中西药物相互作用

中西药物相互作用,张延方,一、中西药物相互作用的机理,中西药物相互作用的药代动力学,1、对吸收的影响。中西药物在胃肠道的吸收速度和吸收过程均受药物相互作用的影响。影响因素有胃肠道酸碱度的变化、胃肠蠕动、胃排空时间的长短及在发生螯合、吸附作用等。,胃肠道酸碱度的变化：大多数药物经被动转运方式吸收，遵循药物跨膜简单扩散规律，即非解离型易跨国生物膜吸收，解离型不易吸收。弱酸性药（阿司匹林、巴比妥、双香豆素、呋喃坦啶等）容易在胃吸收；弱碱性药物（奎宁、奎尼丁、氨茶碱、安替比林等）在胃酸环境中解离型多，不易吸收，需在碱性肠道才能吸收。陈香露白露、乌贝散可提高胃内PH值，会减少弱酸性药物吸收，有利于弱碱性药物吸收。,陈香露白露、乌贝散可提高胃内PH值，会减少弱酸性药物吸收，有利于弱碱性药物吸收。另外胃肠道酸碱度的变化，还影响药物溶解速度，干扰药物吸收。有时溶解速度的影响比解离度的影响更突出。如大黄苏打片与阿司匹林合用，后者吸收更快，起效速。因碳酸氢钠可增加阿司匹林的溶解速率，促进胃排空和肠吸收。弱碱性药物四环素与抗酸药物合用，则减少吸收。四环素在PH1-3时，溶解度最大，为PH5-6时溶解度的100倍。抗酸药使胃内PH上升至4，则妨碍四环素溶解，进而减少吸收。,胃肠蠕动和胃排空时间的变化地高辛与华山参片合用，后者具抗胆碱作用，抑制肠蠕动，可增加地高辛在肠内停留时间，增加地高辛吸收。相反，大黄、番泻叶（或大承气汤、麻仁丸）等泻药合用，胃肠道蠕动加快，使地高辛不能充分溶解，吸收减少。缩短胃排空时间的药物能使胃内药物提早进入小肠吸收；反之，则会延缓吸收。抗胆碱药洋金花片，可延缓胃排空，故能降低西药的吸收速度。,形成螯合物或复合物。四环素与含高价金属离子药物（石膏、代赭石、海螵蛸、赤石脂、滑石、磁石、明矾、瓦楞子、龙骨、牡蛎、阳起石等及相应中成药：防风通圣丸、牛黄上清丸、牛黄解毒丸、明目上清丸、白金丸等，及白虎汤、桂甘龙牡汤等汤剂）易形成不溶解的螯合物，使吸收下降，并增加对胃肠道刺激。,四环素类、红霉素、利福平、灰黄霉素、制霉菌素、林可霉素、铁剂（硫酸亚铁等）、钙剂、钴剂（氯化钴、B12）、生物碱（奎宁等）、甙类（洋地黄强心甙）等，与含鞣质的中药（大黄、五倍子、石榴皮、地榆、枣树皮、四季青、虎杖、老鹤草、萹蓄等）、中成药同服，结合生成鞣酸盐沉淀物，不易被吸收。,2、中西药物相互作用对分布的影响,如氨基糖苷类与中药硼砂（可碱化尿液）及含硼砂中成药（痧气散、红灵散、行军散等）合用，能使前者排泄减少，抗菌作用增强，并可增加脑组织中药物浓度，使耳毒性增加。理气中药枳实，与庆大霉素合用于胆道感染时，枳实能松弛胆总管括约肌，可使胆道内压下降，从而大大升高胆道内庆大霉素浓度，疗效提高。,3、中西药物相互作用对代谢影响,西药巴比妥类、水合氯醛、灰黄霉素、苯妥英钠、保泰松等肝药酶诱导剂可加速许多药物的转化代谢。中药生甘草也是肝药酶诱导剂，增加相应药物代谢，药效减弱。可使三环类抗抑郁药代谢产物增多，可增加其ADR。,肝药酶抑制药如氯霉素、甲氰咪胍、华法林、异烟肼、PAS、阿司匹林等可使肝药酶活性降低，使某些经肝代谢药物代谢减少，作用增强，也可发生严重的毒性反应。有报道中药补肾复方（黑附片、生熟地、补骨脂、淫羊藿、菟丝子、山药）汤剂对大鼠肝药酶有抑制作用，能明显延长安替比林血浆半衰期，也能减缓戊巴比妥的代谢速度。,西药优降宁、痢特灵、异烟肼、苯乙肼等对单胺氧化酶有抑制作用，能延缓巴比妥类、吩噻嗪类及口服降糖药代谢。高血压患者服优降宁期间，不宜合用中药麻黄及含麻黄中成药，后者含麻黄碱能发挥拟交感胺作用，使储存于神经末梢中的NE、DA、五羟色胺大量释放，可升高血压，甚至高血压危象、脑出血。,有少数药物有双向作用，即是肝药酶诱导剂，又是酶抑制剂。如羟基保泰松，初期为酶抑制作用，连续剂量后呈酶促作用。中药补肾复方汤剂大、中剂量对小鼠肝药酶有抑制作用，而小剂量有诱导作用；,4、中西药物相互作用对肾脏排泄的影响,药物在肾脏排泄方式为肾小球滤过、肾小管细胞对滤过液中药物的重吸收和肾小管细胞对药物的主动排泌。 中药硼砂为含水四硼酸钠。口服用于尿道杀菌，可使尿液碱化，可增加酸性西药的排泄，减少重吸收，降低疗效。但可防止磺胺在尿中析出结晶。,酸性中药（磠砂、乌梅、女贞子、山茱萸、五味子等）、中成药（大山楂丸、保和丸、五味子丸等）及汤剂（养心汤、地黄饮子、生脉散等），可酸化尿液，增加酸性西药呋喃坦啶、对氨基水杨酸、阿司匹林、消炎痛、磺胺、青霉素、头孢菌素类、苯巴比妥、苯妥英钠等在肾小管的重吸收，提高血药浓度。山楂煎剂可使尿液酸化，PH值在4.5-5.5之间，治疗肾盂肾炎有一定疗效，与呋喃坦啶合用有协同作用，呋喃坦啶的杀菌作用比在碱性环境下增强100倍。,中西药物相互作用的药效动力学,1、相同受体上的中西药物相互作用如中药洋金花片、华山参片的主要成分东莨菪碱、莨菪碱及阿托品等，可拮抗M受体激动剂作用；纳洛酮可拮抗鸦片的作用。2、在生理系统上的中西药物相互作用产生药效的减低或增强。如中药药酒可增强催眠药的作用。,3、在肾上腺素能神经末梢的中西药物相互作用如果中药和西药利用同一转运机制，会相互影响摄取和转运。如中药麻黄含麻黄碱，可与胍乙啶竞争胺泵而阻止其进入肾上腺素能神经元，从而使胍乙啶的降压作用逆转。,4、在中枢神经系统的中西药物相互作用中药麻黄及其制剂常用于哮喘，但有中枢兴奋作用，与巴比妥类合用，则中枢作用相互拮抗；中药洋金花所含东莨菪碱可拮抗杜冷丁的呼吸中枢抑制作用。氨基糖苷类可增强和延长中药制剂汉肌松的作用。,5、在肾脏的中西药物相互作用安体舒通、氨苯蝶啶与富含钾的中药（如昆布、旱莲草、青蒿、益母草、五味子、茵陈、牛膝等）或汤剂（如柴朴汤、人参养荣汤等）合用，易诱发高血钾症。6、在心脏的中西药物相互作用中药甘草与强心甙类合用，可使强心甙类中毒率增加。禁忌两药合用或通过补充钾来拮抗其作用是重要的。,中西药合用的问题及应注意的事项,1、只重视中西药合用的益处，却常常忽视害处。盲目合用较多。2、了解西药的药理作用，但不知或不注意了解中药的药理作用。另外，对中药药理作用的研究不够，对中西药相互作用的机理研究不够。,3、中西医各科医生之间缺乏相互沟通。患者既看中医，又看西医，各自开方用药，或患者擅自加服某些中药或西药，导致不合理配伍几率增加。医生要注意精简用药，注意避免不必要的中西药物合用。4、将中医辩证施治与西医的辨病治疗有机结合起来，合理选用中西药物联合治疗，医生应对相应中西药物有较深的了解，必要时与药师密切配合。,二、常见中西药物相互作用举例,中西药物有益的相互作用,1、青霉素与金银花。二者合用能增强青霉素对金葡菌的抗菌作用；2、麻杏石甘汤与青霉素合用可有协同作用，提高疗效。3、氨苄西林与山楂。后者酸化尿液，可使氨苄西林抗菌作用增强。同时山楂煎剂对痢疾杆菌有较强抗菌作用，对绿脓杆菌、金葡菌、大肠杆菌、变形杆菌、链球菌等有抑制作用，对急慢性肾盂肾炎有效，二者联合治疗肾盂肾炎可有协同作用。呋喃坦啶与山楂也有协同作用。,4、甘草酸可降低链霉素对前庭的毒性反应，而不影响疗效；黄精也可减轻链霉素的耳毒性反应。5、中药硼砂可碱化尿液，可提高庆大霉素对泌尿系感染的疗效，但也会增加庆大霉素毒性反应。6、TMP与鱼腥草、蒲公英合用有协同抗菌作用，是否与其他抗菌中药有协同作用，亟待研究。,7、利福平与十全大补汤。后者减少利福平引起的白细胞减少症，保证利福平疗程的完成。8、红霉素在碱性条件下抗菌作用增强，在酸性条件下抗菌作用减弱。故宜与碱性食物（如苏打饼干、汽水、啤酒）同服。9、铁剂与富含VC的食物、药物同服，促使3价铁离子还原为2价铁而易被吸收。如橘子汁、猕猴桃等。,10、氢氧化铝胶、氧化镁与黄芪建中汤黄芪建中汤注射剂能降低球部溃疡患者对五肽胃泌素的敏感性，有抑制五肽胃泌素的刺激泌酸作用。与氢氧化铝胶、氧化镁合用，可产生制酸、促进溃疡愈合的协同作用。,11、丙谷胺与甘草等。复方丙谷胺片含丙谷胺、甘草、白芍、冰片。丙谷胺为胃泌素受体拮抗剂，具有抗胃泌素作用，并对胃黏膜有保护和促进愈合作用。甘草所含甘草次酸对大鼠胃黏膜内磷酸二酯酶有选择性抑制作用，能提高幽门和喷门粘膜内cAMP的含量而抑制胃酸的分泌；甘草浸膏能直接吸附胃酸，覆盖溃疡面，保护胃黏膜。此外，甘草的黄酮类成分甘草甙、甘草甙元和异甘草甙具有明显的抗溃疡作用，促进溃疡愈合；,白芍主要成分芍药甙亦有抗溃疡作用；冰片有局部镇痛及温和的防腐作用和抑菌作用。该复方制剂起协同作用，加强制酸、止痛、消炎，促进溃疡愈合。,12、激素与红参、三七激素治疗重症肝炎，对于改善症状、消退黄疸有一定作用。但易出现反跳、出血等ADR。红参能预防激素反跳现象，可能与人参皂甙刺激垂体-肾上腺系统，促进ACTH分泌，使肾上腺皮质cAMP增加，皮质激素分泌增多有关。三七具有促凝血，缩短凝血时间作用，因而能治疗激素引起的出血。,中西药物有害的相互作用,1、海螵蛸、龙骨、牡蛎等含钙高的中药，与洋地黄类药物同用，可引起心律失常、房室传导阻滞等洋地黄中毒性反应；2、含生物碱中药如槟榔、黄连、汉防己、苦参、延胡索等，与氨基糖苷类同用，可增加副作用；3、中药五倍子、四季青等对肝脏有一定毒性，与四环素类、红霉素、利福平等同用，会增加肝损害；,4、中药甘草、鹿茸不可与水杨酸类、甲苯磺丁脲合用，因糖皮质激素与水杨酸类衍生物合用，能使消化道溃疡的发生率增加；5、中药乌梅、山茱萸、陈皮、木瓜、北五味子等含水杨酸能酸化尿液，使磺胺类溶解性降低，导致在肾小管结晶，引起结晶尿或血尿，甚至肾功能衰竭。,6、肝硬化所致的水肿、腹水，西药常使用氨苯蝶啶或安体舒通，中医按阴黄证施治可能使用茵陈术附汤或桂附地黄丸，二者配合可引起高钾血症。因西药利尿剂排钠留钾，而中成药含钾较高，长期联合，导致高钾血症，严重者可导致心率缓慢、传导阻滞等心律失常。,7、剧烈咳嗽用可待因者，若配合杏仁、白果止咳平喘，二中药含腈甙量较高，在胃酸作用下水解释放出氢氰酸，对呼吸中枢有抑制作用，与可待因合用，可能导致中枢过度抑制，并损害肝肾功能。8、朱砂安神丸中含朱砂，朱砂与溴化物、碘化物、亚铁盐、亚硝酸盐等同服，可产生有毒的溴化汞或碘化汞，产生肠道毒副反应，引起腹痛、腹泻，甚至排赤痢性大便。,9、缺铁性贫血病人服硫酸亚铁，再同时服磁珠丸，因含朱砂，朱砂含硫化汞，与亚铁离子作用还原为汞，增加毒性。10、长期服用地高辛的心脏病患者，若同时服用含有蟾蜍的六神丸，蟾蜍中强心成分与地高辛协同作用导致心动过缓、传导阻滞，室性早搏，甚至室颤。故与洋地黄强心甙合用易引起中毒样反应；地高辛忌与含蟾酥中成药合用。,11、四环素与碱性食物同时服，使四环素溶解度下降，不易被吸收。不宜同服；与牛黄解毒丸同服会减少四环素吸收（牛黄含钙、镁离子、铁离子）。,12、地高辛与华山参片。后者含有东莨菪碱、莨菪碱等M受体阻断剂，能抑制肠蠕动，延缓胃排空，增加地高辛吸收率，使血药浓度升高，对已洋地黄化病人易引起中毒。凡含阿托品类生物碱的中药、中成药均不宜与地高辛缓释片同时服用。已洋地黄化病人忌用。（三分三、天仙子、华山参、洋金花、莨菪根、止咳喘热参片、天仙子注射液、洋金花酊、复方洋金花注射液）。,地高辛与四季青。四季青含大量鞣质，与地高辛在胃肠道结合，形成不溶性沉淀物，影响吸收。地高辛与胃舒宁。后者含氢氧化铝、三硅酸镁、氧化镁、白芨等，同服会严重影响地高辛吸收。,地高辛与十灰散。药炭对地高辛强吸附作用，减少吸收；地高辛与黄连。黄连、黄柏、黄芩、三颗针、苦参等，含生物碱，在胃肠道中有较强抑菌作用，可致肠道菌群改变，使地高辛在胃肠道被细菌代谢减少，血中强心甙的浓度升高，易发生中毒。,地高辛与枳实。枳实中含有羟福林、N-甲基酪胺，具有兴奋受体和受体的作用，可增加心肌收缩力，能增强强心甙作用，同时增剧其毒性，引起心律失常。地高辛与萝芙木。合用会引起窦性心律不齐，房性活动异位，不同程度的心脏阻滞和电解质不平衡。,13、心得安与感冒清感冒清中含扑尔敏，扑尔敏阻止肾上腺能神经摄取递质，使心得安的抗作用减弱，疗效降低。14、潘生丁和茶叶茶叶中主要成分嘌呤类生物碱和茶碱有对抗腺苷的作用，从而降低潘生丁的作用。同服会降低潘生丁的疗效。,15、利血平和甘草等甘草含甘草次酸，和利血平结合产生沉淀，二者体内吸收均减少，降低疗效。利血平和洋地黄类药合用可能使病人容易发生心律失常。含强心甙的中药制剂福寿草片如与大剂量利血平并用，亦能出现心律失常等症状。利血平与四季青片。后者含大量鞣质，与利血平结合形成不溶性鞣酸盐沉淀物，影响药物的吸收与利用。,16、维生素K与黑木耳黑木耳中含有抗血小板聚集作用的腺嘌呤核苷，可减弱维生素K的药效。17、双香豆素类（如苄丙酮香豆素-华法林）与富含VK食物。应用华法林等不宜进食富含VK的食物，如猪肝、绿叶蔬菜、西红柿、菠菜、鱼糜等，以免减弱抗凝血药物的药效。,18、碘化钾与三黄片中成药三黄片由大黄、黄连、黄柏组成，含生物碱（小檗碱），与碘化钾同服后，在胃酸作用下，碘离子能沉淀大部分生物碱，使吸收减少而影响药效。服用碘化钾期间，不宜同服含生物碱的中药、成药或汤剂。,19、盐酸麻黄碱与甘草等甘草与麻黄碱同服会产生沉淀，可使麻黄碱疗效降低。不宜同时服。麻黄碱不宜与虎杖、四季青等含鞣质的中药、中成药同服。,20、氨茶碱的药物相互作用氨茶碱与吸烟。吸烟可增加氨茶碱代谢，降低其疗效。此作用在停止吸烟后还可持续数月。氨茶碱与五味子片。五味子含有机酸较多，与氨茶碱同服因酸碱中和反应，影响两者疗效。氨茶碱不宜与含有机酸的中药（乌梅、山楂、山萸肉、五味子、复盆子、金樱子等）、中成药（山楂丸、保和丸、五味子丸等）同服。,氨茶碱与麻黄。二者均有止喘作用，但联合后效果不及氨茶碱单用效果，而不良反应明显增加，如严重失眠、头痛等。麻黄碱能激活细胞膜上的腺苷酸环化酶，催化ATP形成cAMP；氨茶碱抑制