老年痴呆症诊治及合理用药01

社区老年人常见疾病 （老年痴呆症)诊治及合理用药,2017年7月12日北京,什么是老年痴呆？,痴呆是一种以认知功能缺损为核心症状的获得性智能损害综合征，损害范围包括：记忆、学习、定向、理解、判断、计算、语言、视空间等功能。其智能损害程度足以干扰社会或职业功能。在病情的某一阶段常伴有精神、行为和人格异常。具有慢性或进行性的特点。,2,什么是老年痴呆？,阿尔茨海默病（AD） 占比60-70%血管性痴呆（VaD） 占比20-30%路易体/帕金森痴呆（DLB/PDD） 占比5-10%额颞叶痴呆（FTD） 占比5%,3,老年痴呆的流行病学,阿尔茨海默病一般发生在65岁以后。65岁及以上痴呆患病率约6%，其中AD患病率约4%。65岁以上老人平均增加5岁，AD的患病率增加1倍。张振馨等的研究报告采用1999中国人口数据推算中国约有310万AD患者，140万VaD患者。2011我国总人口为13.7亿；65岁及以上人口达到1.2亿人，占总人口的8.87%。综合推算：目前我国AD患者至少超过500万！,1.中国北京、西安、上海和成都地区痴呆亚型患病率的研究，张振馨等；中国现代神经疾病杂志2005年6月第5卷第3期2.2010年第六次全国人口普查主要数据公报,4,痴呆的病因,痴呆,原发神经系统导致痴呆,神经系统以外疾病导致痴呆,原发退行性病变,神经系统疾病,精神性疾病,系统性疾病,中毒,不可逆多见,可逆或部分可逆少见,5,老年痴呆的特征？,老年痴呆的十大特征,一、 记忆力日渐衰退，影响日常起居活动二、 处理熟悉的事情出现困难,炒菜放两次盐，做完饭忘记关煤气,例如：,例如：,难以胜任日常家务：如不知道穿衣服的次序、做饭菜的步骤,7,老年痴呆的十大特征,三、 语言表达出现困难 四、对时间、地点及人物日渐感到混淆,例如：,例如：,忘记简单的词语，说的话或写的句子让人无法理解,不记得今天几号、星期几，自己在哪个省份,8,老年痴呆的十大特征,五、判断力日渐减退 六、 理解力或合理安排事物的能力下降,跟不上他人交谈的思路，或不能按时支付各种账单,例如：,烈日下穿着棉袄，寒冬时却穿薄衣,例如：,9,老年痴呆的十大特征,七、常把东西乱放在不适当的地方 八、情绪表现不稳及行为较前显得异常,例如：,将熨斗放进洗衣机,例如：,情绪快速涨落，变得喜怒无常,10,老年痴呆的十大特征,九、性格出现转变 十、失去做事的主动性,例如：,可变得多疑、淡漠、焦虑或粗暴等,终日消磨时日，对以前的爱好也没有兴趣,例如：,11,老年痴呆的十大特征,老年痴呆往往起病不易察觉，发展缓慢，最早期往往是以逐渐加重的健忘开始。 有些老年人说：“哎！人老了，记性也变差了！”这可能就是阿尔茨海默病的先兆 ！,12,老年痴呆与阿尔茨海默病,阿尔茨海默病,阿尔茨海默病(Alzheimers Disease) 是一种老年神经系统退行性疾病，以神经炎性斑、神经原纤维缠结、神经元丢失以及淀粉样血管病为特征；隐袭起病、缓慢进展、逐渐加重的痴呆。,正常脑细胞,退化的脑细胞,14,神经纤维缠结（NFT）、神经毡丝（NT)和神经炎性斑块（NP）.1、Schindowski et al (2000). Am J Pathol, 156 (1):15-20,NT,致密的SP,结构致密的和弥散的老年斑（SP)和血管淀粉样变性. 徐武华，等(2006) 中华神经医学杂志,5:559-561.Oide T, et al.(2006) Neuropathol Applied Neurobio, 32:539-556.,老年斑（SP）的成熟过程：弥散斑早期斑成熟斑燃尽斑,15,AD患者的大脑变化,阿尔茨海默病,正常,阿尔茨海默病,正常,16,AD发病学说,发病学说,阿尔茨海默病(Alzheimers Disease)是一种老年神经系统退行性疾病，以神经炎性斑、神经原纤维 缠结、神经元丢失以及淀粉样血管病为特征；隐袭起病、缓慢进展、逐渐加重的痴呆。,正常脑细胞,退化的脑细胞,18,A 淀粉样蛋白瀑布反应学说,淀粉样前体蛋白APP(amyloid precursor protein),A蛋白,A蛋白被水解了,分泌酶,19,A 淀粉样蛋白瀑布反应学说,淀粉样前体蛋白APP(amyloid precursor protein),A蛋白,A淀粉样蛋白形成,分泌酶,分泌酶,20,APP分子结构模式图,APP分子的剪切,神经炎性斑块的形成过程,A 淀粉样蛋白瀑布反应学说,24,A蛋白,氧化,兴奋性毒性,A聚积,炎症,Tau高度磷酸化,神经炎性斑块,神经纤维缠结,神经元,细胞凋亡,神经递质缺乏（胆碱能）,痴呆,25,ABC学说,AD的发病原因高度概括就是ABC学说：A（aging）脑部的老化B（A淀粉样蛋白）C（channel）神经递质受体通道,脑部老化是痴呆发生的基础，A淀粉样蛋白是发病的直接原因，神经递质通道（胆碱能）是首先受到影响的靶分子，导致神经元信号传导环路失衡，影响了大脑的整体功能障碍。,26,如何诊断？,诊 断,三步诊断法：首先确定是否有痴呆确定痴呆的类型，是否是AD型痴呆进行痴呆的鉴别诊断，排除其他类型的痴呆,28,诊断：第一步,首先确定是否有痴呆问诊：初步判断量表筛查：MMSE（简易精神状态量表）全称：Mini-Mental State ExaminationHDS（长谷川痴呆量表）全称：Hasegawa dementia scale）,29,MMSE简易精神状态量表,1975年美国 Folstein制定，国际上广泛应用 该表由20题组成，共30项，每项正确得1分考察7方面能力： 1.时间和空间定向力 2.记忆力 3.注意力和计算力 4.回忆 5.语言 6.观念运动型运用 7.图形复制,30,MMSE简易精神状态量表,痴呆的判断*： 文盲组17分，小学组20分，中学或以上组24分,一般有文化的人群： 正常：25-30分 轻度：21-24分 中度：14-20分 重度：13分,*采用上海精神卫生中心的标准,33,补充：常用的诊断量表分类,34,第二步：确定痴呆的类型,阿尔茨海默病AD的比例最高，所以需要首先判断常用的AD诊断标准：DSM-IV-R：美国精神病学会的精神障碍诊断和统计手册修订第4版的标准。NINCDS-ADRDA：美国国立神经病学、语言障碍和卒中老年性痴呆和相关疾病学会工作小组,35,DSM-IV-R诊断标准,发生多方面的认知缺陷，表现为下面两项者：1.记忆缺失（学习新信息的能力缺损或不能回忆以前学到的信息）2.至少有下列认知障碍之一：失语、失用、失认、执行。上述认知缺陷导致社交或职业功能的缺损，并可发现这些功能明显不如以前。病情的特点是逐渐起病，继续减退排除其他疾病。,36,第三步：鉴别诊断,排除属于其他类型的痴呆，最后确诊：假性痴呆血管性痴呆额颞叶痴呆帕金森病路易体痴呆感染或者中毒,37,治疗-药物,痴呆的治疗方法,39,诊疗指南：推荐用药,1.中国痴呆与认知障碍诊治指南2010主编：贾建平编制单位：中华医学会神经学分会痴呆与认知障碍学组， 中国阿尔茨海默病协会（ADC）2.中国痴呆诊疗指南2012年主编：田金洲编制单位：中国痴呆临床实践指南工作组,40,诊疗指南：推荐用药,阿尔茨海默病（AD）轻度-中度：胆碱酯酶抑制剂（多奈哌齐）中度-重度：盐酸美金刚 盐酸美金刚+胆碱酯酶抑制剂血管性痴呆（VaD）轻度-中度：胆碱酯酶抑制剂（多奈哌齐） 盐酸美金刚,41,改善认知功能的药物,42,改善认知功能的药物,43,四种药物的区别,44,四种药物的区别,四种治疗阿尔茨海默病药物的比较评价，章磊等世界临床药物2003 Vol.34 NO.1,45,美金刚的作用机理,美金刚的作用机理,先了解一下大脑信号传导系统,47,美金刚的作用机理,NMDA,受体,AMPA,受体,谷氨酸,镁离子,+,-,突触前神经元,突触后神经元,正常人,48,美金刚的作用机理,NMDA,受体,AMPA,受体,谷氨酸,镁离子,+,-,突触前神经元,突触后神经元,AD患者,49,美金刚的作用机理,NMDA,受体,AMPA,受体,谷氨酸,镁离子,+,-,突触前神经元,突触后神经元,使用美金刚,美金刚,50,AD患者大脑内部谷氨酸浓度过高，导致NMDA受体过分活跃，引起了神经元内Ca离子浓度过高，造成神经元毒性，同时产生“干扰信号”美金刚的使用降低了NMDA活性，降低了神经元内Ca浓度，减少信号干扰。由于美金刚是电压依赖型的，所以不会影响正常信号的传导。,美金刚的作用机理,51,美金刚与多奈哌齐的区别,A蛋白,氧化,兴奋性毒性,A聚积,炎症,Tau高度磷酸化,神经炎性斑块,神经纤维缠结,神经元,细胞凋亡,神经递质缺乏（胆碱能）,痴呆,53,美金刚与多奈哌齐的区别,美金刚：作用时机在神经元凋亡之前，对神经元有保护作用；理论上（实际上也是）对全阶段的AD过程都有疗效；对轻中度患者，疗效与多奈哌齐相当，对中重度患者，疗效比多奈哌齐好。多奈哌齐：理论上对神经元较多的轻、中度AD患者疗效较好；重度AD患者神经元大量减少，胆碱能分泌严重不足。因此胆碱酯酶抑制剂的效果不如轻中度患者。治疗中重度患者需要联合美金刚。,54,试验药盐酸美金刚片对阿尓茨海默病临床疗效较好，与对照药盐酸多奈哌齐相当，可显著改善阿尓茨海默病患者的认知功能、生活能力和精神行为症状，并有良好的安全性和耐受性，具有较高的临床应用价值。*文章已发