脑卒中高危人群的管理及临床治疗PPT课件.ppt

脑卒中高危人群合并血脂异常的规范治疗 1 主要内容 一 我国脑血管病流行情况二 脑卒中的高危人群三 血脂异常的干预 2 回顾1990 2010二十年间中国总体疾病负担变化卒中成为中国首位致死原因 一项由中国疾病预防与控制中心 美国华盛顿大学健康指标和评估研究所等机构的学者 对中国的疾病负担进行了全面评估 研究表明 与全球235种死因中缺血性心脏病居首位不同 卒中成为导致中国人死亡的首位原因 2010年中国前三位致死疾病 GonghuanYang etal Lancet2013 381 1987 2015 3 2007年 脑卒中发生率以每年8 7 的速度增加 亚太NO1 2020年 脑卒中280万 脑卒中达370万 脑卒中 我国日益重大的公共卫生问题 8 7 年 2008国际 卒中 杂志上发表的中国 MONICA调查结果 4 脑血管疾病负担医疗费用和社会保障成本高昂 2003年我国用于治疗脑血管病的总费用约200亿元 其中缺血性脑卒中的直接住院负担就达108亿元2004年我国脑血管病的次均住院治疗费用为6356元 是农村居民人均年收入的2 0倍 是城镇居民人均可支配年收入的67 中国脑卒中的死亡率是心肌梗死的4 6倍 带来的经济负担是其10倍 5 二 脑卒中的高危人群 具有脑卒中高危因素的人群我们称之为脑卒中的高危人群 6 危险因素控制 1 高血压2 脂代谢异常3 糖代谢异常和糖尿病4 吸烟5 睡眠呼吸暂停6 高同型半胱氨酸血症 1 年龄2 性别3 家族史 可预防 不可预防 7 心脑血管主要危险因素相对危险度比较 五高 心脑血管相对危险度比较 1 JAMA 1997 277 1775 17812 DiabetesCare1999 22 2 233 240 3 Epidemiology 1999 10 4 391 8 脑卒中与高脂血症 近年国内外几项大的临床试验证实 应用他汀类降脂药物可明显降低脑卒中的发病率和死亡率 约可使缺血性卒中发生的危险减少19 31 9 新版 他汀类药物防治缺血性卒中 短暂性脑缺血发作专家共识 更新要点 安全性 二级预防 一级预防 急性期 脑出血建议的更新 新共识全面复习他汀相关最新文献 在以下方面进行了更新 10 他汀共识对于一级预防的推荐 共识1缺血性卒中 TIA的一级预防 应在生活方式改变的基础上 参考NCEPATP 原则 针对不同危险水平所对应的LDL C目标值 个体化地分层启动他汀治疗 类推荐 A级证据 共识2具有高危特征的颅内 颅外动脉硬化患者推荐强化他汀治疗以预防首发卒中风险 建议将LDL C目标值控制 2 6mmol L 类推荐 B级证据 对于极高危患者建议将LDL C目标值控制 1 8mmol L 类推荐 B级证据 11 1血脂与脂蛋白 血脂是血清中的胆固醇 甘油三酯 TG 和类脂 如磷脂 等的总称 与临床密切相关的血脂主要是胆固醇和TG在人体内胆固醇主要以游离胆固醇及胆固醇酯的形式存在TG是甘油分子中的3个羟基被脂肪酸酯化而形成血脂不溶于水 必须与特殊的蛋白质即载脂蛋白结合形成脂蛋白才能溶于血液 被运输至组织进行代谢 12 2血脂检测和临床意义 基本项目总胆固醇 TC 甘油三酯 TG 低密度脂蛋白胆固醇 LDL C 高密度脂蛋白胆固醇 HDL C 其他项目载脂蛋白A1 apoA1 载脂蛋白B apoB 脂蛋白 a Lp a 13 血脂检测项目的临床价值 中国成人血脂异常防治指南 2016年修订版 中国循环杂志 2016 31 10 937 53 注 TC 总胆固醇 TG 甘油三酯 LDL C 低密度脂蛋白 HDL C 高密度脂蛋白 ApoA1 载脂蛋白A1 ApoB 载脂蛋白B Lp a 脂蛋白 a 14 TCTGHDL C相当于WHO表型高胆固醇血症增高IIa高TG血症增高混合型高脂血症低HDL C血症 IV I 增高 增高 降低 IIb III IV V 血脂异常的临床分类 从实用角度出发 血脂异常可进行简易的临床分类 15 血脂异常筛查 建议20 40岁成年人至少每5年测量1次血脂 包括TC LDL C HDL C和TG 建议40岁以上男性和绝经期后女性每年检测血脂ASCVD患者及其高危人群 应每3 6个月测定1次血脂因ASCVD住院患者 应在入院时或入院24h内检测血脂 16 17 血脂异常的建议 血脂异常 尤其合并高血压 糖尿病 吸烟者 首先改变不健康的生活方式对既往有TIA 缺血性卒中或冠心病史 且TC高于5mmol L的患者采用他汀类降脂药 TG增高者选用贝丁酸类药物治疗 治疗过程中严格监测药物不良反应 包括肝肾功能 必要时测试肌酶 避免发生肌纤维溶解症的副作用 18 血脂异常治疗原则 1 临床上应根据个体ASCVD危险程度 决定是否启动药物调脂治疗2 将降低LDL C水平作为防控ASCVD危险的首要干预靶点 非 HDL C可作为次要干预靶点3 调脂治疗需设定目标值 极高危者LDL C 1 8mmol L 高危者LDL C 2 6mmol L 中危和低危者LDL C 3 4mmol L 19 4 LDL C基线值较高不能达目标值者 LDL C至少降低50 极高危患者LDL C基线在目标值以内者 LDL C仍应降低30 左右5 临床调脂达标 首选他汀类调脂药物 起始宜应用中等强度他汀 根据个体调脂疗效和耐受情况 适当调整剂量 若胆固醇水平不能达标 与其他调脂药物联合使用 20 治疗性生活方式改变 21 血脂异常治疗原则 临床上应根据个体ASCVD危险程度 决定是否启动药物调脂治疗降低LDL C水平为首要干预靶点 I类推荐 A级证据 非HDL C为次要干预靶点 IIa类推荐 B级证据 将非 HDL C作为次要干预靶点 是考虑到高TG血症患者体内有残粒脂蛋白升高 后者很可能具有致动脉粥样硬化作用调脂治疗需设定目标值 极高危者LDL C 1 8mmol L 高危者LDL C 2 6mmol L 中危和低危者LDL C 3 4mmol LLDL C基线值较高不能达目标值者 LDL C至少降低50 极高危患者LDL C基线在目标值以内者 LDL C 1 8mmol L LDL C仍应降低30 左右临床调脂达标 首选他汀类调脂药物 起始宜应用中等强度他汀 根据个体调脂疗效和耐受情况 适当调整剂量 若胆固醇水平不能达标 与其他调脂药物联合使用 中国成人血脂异常防治指南 2016年修订版 中国循环杂志 2016 31 10 937 53 22 调脂达标策略首选他汀 起始中等强度 为了调脂达标 临床上应首选他汀类调脂药物 I类推荐 A级证据 他汀调整血脂谱 显著降低TC LDL C和ApoB 降低TG和轻度升高HDL C水平 4S临床试验首次证实他汀类可降低冠心病死亡率和患者的总死亡率 此后的CARE LIPID LIPS等研究也证实这类药物在冠心病二级预防中的重要作用 目前他汀类在心血管病高危人群一级预防中的作用已得到肯定 但在心血管病低危人群中的应用效果有待于进一步研究 建议临床上依据患者血脂基线水平起始应用中等强度他汀 根据个体调脂疗效和耐受情况 适当调整剂量 若胆固醇水平不达标 与其他调脂药物 如依折麦布 联合应用 可获得安全有效的调脂效果 I类推荐 B级证据 中国成人血脂异常防治指南 2016年修订版 中国循环杂志 2016 31 10 937 53 23 高强度 强化他汀获益不显著 在中国人群中 高强度 最大允许使用剂量他汀 的获益递增及安全性尚未能HPS2 THRIVE研究表明 釆用完全相同的他汀药物和剂量 中国人群比欧洲人群可以达到更低的LDL C水平DYSIS CHINA研究显示 增大他汀剂量并未使LDL C达标率增加CHILLAS研究结果未显示高强度他汀在中国ACS患者中能更多获益强化他汀治疗的临床试验主要有PROVE IT AtoZ TNT MIRACL和IDEAL等 与常规剂量他汀类相比 冠心病患者强化他汀治疗可进一步降低心血管事件 但降低幅度不大 且不降低总死亡率此外 中国的临床研究证据不支持ACS患者经皮冠状动脉介入治疗 PCI 术前短期强化他汀治疗的心血管获益 最新国外指南也未对PCI围术期短期强化他汀干预策略予以推荐目前 尚无关于中国人群高强度他汀治疗的安全性数据 中国成人血脂异常防治指南 2016年修订版 中国循环杂志 2016 31 10 937 53 24 2016血脂指南对他汀强度的推荐 2016中国成人血脂异常防治指南1 2007中国成人血脂异常防治指南2 使用他汀类药物应使LDL C至少降低30 40 达此降幅的他汀剂量 新指南将中等强度他汀定义为每日剂量可降低LDL C25 50 他汀类药物降胆固醇强度 注 阿托伐他汀80mg国人经验不足 须谨慎使用 LDL C 低密度脂蛋白胆固醇 1 中国成人血脂异常防治指南 2016年修订版 中国循环杂志 2016 31 10 937 532 中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会 中国成人血脂异常防治指南 人民卫生出版社 2007 25 新指南对TG的干预策略 当血清TG 1 7mmol L 150mg dl 时 首先应用非药物干预措施 包括治疗性饮食 减轻体重 减少饮酒 戒烈性酒等若TG水平仅轻 中度升高 2 3 5 6mmol L 200 500mg dl 为了防控ASCVD危险 虽然以降低LDL C水平为主要目标 但同时应强调非HDL C需达到基本目标值经他汀治疗后 如非HDL C仍不能达到目标值 可在他汀类基础上加用贝特类 高纯度鱼油制剂对于严重高TG血症患者 即空腹TG 5 7mmol L 500mg dl 应首先考虑使用主要降低TG和VLDL C的药物 如贝特类 高纯度鱼油制剂或烟酸 中国成人血脂异常防治指南 2016年修订版 中国循环杂志 2016 31 10 937 53 26 特殊人群血脂异常的管理 27 糖尿病血脂异常的管理 40岁及以上糖尿病患者血清LDL C水平应控制在2 6mmol L 100mg dl 以下 保持HDL C目标值在1 0mmol L 40mg dl 以上 糖尿病患者血脂异常的处理原则按照ASCVD危险评估流程图进行危险分层干预管理 根据血脂异常特点 首选他汀类药物治疗 如合并高TG伴或不伴低HDL C者 可采用他汀类与贝特类药物联合应用 28 代谢综合症血脂异常的管理 代谢综合征的主要防治目标是预防ASCVD以及2型糖尿病 对已有ASCVD者要预防心血管事件再发 积极持久的生活方式干预是达到治疗目标的重要措施 原则上应先启动生活方式治疗 如果不能达到目标 则应针对各个组份采取相应药物治疗 代谢综合征血脂代谢紊乱方面的治疗目标是LDL C 2 6mmol L 100mg dl TG 1 7mmol L 150mg dl HDL C 1 0mmol L 40mg dl 29 慢性肾脏疾病血脂异常的管理 在可耐受的前提下 推荐CKD患者应接受他汀类治疗 治疗目标 轻 中度CKD者LDL C 2 6mmol L 非 HDL C 3 4mmol L 重度CKD CKD合并高血压或糖尿病者LDL C 1 8mmol L 非 HDL C 2 6mmol L 推荐中等强度他汀类治疗 必要时联合胆固醇吸收抑制剂 终末期肾病 endstagerenaldisease ESRD 和血透患者 需仔细评估降胆固醇治疗的风险和获益 建议药物选择和LDL C目标个体化 中等强度他汀治疗LDL C不能达标时 推荐联合应用依折麦布 贝特类可升高肌酐水平 中重度CKD患者与他汀联用时 可能增加肌病风险 30 卒中血脂异常的管理