功血课件

功能失调性子宫出血DISFUNCTIONAL UTERINE BLEEDING,定义： 指非器质性疾病（全身性原因或生殖系统局部病变）所引起的各种类型异常子宫出血（Abnormal Uterine Bleeding） 不排除存在器质性疾病分类： 根据排卵情况分为：无排卵型和排卵型功血,一、无排卵型功血,一、无排卵型功血,病因青 春 期：下丘脑-脑垂体 对E2的正反馈反应异常育 龄 期：紧张、劳累、环境变化、应急、手术、 疾病等引起一过性无排卵 肥胖、HPRL、PCOS等长期性无排卵?围绝经期：卵泡对Gn的敏感性下降 下丘脑-脑垂体 对E2的正反馈反应异常,一、无排卵型功血,子宫内膜出血机理-正常子宫出血,E2、P下降,溶酶体膜不稳定 MMP NEP PLA2 移行白细胞,蛋白酶胶原酶 ET PGF2 细胞因子,AMPS解聚 螺旋动脉痉挛,内膜崩解脱落血管损伤出血,内膜重建、血管新生,bFGF、E、EGF、ANG II、VEGF,一、无排卵型功血,子宫内膜出血机理-雌激素撤退性出血,内膜生长阈值雌激素波动在阈值下-无出血 (如青春期前、绝经后),雌激素下降50%以上或降到阈值以下-出血（如撤药）,E阈值,E阈值,E水平,E水平,一、无排卵型功血,子宫内膜出血机理-雌激素突破性出血 在相当水平和过久的雌激素作用下，过度生长的内膜需要更高水平的雌激素的支持，此时即使雌激素水平未降，仍然会因雌激素的相对不足而发生出血，称为：雌激素突破性出血,E阈值,一、无排卵型功血,正常月经出血止血机制1、止血功能正常：凝血因子、血小板、血管2、内膜正常修复,一、无排卵型功血,子宫内膜出血机理内膜修复机制内膜修复机制的传统观念是靠雌激素，但对子宫内膜再生的细胞动力学研究认为，子宫内膜上皮从基底层原始腺体再生是非激素依赖性的；子宫内膜组织的再生是对组织丢失的生理反应。基于这种解释，正常月经的发生是由于雌、孕激素对子宫内膜序贯作用撤退，使子宫内膜各部分的塌陷、坏死脱落呈同步性，且脱落全面、完全、快速。其组织丢失量足够刺激内膜再生，因而修复快。,一、无排卵型功血,子宫内膜出血机理内膜脱落不完全致使修复困难而无排卵功血雌激素波动或雌激素突破性子宫内膜脱落，呈不规则、局灶性、非同步性，因此缺乏足够的组织丢失量以刺激内膜的再生和修复，致使雌激素突破性出血难以自止，临床上常采用刮宫术刮除内膜功能层而得以止血。,一、无排卵型功血,子宫内膜出血机理子宫内膜出血自限缺陷机制组织脆性增加：雌激素作用的子宫内膜可增厚到不正常高度，且以腺体增生为主，缺乏孕激素作用的间质反应，结构不稳定，组织脆性大；内膜表面常因血供不足发生自发的多处崩解和点状出血，创面一处愈合，另处又起。,一、无排卵型功血,子宫内膜出血机理血管结构和功能异常孕酮作用的子宫内膜由于孕酮对抗雌激素刺激子宫内膜继续增长作用，使其中螺旋动脉高度螺旋化。而雌激素作用的子宫内膜中的螺旋动脉随内膜增长直达内膜表面，缺乏螺旋化，血流快；当内膜脱落时，由于缺乏血管收缩因子，致使暴露的血管残端是多渠道开放，出血无法自止。,一、无排卵型功血,子宫内膜出血机理血管舒缩因子异常孕酮作用的分泌期子宫内膜合成 PGF2a多于 PGE2；而增生期子宫内膜含PGE2高于PGF2a，特别是增生过长子宫内膜中的PGE2含量更高。PGF2a是强效血管收缩剂，而 PGE2则使血管扩张。另外，前列环素（PGI2）具有促血管扩张和抑制血小板凝集作用，功血患者前列环素分泌增多。,一、无排卵型功血,子宫内膜出血机理凝血与纤溶异常雌激素作用的子宫内膜间质细胞合成组织因子（tissu factor，TF）及纤溶酶原激活素抑制因子（PAI 1）存在缺陷， TF与凝血因子 结合，起刺激血液凝固作用。上述因子的缺陷使无排卵性功血患者子宫内膜局部纤溶亢进而凝血功能缺陷。加之内膜血管结构及其收缩机制缺陷，使血管内血小板凝集困难。,子宫内膜的病理改变,单纯性增生（simple hyperplasia）： 以前称轻度增生过长或腺囊型增生过长。组织学特点是内膜腺体和间质细胞增生程度超过正常周期的增生晚期，常呈局部腺体密集、大小轮廓不规则、腺腔囊性扩大，犹如瑞士干酪样外观，故又称瑞士干酪样增生过长。腺上皮细胞为高柱状；呈假复层排列；间质细胞浆少，排列疏松；螺旋动脉发育差、直竖。表面毛细血管和小静脉增多，常呈充血扩张。,复合型增生（Complex hyperplasia）,以前称腺瘤型增生过长。内膜常增厚，呈息肉状。光镜下见腺体呈灶性高度增生；其增生程度远远超过间质，致间质相对减少；腺体与腺体相邻，呈背靠背现象。腺上皮细胞高柱状，排列成假复层或复层。间质少，螺旋动脉直竖，螺旋差。,不典型增生（atrpital hppghasia）,无论是单纯型或复合性增生，当腺上皮细胞核呈现不典型改变，即细胞核增大而圆，核多型性伴非整倍体时称不典型增生过长。为癌前期病变；1015可转化为子宫内膜癌。,临床表现,周期紊乱经期延长经量不定贫血或休克。不孕,功血诊断,病 史：包括患者的年龄、月经史、婚育史及避孕措施。全身有无慢性疾病如肝病、血液病等。并了解月经失调类型、发病时间、病程经过、近3次出血情况、出血前有无停经史以及以往治疗情况。体格检查：全身检查、妇科检查以除外全身性疾病和生殖道器质性疾病。辅助检查：,以下类型子宫出血要考虑无排卵功血,月经过多：周期基本规则，但经量过多（ 80ml）或经期延长（ 7日）；月经频发：月经周期短于21日；子宫不规则出血：周期不规则，经期长而经量不太多；子宫不规则过多出血：周期不规则，血量过多。,辅 助 检 查,血凝功能测定 妊娠试验 超声检查细胞学检查：宫颈刮片，颈管刷涂片诊断性刮宫：金标准 宫腔镜检查 基础体温测定 激素测定,诊断性刮宫,围绝经期功血初次就诊或已接受激素治疗但不能控制者，应通过诊刮以排除子宫内膜病变，同时达到止血目的。诊刮必须全面刮除子宫内膜功能层，组织物全部送组织病理检查。诊刮时还应注意宫腔深度、形态、宫壁是否光滑等。对未婚者若激素止血不成功或考虑器质性病变可能性大者，也应考虑刮宫止血和内膜病理诊断，但要非常慎重。,激素测定,激素测定时间选择激素测定项目选择FSH：8 IU/L，卵巢反应性差， 15 IU/L卵巢功能开始衰退。LH/FSH： 3，考虑PCOSP： 12pmol/L，或3ng/L，说明有排卵。,超 声,检查子宫、宫腔、卵巢有无器质性病变，卵泡发育情况 方法：首选途径为经阴道B超，生理盐水声像造影有利于宫腔病变诊断。特殊途径为经肠道、或腹部超声。,鉴别诊断,妊娠及妊娠有关疾病 生殖道疾病：肿瘤、炎症、外伤、异物、其他出血性疾病：白血病、再障等高催乳激素血症内分泌疾病：甲亢、甲低、糖尿病非生殖道出血：泌尿、肛肠医源性疾病,功 血 治 疗,一般治疗：贫血貌、体质差者，应加强营养，补充铁剂、维生素C和蛋白质，以改善全身情况。严重贫血、休克者应给予输血。出血时间长者应给予抗生素预防感染。,功血药物治疗,确诊后应首先行药物治疗。包括止血、调整周期和诱发排卵3个阶段。青春期及生育年龄无排卵者应以促进排卵功能的建立和恢复为治愈目标；围绝经期患者的治疗则以调整周期、控制出血量和防止子宫内膜病变为目标。已发生子宫内膜增生病变者，应根据病变程度制定孕激素转化内膜方案及随访计划。,止血-性激素疗法,对大量出血者，要求在8小时内止血显效，2448小时内出血基本停止。选用药物种类和首剂量视体内雌激素水平和流血量而定。 原则为最小有效剂量、个体化。,止血-性激素疗法,孕激素止血法：适合于体内有一定雌激素水平的患者。急性出血量多者宜采用大剂量高效合成孕激素止血，如醛诺酮（妇康片，每片0625mg ）口服，首剂量为8片，每隔8小时一次， 2 3日血止后每隔 3日减量 l3，至维持量每日48片，从血止日期算起的第14-21日停药，等待撤退性出血。,止血-性激素疗法,若少量不规则出血淋漓不净者，可采用天然孕酮每日20mg肌内注射7日以上。孕激素的止血机制是稳定溶酶体膜，制止组织崩解出血；当用药7日以上可使雌激素作用的增生期或增生过长内膜转化为分泌期，并诱发间质形成稳定的蜕膜前结构，使子宫内膜获得正常月经流血自限机制，停药后子宫内膜脱落较完全，可起到药物性刮宫作用。对内膜较厚的患者，延长孕激素用药时间（20天用药法），能促使子宫内膜萎缩，可减少药物撤退流血量。,止血-性激素疗法,雌激素止血法 ：适合于雌激素水平偏低，内膜较薄的青春期功血患者。雌激素具有促进内膜创面血管内凝血和刺激内膜再生性修复和生长作用。急性出血量多时采用大剂量雌激素方法：目前多选用口服妊马雌酮24片或雌二醇2mg，或已烯雌酚12mg，每46小时1次；口服乙烯雌酚的缺点是胃肠道反应重，不能耐受者在无妊马雌酮或雌二醇时可改用苯甲酸雌二醇肌注，后者胃肠道反应少。,止血后同样每隔3日减13量，直至维持量（妊马雌酮2片或雌二醇2mg或已烯雌酚1mg），从血止日期算起第20日停药，最后710日加用孕激素，这种用药方法的撤退性出血，流血量一般不多，停药出血一般7日内血止，但当内膜量较多时，药物撤退流血量可能会很多，需慎用。大剂量雌激素止血方法在血液高凝或有血栓性疾病病史的患者属禁忌。,止血-性激素疗法,雄激素制剂：具有对抗雌激素作用，减少盆腔充血和增加子宫血管张力的作用，减少子宫出血量，但无止血作用。,止血-性激素疗法,联合用药止血法：采用孕激素止血时，同时加用小剂量雌激素可减少孕激素止血所需剂量；若同时加用雄激素，可加速雌、孕激素的止血作用。用三合激素1支q8h或q6h，减至每天1支时加妇康片8片q8h，每日8片维持，共20天。或用1号避孕药1片q6h，1片维持。,止血-性激素疗法,手术止血：,出血期辅助用药,促凝药物 ：VitK、止血敏（增强血小板活性和毛细血管抗力）抗纤溶药物 ：止血芳酸、止血环酸抗前列腺素制剂,调整周期,止血后须用激素控制月经周期 雌、孕激素序贯法：即人工周期。适合于内源性雌激素水平偏低的青春期功血。雌激素自止血周期撤退性月经第5日起用药，每晚1次，连服20日；雌激素生理替代全量妊马雌酮为1.25mg，雌二醇为 1mg，若体内有一定雌激素水平的患者雌激素采用半量。于服雌激素10日加用甲羟孕酮每日6mg；连续3个周期为一个疗程。,雌、孕激素联合法,雌激素水平偏高、内膜较厚、止血周期撤退性出血较多者。撤退性出血的第5日起用低剂量口服避孕药，每日1片，连服3周；此法一开始即用孕激素，限制雌激素的促内膜生长作用，使过厚的子宫内膜有序退缩到正常厚度，使撤退性出血量逐步控制到正常月经范围。配方中的雌激素可预防服药过程中发生孕激素突破性出血 。多用1号避孕药。,孕激素后半周期法,适合于经常在停经一段时间后发生功血者，在药物撤退出血的第1630日（后半周期）用黄体酮每日 20mg肌内注射共 5日或口服甲羟孕酮每日10mg共10日。采用雌、孕激素序贯法或联合法治疗停药后的观察期，若排卵不能恢复者，也必须在停药周期的第1630日加用孕激素以控制周期。围绝经期功血：合并子宫肌瘤者常在后半周期采用孕激素同时加用丙酸睾丸酮每日25mg，共3日，可使孕激素的撤退流血量明显减少 。,内膜增生过长病变的转化,良性增生过长：单纯性增生采用孕激素后半周期法阻断雌激素对内膜的持续作用。并使其周期性脱落。复杂性增长一般采用甲羟孕酮每日口服1020ng共20日全周期法。3个周期为一疗程，刮宫了解内膜病变的转化情况。,不典型增生过长,手术切除子宫为宜。如希望生育者，每日甲羟孕酮剂量为30mg，服药的34个月内反复刮宫随访内膜病变转化情况。如不典型增生仍存在则应劝手术。仍希望保留子宫者采用更大剂量孕激素，甲羟孕酮每日口服200mg，要有反复内膜活检监护。GnRHa,诱发排卵,青春期功血采用上述生理剂量的控制周期疗法，通过雌孕激素对中枢的反馈调节作用，部分患者在经过1至几个疗程停药后恢复自发排卵。治疗后仍无排卵，而又有生育要求者可药物诱发排卵。,诱发排卵,CCHMGFSHHCG,手术方法,刮宫术：能达到即刻止血的效果，具有诊断价值，但在了解内膜病理和排除生殖道恶性病变后，应制定合理的激素治疗方案控制周期，以避免功血复发及再次刮宫。子宫内膜去除术：电切割、消融术、热球等。子宫切除：无生育要求或生育可能微小、伴不典型增生、合并子宫疾病者应选择子宫切除。,排卵型功血,黄体功能不足：是指黄体期黄体分泌孕酮不足，使月经周期中的黄体期缩短（ 11日）。卵泡发育不良、小卵泡排卵者 卵泡不破裂黄素化LH排卵峰分泌不足 LH排卵峰后LH低脉冲缺陷,病理生理,黄体功能不足使孕酮分泌降低，使分泌期子宫内膜腺体呈分泌不良状态；子宫内膜活检可发现子宫内膜组织学的分泌反应落后2日；也可观察到腺体与间质发育不同步。,临床表现,一般表现为月经周期缩短。但有时月经周期可在正常范围内或延长，但基础体温提示黄体期缩短。患者不易受孕或易在孕早期流产，为早期流产的常见原因。,诊断,基础体温高相期11日；子宫内膜活检显示分泌反应落后至少2日。,治疗,促进卵泡发育 。HCG促排卵。HCG维持黄体功能。隔日肌内注射HCG10002000U，共5次，可延长黄体期。黄体功能替代疗法：可选用天然孕酮制剂，排卵后开始每日肌内注射天然孕酮，共10日；或安宫黄体酮每日 10mg口服，共 10日。,子宫内膜不规则脱落,是指黄体萎缩过程延长，导致子宫内膜不规则脱落。使月经期延长。,发病机制,由于溶黄体机制失常引起黄体