带状疱疹及带状疱疹后遗神经疼的治疗

带状疱疹及带状疱疹后遗神经疼的治疗,郑州大学第二附属医院 王春亭郑州市第二人民医院 张君,概 述,带状疱疹（herpes zoster or shingles,HZ)是水痘带状疱疹病毒侵入机体或潜伏在机体脊神经后根感觉神经节或颅神经节内的水痘疱疹病毒再激活，引起神经损害的一系列临床综合症。,疱疹消退后，病毒所侵犯的神经其支配区域长期遗留自发性疼痛、痛觉异常、痛觉敏感或感觉改变称为带状疱疹后遗神经痛（postherpetic neuralgia,PHN)。,水痘疱疹病毒(vericella-zoster virus，VZV) 可以引起两种不同的疾病综合征水痘: 易感儿童带状疱疹 : 成年人, 尤其是老年人儿童或年轻人发病率约为1/100065岁以上则为412/1000,带状疱疹的分型及临床表现,Dworkin和Portenoy于1994年提出带状疱疹按病程可分为急性期、亚急性期和慢性期 。急性期（一月以内）亚急性期（一到三个月）慢性期 。（三个月以上）按临床表现可分为典型与非典型（隐形）带状疱疹,目前其HZ与PHN的界定仍有争议，有研究报道剧烈疼痛72小时未能得到缓解即可发生中枢性病理性疼痛。因此我们认为因人而异 ，与疼痛程度和持续时间有关，我们根据VAS评分与就诊时出疹时间综合判断。,带状疱疹是全身性疾病，可发生于全身各个部位，病变多在一侧一般不超过中线，其发病机理仍不十分清楚。,带状疱疹发病的最常见原因 老年人；免疫功能低下 有些恶性疾病 恶性疾病的化疗和放疗 HIV感染 器官移植后 某些疾病应用激素治疗,疱疹和疼痛带状疱疹的两个典型临床特点疼痛可发生在皮疹出现之前数天或数周，或同时出现；极少数为非典型性疱疹，只有疼痛，无疱疹出现。疼痛的性质通常为烧灼样牵扯疼、针刺样、刀割样、电击样疼痛伴或不伴有紧束感。 90病人表现有痛觉异常 感觉过敏 (hyperthesia） 感觉迟钝 (hypothesia) 触物感痛 (dysthesia) 异常疼痛 (allodynia)。,带状疱疹的诊断,主要根据其典型的临床表现来诊断即特有体征-疱疹和疼痛。隐性带状疱疹诊断有一定困难 ，需要仔细询问病史和全面临床检查与其它疾病相鉴别避免误诊和漏诊。带状疱疹后神经痛的临床诊断标准： 有带状疱疹的病史，疱疹和疼痛 疱疹消失后仍遗留疼痛 持续的灼痛，绞痛或酸胀痛 间断性锐痛 各种感觉异常，包括异样感觉 痛觉异常 在最疼痛的区域表现有感觉缺失 疼痛消失后, 再出现疼痛,带状疱疹的治疗原则 促进疱疹愈合 缩短病程 早期治疗阻断疼痛 预防并发症尤其是预防PHN的发生,一 . 一般治疗,二.带状疱疹的特色治疗,皮道式硬膜外侧间隙置管连续治疗 （重症带状疱疹）,重症急性带状疱疹治疗前,重症急性带状疱疹治疗后,阻滞方法：根据疱疹疼痛部位及范围确定脊髓段所支配的神经，并选择相应椎体间隙中线疱疹侧旁开0.50.9CM进行穿刺，切小关节内侧缘到达硬膜外侧间隙，给予1%利多卡因3ML观察10MIN，患者未出现全脊麻并且疱疹疼痛区域疼痛缓解或出现麻醉平面证实所阻滞脊髓段神经无误放置硬膜外导管35cm，并采取外皮道固定 。,外皮道固定的两大优点：一.有效预防降低椎管内感染的机率二.有效预防脱管的机率,硬膜外药物选择,A.抗病毒药物 -聚肌胞注射液，其具有广谱抗病毒且毒副干扰素抑制病毒复制，并能促进抗体形成增强免疫和刺激巨噬细胞吞噬作用。作用小给药途径广等优点，它是由多分子核苷酸组合而成，辅料为卡那霉素，在体内能诱生干扰素抑制病毒复制，并能促进抗体形成增强免疫和刺激巨噬细胞吞噬作用。用法：硬膜外每日2mg首次加量。,B.神经营养药 维生素B1 0.1、B1 2 0.5mg。神经妥乐平3.6u ，每日一次.C.阿片类镇痛药 盐酸吗啡3-5mg或枸 橼酸芬太尼0.3-0.5mgPCA镇痛。D.非甾体激素药 复发倍他米松1ml或醋酸曲 安奈德25mg硬膜外给药一周一次.,三.注重基础病的治疗,HZ是由病毒感染所致，与患者免疫功能密切相关，因此大多患者都存在诱发因素如上感、过度疲劳、肿瘤等等，还有部分病人因长期用药所致如长期应用皮质激素、免疫抑制剂等。,急性期带状疱疹推荐治疗方案,神经阻滞治疗 +抗病毒治疗 + 神经营养治疗,带状疱疹后遗神经疼的治疗,发生PHN的危险因素 高龄 急性带状疱疹期间剧烈疼痛 严重疱疹和皮肤损伤 疱疹出现前受累皮肤前驱性剧烈疼痛,PHN病人的疼痛有两个明显不同的表现类型在疼痛区域仅有很轻微的感觉缺失，而异常疼痛非常严重，属于“刺激性伤害感受器”（irritable nociceptor）型神经病理性疼痛 病变部位有不同程度的异常疼痛，疼痛的最大区域超出了疤痕范围，并有明显的感觉缺失 , 属于“传入神经阻滞”（deafferentation）型神经病理性疼痛,PHN是一个复杂的疾病状态，治疗很困难应以生物、心理、社会学模式个体化治疗 即综合治疗，包括心理学和行为学治疗,目前PHN的治疗尚无确切和规范的治疗方法，许多方法用于PHN的治疗，但病人对各种方法的反应差异很大，效果不一。,临床上证实 阿片类、三环抗抑郁药物、抗惊厥药物加巴喷叮可减轻疼痛的程度和缩短病期,抗抑郁药物 阿密曲替林（amitriptyline）对灼痛有效抗惊厥药物 加巴喷叮对刺痛或针刺样疼痛有效吩噻嗪类药物 羟哌氟丙（fluphenapine）对触物感痛 （dysesthesia）有效,中医中药的治疗 传统中医学把带状疱疹分为三种类型，即热盛型、湿盛型、气滞血瘀型。根据临床给予清肝利胆活血化瘀汤药治疗。除此之外针灸理疗如经皮神经电刺激（TENS）、超激光（SL）照射、电火花水针等等，具有一定效果。,带状疱疹后遗神经疼的其他治疗及毁损治疗,一般治疗：1. 辣椒素：用于皮肤和皮下组织损伤所致的 表浅性疼痛，0.0075%辣椒素乳胶，4次/d。2.神经阻滞治疗：三叉神经阻滞，耳大神经，枕大、枕小神经、舌咽神经 、星状神经节、肋间神经、阴部神经、骶管、坐骨神经阻滞等。,二.神经毁损治疗 ： 药物选择：无水乙醇，亚甲蓝，酚甘油和阿霉素等，我们主要应用的是前两种药物。,神经毁损治疗是治疗PHN的有效方法之一。例如皮内，皮下、神经根、半月节、腋神经、阴部神经等，但个别患者疗效尚值得探讨。,PHN的推荐治疗方案,神经毁损治疗+加巴喷丁治疗+神经营养治疗,病例1,亚甲蓝毁损注射后出现诱发高血压一例，注射后12小时出现意识丧失呼吸心跳骤停一例后经抢救脱离危险，查脑MRI确诊为急性脑梗塞后赴京治疗。治疗后的严密监护观察至关重要。,病例2,无水乙醇毁损注射后出现晕厥一例（其原因分析可能是注射后疼痛和血管扩张所致）后疼痛有所缓解但未完全解决问题。,值得探讨的问题,抗癫痫、抗惊厥药物对PHN治疗有效的机理。其用量副作用及疗效值得探讨。如药物对肝肾功能的影响，最佳治疗剂量的选择问题，对患者精神方面的影响问题。能否应用阿片类药物的问题，及阿片类药物用量的问题。安全有效规范的治疗方法的探讨。,带状疱疹后遗神经