心肺复苏过程中机械通气策略研究进展1

,心搏骤停导致的心源性猝死是目前全球面临的主要健康问题。 虽然经过半个多世纪的研究与努力，心搏骤停患者的存活率仍仅有 3%17%。,机械通气作为 CPR 过程中一项替代人工通气的有效手段，已广泛应用于院内和院外心搏骤停患者的救治 。然而对于选用何种机械通气模式进行通气，呼吸参数如何设置，通气效果如何监测，对复苏效果的影响如何等问题，目前仍存在较多争议，国内外尚无统一实施标准。,1 机械通气与评估1.1 机械通气的评估 ： CPR 中辅助通气的首要目的是维持足够的氧合，其次是排出体内多余的二氧化碳 （ CO2）,1.2 机械通气的吸入氧浓度 （ FiO2）： 充足的氧输送是维持机体足够氧合的必备因素。 目前绝大多数专家认为 CPR 过程中应给予最大的氧浓度,1.3 VT ： 过度通气在心搏骤停患者的救治过程中很常见。过度通气不仅无用而且有害，可能与心搏骤停患者预后不良相关 。 多项研究及指南推荐成人 CPR 过程中 VT 约 500600 mL （ 67 mL/kg）即足够 。,1.4 通气频率 ： 对于已建立高级气道的患者，指南推荐 68 s 进行 1 次通气 （ 即通气频率为 810 次 /min） ，为方便记忆，2015 年指南将通气频率改为 10 次 /min，且毋需中断按压来同步通气。,2 机械通气模式与应用,2.1 容量控制间歇正压通气 （ IPPV）模式 2.2 压力控制正压通气 （ PCV）模式 2.3 胸外按压同步通气 （ CCSV）模式 2.4 IPPV/PEEP 模式 2.5 持 续 气 道 正 压 / 压 力 支 持 通 气 （ CPAP/PSV）模 式 2.6 阻力阀装置 （ ITD）,2.3 胸外按压同步通气 （ CCSV）模式：2014 年， Kill 等 提出了一种新的 CPR 中通气模式，即 CCSV 模式。 CCSV 采用压力控制通气，按压时触发送气，放松胸廓回弹时进入呼气阶段，从而减少正压通气对静脉回流入心脏的抑制。 该研究表明，实验动物 CPR 过程中使用 CCSV 模式的氧合和血流动力学优于 IPPV 和 bilevel 模式。 但目前关于 CCSV 的所有研究均由 Kill 课题组报道，离临床实际应用尚有一定距离。,2.6 阻力阀装置 （ ITD）： ITD 是一种吸气阻力装置，可防止机体在 CPR 按压放松阶段吸入气流，增强因胸廓回弹生成的胸腔内负压，使回心血量增加 ； 此外， ITD 还可降低颅内压，增加脑灌注 。 一项纳入 4 345 例患者的临床研究显示，在同样采用标准 CPR 对心搏骤停患者进行复苏时，应用与未应用 ITD 患者的存活率并无明显差异 。 而另一项纳入 1 653 例患者的临床研究结果显示，与标准 CPR 相比，对院外心搏骤停患者应用主动胸外按压 - 减压心肺复苏术 （ ACD-CPR）联合 ITD 的存活率更高，但 ACD-CPR 联合 ITD组 ROSC 患者肺水肿发生率更高 34。 因此， ACD-CPR 联合ITD 对 CPR 质量的影响是由于 ITD 所致还是复苏方式不同所致，以及 ITD 辅助复苏的利与弊，尚需进一步观察和验证。,3 机械通气与正压,回顾上述通气模式或方法的优缺点，均离不开胸腔正压这一概念，或增加气道正压，如 CPAP、 PEEP 的应用，或降低气道正压，如 ITD 的应用。 合适的正压通气生成的胸腔内压并不会对血流动力学等产生太大影响，但通过调整 CPR 通气、按压的模式和方法，将胸腔内压限制在一个合理的范围，尚需更多的实验研究来发掘和探索。,4 小 结,目前，在 CPR 过程中尚无最佳的机械通气策略推荐。但初步的建议可以归纳为 ： CPR 过程中建立高级气道进行机械通气时，可采用容量控制 IPPV 模式，选择最高氧浓度、小 VT （ 6-7