逆(hiccough)即打嗝，是指膈肌(横膈)不自主的间歇性收缩运动，造成空气突然被吸入呼吸道与消化道内，喉间频频作声，声音急而短促。,二氧化碳潴留,高血压,患者精神紧张，血压很高禁饮禁食，没有吃降压药平时就没有很好地控制血压,麻醉医生的水平不