--问诊课件

中医诊断学江西中医学院中医诊断学教研室 石强 /ec2006/C22/Course/Content/N12/200801070627/web/index.html第一章 问 诊 目的与要求 熟悉问诊的意义、内容、方法及注意事项；掌握常见现在症的表现及临床意义。2第一节 问诊的意义和方法一、意义（一）通过询问，了解病情；（二）通过交谈，进行必要的心理治疗。明 张景岳认为：问诊是 “诊病之要领， 临诊之首务。 ”3 二、方法（一）抓住重点，了解一般重点：病人的主诉。主诉：病人就诊时最痛苦的症状、体征及持续 时间。要善于围绕主诉，深入询问。4（二）态度和蔼，语言通俗忌用 “审问式 ”的交谈。（三）问辨结合，避免暗示5病人主诉头痛，医生可进一步询问头痛发生的时间、性质、部位、加重或缓解因素。以及头痛与睡眠、工作、五官的关系等。尽量让病人自己讲清病情，结合其它诊法进行分析。6（四）危重病人，注意主次为抢救病人，作扼要询问，不可因苛求完整病历而耽误抢救。7第二节 问诊的内容一、一般情况二、主诉三、现病史四、既往史五、个人生活史六、家族史8 一、一般情况包括姓名、性别、年龄、婚否、民族、职业、籍贯、工作单位、现住址等。意义：1、随访2、获得与疾病有关的资料。9 二、主诉病人就诊时最感痛苦的症状、体征及持续时间。如：发热头痛 3天，加剧 1天。10 三、现病史 （一）发病情况包括发病的时间、发病的缓急、原因与诱因、最初的症状、曾作何处理等。11 （二）病变过程了解疾病的传变、邪正消长、估计病情发展的趋势。12 （三）诊治经过询问曾作过那些检查、结果怎样？作过那些诊治、效果及反映如何？作为当前诊治的参考。13（ 四 ）现在症状 问诊重点，见第三节 。14 四、既往史（一）既往健康状况 素体 健康 多实证虚弱 多虚证 阴虚 易热化阳虚 易寒化 15 （二）既往患病状况 曾患何种疾病？有无药物过敏史？作为当前诊治的参考。16 五、个人生活史（一）生活经历 （二）精神情志 （三）饮食起居 （四）婚姻生育（五）小儿出生前后情况 17 六、家族史l 帮助诊断某些传染病、遗传病。l 直系血缘 遗传病l 密切接触 传染病18第三节 问 现 在 症问现在症是指对病人就诊时所感到的痛苦和不适，以及与病情相关的全身情况进行详细询问。19 “一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变，妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见，再添片语告儿科，天花麻疹全占验 ”张景岳 十问歌 20 一、问寒热问寒热是询问病人有无怕冷或发热的感觉。恶风 遇风觉冷，避之可缓。怕冷 恶寒 无风怕冷，得温不解。畏寒 经常怕冷，得温可解。 21体温升高 。发热 体温正常，自觉全身或局部发热。22寒热形成的机理寒感受寒邪阳虚生外寒 畏寒阴盛则寒 恶寒寒为阴邪热感受热邪阴虚生内热阳盛则热发热热为阳邪辨别病邪性质和机体阴阳胜衰的重要依据23 （二）寒热的表现形式1、恶寒发热 概念 指病人自觉寒冷的同时伴有体温升高。（恶寒与发热同时出现）24 2、但寒不热概念 指病人只感怕冷而不觉发热。机理 寒邪直中 损伤阳气素体阳虚 肌体失煦 意义 里实寒证 /里虚寒证但恶寒 多见于外感卒病，阴寒内盛（里寒实）但畏寒 多见于内伤久病，阳气内虚（里虚寒） 25 3、但热不寒概念 指病人只感发热不觉怕冷。机理 阳盛 /阴虚意义 里热证根据发热的轻重、时间、特点等不同，可分为壮热、潮热、微热、小儿夏季热等几种类型 。26（ 1） 壮热 高热（ 39 以上） 持续不退，不 恶寒反恶热。常兼大汗、大渴、大烦、脉洪大等。 属里实热证27（ 2）潮热 发热如潮汐之有定时，按时发热，按时热甚。 阳明潮热 日晡热甚 热势较高、腹满痛 湿温潮热 午后热甚 身热不扬、困重 阴虚潮热 入夜热甚 热势较低、骨蒸 28（ 3）微热体温一般不超过 38 ，或仅自觉发热。阴虚体虚气阴两虚邪恋 温热病后期29（ 4）小儿夏季热 小儿在夏季气候炎热时长期发热不已，兼烦躁、口渴、无汗、多尿等症。 小儿气阴不足，体温调节机能尚不完善，至秋凉时不治自愈。30 4、寒热往来 概念 恶寒与发热交替发作。机理 邪正相争，互为进退的病理表现。意义 多见于少阳病和虐疾。31发无定时 时冷时热，伴口苦咽干目眩 邪犯少阳 正胜则热 /邪胜则寒发有定时 寒战与高热交替，伴头痛口渴多汗 虐疾 入与阴争则寒 出与阳争则热32阳气之热阴津 汗孔 汗出蒸化司开合卫气【 汗出机理示意图 】 素问 *阴阳别论 说： “ 阳加与阴谓之汗 ” 。说明汗是由阳气蒸化津液从玄府达于体表而成二、问汗33 （一）有汗无汗表证： 有汗 外感风邪（风性开泄） 外感风热（热性升散）无汗 外感寒邪（寒性收引）34里证：有汗 里热炽盛，迫津外出； 特殊汗出（自汗、盗汗等）。无汗 津液不足，汗无化源； 阳气不足，蒸化无力； 经络郁闭。35肌表不固玄府不密阳气亏虚气虚证阳虚证自汗动则尢甚概念 醒时经常出汗，活动尤甚的症状机理 自汗36概念 睡则汗出 ,醒则汗止的症状 。机理 阴虚或气阴两虚 内热加重蒸津外泄阳亢内热入睡卫阳由表入里 肌表不固盗汗或盗汗自汗并见醒后卫阳由里出表阴虚或气阴两虚肌表得固内热减轻汗止盗汗 37概念 病人先恶寒战栗而后汗出的症状。常见于温病或伤寒邪正剧烈斗争阶段 。机理 邪盛正馁邪伏不去正气来复正邪剧争汗出热退 ,脉静身凉提示邪去正复汗出身热不退 ,烦躁不安脉来急疾 ,提示邪盛正衰病情恶化向愈战汗38概念 在病情危重的情况下 ,出现大汗不止的症 状。常是亡阴或亡阳的表现 , 又称为脱汗。 机理 冷汗淋漓如水 ,面色苍白 ,肢冷脉微者汗热而粘如油 ,躁扰烦渴,脉细数疾病情危重亡阳之汗 ,为阳气亡脱内热逼涸竭之阴津外泄亡阴之汗绝汗绝汗39上焦热盛中焦湿热蕴结元气将脱阳气旺盛 ,热蒸于头迫津外泄蒸迫津上越津随阳泄虚阳上越饮食辛辣等但头汗出头汗40风痰痰瘀风湿阻滞经络 营卫不能周流气血失和 患侧无汗半身汗41阴经郁热熏蒸阳明燥热内结脾虚运化失常热蒸迫津外泄津液旁达四肢手足心汗手足心汗42伴心悸、失眠、腹胀、便溏伴心悸心烦失眠、腰膝酸软心脾两虚心肾不交心胸汗心胸汗43疼痛因实致痛感受外邪气滞血瘀痰浊凝滞食滞虫积阻滞脏腑经络闭塞气机使气血运行不畅不通则痛因虚致痛气虚不足 阴精亏损脏腑经络失养 不荣则痛气虚不足三、问疼痛44（二）疼痛的性质1、胀痛 痛兼胀 气滞2、刺痛 痛如针刺 瘀血3、走窜痛 痛处游走不定 气滞 /风湿痹4、固定痛 痛有定处 瘀血 /寒湿痹455、冷痛 痛有冷感喜暖 寒邪阻络 /阳气不足 6、灼痛 痛有灼热感 火邪窜络 /阴虚火旺7、绞痛 痛如刀绞 有形之邪阻闭气机 /寒邪凝滞气机8、隐痛 痛不剧烈，绵绵不休 精血亏虚 /阳气不足469、 重痛 痛有沉重感 湿邪阻闭气机10、掣痛 抽掣牵扯而痛，由一处连及它处。 经脉失养 /经脉阻滞11、空痛 痛有空虚感 精血亏虚47部位 病变所属脏腑经络病理机制头痛太阳经：头项强痛、头痛连及项背、颈项不利 （麻黄、羌活） 头为诸阳之会，三阳经直接上行头面足厥阴肝经亦上通巅顶阳明经：前额头痛，常连及眉棱骨 （ 葛根、白芷）少阳经：太阳穴周围疼痛或偏头痛 （ 柴胡、黄芩）厥 阴肝经：头顶痛常连及头角 （川芎、吴茱萸 ）胸痛心的病变 心阳不振，心血瘀阻胸在上焦，内藏心肺痰湿阻滞，闭阻胸阳气阴两虚，心脉失养肺的病变 肺阴虚、肺热、肺痈风热犯肺等（二）疼痛的部位48部位 病变所属脏腑经络 病理机制胁痛肝胆经病变：肝气郁结 、肝胆湿热、肝郁化火、气滞血瘀、饮停胁下等肝胆居胁下胃脘痛胃的病变：胃瘀血、胃热、胃寒、食滞胃脘、肝气犯胃均可引发胃脘疼痛胃居中焦、肝气横逆犯胃腹痛大腹痛：脾胃病变 寒、热、气、血、食、石、虫阻滞气机小腹痛：大肠、膀胱、胞宫等病，如湿热下注、瘀血阻滞等少腹痛：多指小腹两侧之疼痛，多属肝经病变 ，如寒滞肝脉49疼痛部位 病变所属脏腑经络 病理机制腰痛肾的病变：如肾阴虚，肾阳虚；或肾虚，复受风、寒、湿热之邪及挫闪瘀血等腰为肾之府背痛 背部有足太阳膀胱经、督脉所过，背痛常与上述经脉有关背痛不可俯者，多因督脉损伤背痛连项，常为风寒客于太阳经脉四肢痛多因风寒湿邪侵袭，或因湿热蕴结，阻滞气血，或脾胃虚损所致。四肢关节肌肉疼痛常见于痹症，多由风寒湿邪所致四肢酸软乏力，多为脾胃虚损独见足跟或膝疼痛者，多为肾虚周身痛头身、腰背、四肢均觉疼痛，虚实均可导致新病周身疼痛，多属实证久病周身疼痛，多属虚症，由气血亏虚，经脉失养而致50腹 痛 部位 性 质 放射 时间 加重 好 转 其他阑 尾炎 脐 周，然后右下腹 早期 绞 痛之后持 续 46小 时 活 动 厌 食 恶 心低 热胆囊炎持 续 性痛 右上腹 肩胛骨逐 渐发 病运 动 深呼吸 厌 食 恶 心呕吐发热肾结石侧 腹部 绞痛剧 烈 放射至同 侧 腹股沟突然 发作 呕吐尿路 综 合征血尿胃 肠炎 不定 绞 痛 向周 围放射4-6小 时发 作进 食 恶 心呕吐腹泻发热消化性 溃疡上腹部 剧 痛 烧 灼样压 迫性背部 间 歇性 食物 抗酸剂恶 心呕吐腹 胀烧 心胰腺炎上腹部 多 样 性 背部 多 样 平卧 前屈位恶 心呕吐 发热肠梗阻不定 绞 痛 突 发 呕吐胆汁（高位）便秘51胸痛位置 性质 放射 时间 加重 减轻 其他心绞痛 胸骨后压榨性 上臂，颈部，下颌1-10分钟 劳累 休息，含化硝酸甘油喘息 , 恶心，出汗心肌梗塞胸骨后压榨性 上臂，颈部，下颌20分钟 -几小时喘息 ,恶心，出汗，乏力动脉瘤 前胸部撕裂样 颈、背、腹部突然发作持续性胸膜炎 不定 尖锐 不定 呼吸咳嗽屏息或侧卧 食管炎症 胸骨后烧灼样压榨样上肢颈部下颌背部不定 饮食卧位 抗酸剂，硝酸甘油反流，吞咽困难胸壁痛 不定 刺痛或钝痛几小时至几天运动 局部压痛52头痛位置 性质 起病 病程 加重 减轻 其他紧张双侧，前面或后面持续性疼痛或胀压感 缓慢几小时至几天开车打字 休息 焦虑或抑郁，颈痛偏头痛 单侧或双侧 搏动性 快速 几小时至几天 饮酒进食噪音 安静黑暗睡眠 恶心、呕吐，视觉前驱症状Cluster 单侧眼后 无变化严重 急骤 1-2小时 饮酒 同侧鼻腔流涕撕裂样痛鼻窦炎 眼或颊 疼痛或胀压感 缓慢 每天 咳嗽 血管收缩剂 动脉炎 颞动脉浅面 持续性或搏动性 不定 几周几个月 脑膜炎 弥漫性 不定、严重 快速 不定 肿瘤 不定 稳定性疼痛 不定 进展性 咳嗽用力 53四、问头身胸腹不适（一）头晕表现： 自觉头脑有晕旋之感，自身或景物旋转。轻者闭目可止，重者站立不稳，甚则晕倒。 意义： 肝阳上亢 气血亏虚 痰湿内阻 瘀血阻滞 54（二）胸闷表现： 胸部有自外向内的压闭满闷之感。 意义：心肺等脏 气机不畅兼气短、心悸 心气不足兼心痛如刺 心血瘀阻兼咳喘 痰湿犯肺55（三）心悸表现： 自觉心跳、心慌、悸动不安，甚则不能自主。因惊而悸或心悸易惊，恐惧不安 惊悸心跳剧烈，上至心胸、下至脐腹 怔忡意义：心神不安 （详见 p23）56（四）胁胀表现：胁的一则或两则胀满不舒。意义：肝胆病变 肝气郁结 胁胀易怒 肝胆湿热 口苦，苔黄57（五）脘痞表现：胃脘部有堵塞不舒之感。 意义：气机升降不利 喜按 属虚 脾虚失运拒按 属实 食滞 /热结58（六） 腹胀表现：腹部有自内向外的膨胀感（如物支撑）意义：气机不畅 喜按 脾虚气滞拒按 肠腑气滞 59（七）身重表现：身体有沉重酸困的感觉。意义：水湿内停60（八）麻木表现： 肌肤感觉减退，甚则消失。 意义： 气血亏虚 经脉肌肤失养湿、痰、瘀血 阻络 61五、问耳目（一） 问耳耳鸣：自觉耳内鸣响 如潮 - 实证如蝉 - 虚证耳聋：不同程度听力减退，甚则听觉丧失 肾精亏虚肝胆火盛热阻清窍重听：听力减退，声音重复 肾精亏虚痰浊上蒙风袭耳窍62目痒 肝经风火上扰血虚目失濡养目痛 肝火上炎、风热上扰天行赤眼、阴虚火旺目眩 视物旋转动荡，如坐舟船，或眼 前有蚊蝇飞动 虚、实目昏 视物昏暗模糊雀盲 每至黄昏视物不清 肝肾阴精不足歧视 视物成二模糊不清（二） 问目63六、问睡眠睡眠产生的机理 灵枢 .口问 ：“ 阳气尽，阴气盛，则目暝；阴气尽而阳气盛，则寤矣。 ”64（一）失眠（不寐）概念：不易入睡，睡而易醒，甚则彻夜不眠者称之失眠病证：虚证 心肾不交心脾两虚实证 胆郁痰扰食滞胃脘65概念 ：睡意浓浓，不由自主入睡病证：虚证 心肾阳虚中气不足正气未复实证 痰湿困脾(二） 嗜 睡66七、问饮食口味 临床意义临床意义 ： 了解后天之本盛衰了解后天之本盛衰（一）（一） 口渴与饮水口渴与饮水口不渴口不渴 津液未伤津液未伤寒证、湿证寒证、湿证口渴欲饮口渴欲饮 外感温热初期外感温热初期 阳明经证阳明经证消渴病消渴病67 痰湿内停痰湿内停 湿热内蕴湿热内蕴热入营分热入营分水饮内停水饮内停瘀血内阻瘀血内阻（二）口渴不欲饮68 食欲减退食欲减退新病新病 正气抗邪正气抗邪久病久病 脾胃虚弱脾胃虚弱湿邪困脾湿邪困脾 厌食厌食 ：厌恶食物或恶闻食嗅：厌恶食物或恶闻食嗅生理生理 妊娠妊娠 冲脉之气上逆，胃失和降冲脉之气上逆，胃失和降病理病理 食滞胃脘食滞胃脘脾胃湿热脾胃湿热肝胆湿热肝胆湿热（二） 食欲与食量69 “ 胃中元气盛 ,则能食而不伤 ,过时而不饥。脾胃俱旺 ,则能食而肥 ;脾胃俱虚 ,则不能 食而瘦。或少食而肥 ,虽肥而四肢不举 ,盖脾实而邪气盛也。又有善食而瘦者 ,胃伏火邪于 气分 ,则能食 ,脾虚则肌肉削 ,即食亦也。 ” 脾胃论 70 消谷善饥消谷善饥 ： 食欲过旺，多食易饥食欲过旺，多食易饥 胃火炽盛胃火炽盛胃强脾弱胃强脾弱 饥不欲食饥不欲食 ：患者虽感饥饿，但不欲食：患者虽感饥饿，但不欲食或进食不多或进食不多 胃阴不足胃阴不足 偏嗜食物偏嗜食物 ：生理生理 偏嗜食物偏嗜食物病理病理 偏嗜异物偏嗜异物71 口淡口淡 - 脾胃气虚脾胃气虚口苦口苦 - 火热之证火热之证口甜口甜 - 湿热之邪湿热之邪口咸口咸 - 肾虚肾虚口涩口涩 - 阳热偏盛阳热偏盛口粘腻口粘腻 - 湿邪湿邪口酸口酸 - 消化不良消化不良肝胃不和肝胃不和 （三）口味 72八、问 二 便 大便的形成大便的形成 - 大肠所司大肠所司 - 脾脾与排泄与排泄 胃胃肝肝肾肾 小便的形成小便的形成与排泄与排泄 - 膀胱所司膀胱所司 - 肺肺脾脾肾肾73（一） 问大便正常大便：正常大便： 便次便次 一日一次一日一次 便质便质 成形不燥成形不燥 便感便感 排便通畅排便通畅741、便次异常 便秘便秘 ： 便质坚硬，排便时间长，便质坚硬，排便时间长，排便艰涩不畅。排便艰涩不畅。冷秘冷秘 阳虚寒凝阳虚寒凝热秘热秘 热结肠道热结肠道阴虚便秘阴虚便秘 肠失濡润肠失濡润气阴两虚便秘气阴两虚便秘 大肠传导失司大肠传导失司75 泄泻泄泻 ： 便次增多，便质稀薄，甚者便次增多，便质稀薄，甚者如水样便如水样便从临床表现和病机可常见：从临床表现和病机可常见： 寒泄寒泄 热泄热泄 痛泄痛泄 滑泄滑泄 食积泄食积泄 五更泄五更泄762、便质异常 完谷不化完谷不化 ： 大便中含有较多未消化的食物。大便中含有较多未消化的食物。 脾胃虚寒脾胃虚寒命门火衰命门火衰 溏结不调溏结不调 ： 大便干稀相兼。大便干稀相兼。 肝郁脾虚肝郁脾虚脾胃虚弱脾胃虚弱 脓血便脓血便 ： 大便中夹有脓汁或血液。大便中夹有脓汁或血液。 痢疾痢疾远血远血近血近血 773、便感异常 肛门灼热肛门灼热 ： 排便时肛门有灼热感排便时肛门有灼热感 湿热内阻湿热内阻 里急后重里急后重 ： 腹痛窘迫，时时欲便，肛门重坠腹痛窘迫，时时欲便，肛门重坠 排便不爽排便不爽 痢疾、湿热下注痢疾、湿热下注 排便不爽排便不爽 ： 排便滞涩，有难尽之感排便滞涩，有难尽之感 湿热内蕴湿热内蕴 肝脾不和肝脾不和伤食泄泻伤食泄泻 滑泄失禁滑泄失禁 ： 大便滑出，不能控制大便滑出，不能控制 -脾肾虚衰脾肾虚衰 肛门气坠肛门气坠 ： 肛门下坠，甚则脱肛肛门下坠，甚则脱肛 中气下陷中气下陷78（二）问小便 正常小便正常小便便次便次 3-5/昼昼 0-1/夜夜便量便量 1000-1800ml/昼夜昼夜便色便色 微黄微黄便质便质 澄清澄清791、尿量异常 尿量增多尿量增多 下焦虚寒下焦虚寒消渴病消渴病 尿量减少尿量减少 热盛伤津热盛伤津水湿内停水湿内停802、尿次异常 小便频数小便频数 下焦湿热下焦湿热下焦虚寒下焦虚寒 癃闭癃闭 癃：小便点滴而出谓之癃癃：小便点滴而出谓之癃闭：小便全无谓之闭闭：小便全无谓之闭病证病证 虚虚 - 肾阳不足肾阳不足实实 - 湿热湿热结石结石瘀血瘀血813、便感异常 小便涩痛小便涩痛 ： 小便排出不畅而痛，或小便排出不畅而痛，或伴有急迫灼热感伴有急迫灼热感 湿热下注湿热下注 余沥不尽余沥不尽 ： 小便排出后仍有点滴而出小便排出后仍有点滴而出 肾气不固肾气不固 小便失禁小便失禁 ： 小便自溢不能随意控制小便自溢不能随意控制 肾气不足肾气不足 遗尿遗尿 ： 睡时小便自行流出睡时小便自行流出 肾气不充肾气不充82九 .问经带 （一）（一） 月月 经经 正常月经正常月经 ：初潮初潮 14 岁左右岁左右周期周期 28 天左右天左右经期经期 3 - 5 天天经量经量 50 -100 ml经色经色 色红无块色红无块83异常月经 1 经期异常经期异常 月经先期月经先期 ： 月经周期提前月经周期提前 7天以上。天以上。病证病证 - 气虚气虚 热盛热盛 阴虚阴虚 月经后期月经后期 ： 月经周期错后月经周期错后 7天以上。天以上。病证病证 - 血虚血虚 阳虚阳虚 气滞气滞 寒凝寒凝 月经不定期月经不定期 - 月经周期时而提前，月经周期时而提前，时而错后，无规律可循。时而错后，无规律