产科全麻

产科全麻,深圳远东妇儿科医院麻醉科刁敏锐,提纲：,产科麻醉方式的选择全麻优点、缺点、适应症与全麻有关的妊娠生理变化产科全麻实施全麻管理要点产科全麻用药产科全麻小结,产科麻醉方式的选择,依据：A 手术指征 B 手术紧急程度 C 孕妇的要求 D 麻醉医生的判断和技术,麻醉医生应在孕妇的安全，胎儿的利益及手术要求三者中权衡利弊选择最有利的麻醉方式。一般说来择期剖宫产首选椎管内麻醉。近几年随着笔尖式穿刺针的应用及小剂量局麻药的使用，脊麻的应用越来越广泛。全身麻醉不是多数麻醉医师的首选。,全麻优点、缺点、适应症,全麻优点:,A 全麻诱导迅速，较少低血压及心血管稳定和 较好的呼吸道和通气控制 B 孕妇舒适性：无椎管内穿刺的风险 ，为孕妇提供 最舒适的条件 C 胎儿利益：暴露于麻醉药物下的时间短，可尽快 结束分娩，利于胎儿复苏,全麻缺点：,A 气管插管不顺是产妇发生并发症和死亡的重 要原因（产科病人插管困难是非妊娠病人 的8倍） B 返流误吸（一旦发生死亡率33%） C 全麻可造成胎儿的抑制，但药物选择适当， 全麻和局麻后新生儿Apgar评分无区别,全麻适应症：,A 患者拒绝局部麻醉 B 椎管内麻醉禁忌症 C 需要循环系统特别稳定 D 胎儿或母体非常紧急状况,美国妇产联盟强调：胎心不清是区域麻醉禁忌值得一提的是，在已实施持续硬膜外分娩镇痛的前提下，母子紧急情况时硬膜外麻醉是最快的麻醉方式（3%氯普鲁卡因20-30ml，3-5分钟内全部给完）,与全麻有关的妊娠生理变化,呼吸系统变化：,A 全呼吸道粘膜、毛细血管充血扩张，呼吸道 易受感染 B 气道水肿、声门变小，尤以分娩过程中的产 妇更明显（气管插管宜选内径6.0-6.5mm导 管） C 呼吸活动受限，功能残气量及通气储备降低 D 基础代谢增加（10%），氧耗增加 E 易发生低氧血症,消化系统变化：,A 胃内压增高，胃和食道连接的角度发生变化 B 全身平滑肌松弛，胃肠张力降低，蠕动减 弱，胃肠排空时间延长（最长需12小时胃 排空） C 贲门括约肌松弛 D 易发生胃内容物返流 E 剖宫产手术均应按饱胃病人对待,产科全麻实施,传统实施步骤：,检查气道口服枸橼酸抗酸剂子宫左侧位四次深呼吸（氧气超过6L/min）查胎心产科医生没做好准备，手术刀在手前，绝不诱导,丙泊酚1-1.5mg/kg以及琥珀胆碱1mg/kg(困难气道时)或维库溴铵2ED95,快速诱导，30-60S后，气管插管；压迫环状软骨直到确定气管导管位置正确，监测到CO2气囊充气，同时手术开始O2 (5L/min)+SEV（1.2MAC）及肌松剂维持麻醉或丙泊酚靶控+肌松剂胎儿娩出后，麻醉性镇痛药（舒芬太尼0.3ug/kg）+吸入麻醉剂0.5MAC维持+肌松剂必要时考虑应用咪达唑仑以防术中知晓术毕清醒拔管,全麻管理要点,警惕困难通气、困难插管（困难气道）预防返流误吸避免过度通气,预防返流误吸：,A 体位调节 B 快速顺序诱导 C 高流量充分给氧去氮（O2 6L/min, 5 min） D 避免诱导时正压通气 E 压迫环状软骨 F 准备吸引器 G 保护性喉反射恢复及完全清醒后拔管,避免过度通气：,A 在麻醉时过度通气（母体PaCO2 低于20mmHg）可能引起胎儿低氧血症和酸中毒 B 母体应维持正常的PaCO2 (30-33mmHg),产科全麻用药,产科全麻用药的注意事项,药物对胎儿的影响 药物对子宫收缩的影响,吸入麻醉药：,N2O：对子宫收缩力有增强作用，可迅速通过胎盘屏障。吸入浓度50%，最高不超过70%安氟醚，异氟醚，氟烷对子宫收缩的影响呈剂量依赖性增强0.5%氟烷，0.5-1%安氟醚，0.75%异氟醚用于剖宫产，对于子宫收缩影响不明显,肌松药：,肌松药属水溶性且离子化，分子量大，故不易透过胎盘琥珀胆碱，罗库溴胺，阿曲库胺，顺式阿曲库铵、维库溴胺均可安全用于剖宫产。,去极化类：,琥珀胆碱：起效快，作用时间短，脂溶性低。 一直作为产科全麻肌松用药，可被胆碱酯酶水解，用量300mg时，可移行到胎儿，该药可引起母体高血压，胃内压升高，易发生返流和误吸。（1-2mg/kg iv.),非去极化类：,（琥珀胆碱有禁忌时）罗库溴铵：起效迅速，约79秒，可提供良好的 插管条件，术后无肌痛和肌无力发 生，对新生儿无不良影响。（0.4- 0.6mg/kg iv.)维库溴胺：起效较慢，约175秒，对心脏无抑 制作用。（0.1mg/kg iv.)阿曲库铵：大分子季胺离子，脂溶性低，作用 时间短，通过霍夫曼代谢降解，对 肝肾功能无影响，仅微量通过胎盘， UA/MA=0.09,对早产儿应注意 （0.5mg/kg),硫喷妥钠,既不增加也不降低妊娠子宫的张力，可迅速通过胎盘屏障，6mg/kg以下对胎儿无不利影响，是产科全麻的经典用药,氯胺酮,具有消除阵痛，增强子宫肌张力和收缩力作用，能迅速透过胎盘屏障1mg/kg静注全麻诱导，对新生儿无抑制。 大于1mg/kg可抑制新生儿，严重者可因肌张力过高而使气管内插管困难适用于低血容量，哮喘及出血性休克病人有精神病史，子癫前期，子宫破裂的孕妇禁用,芬太尼,因可迅速透过胎盘，对胎儿有呼吸抑制，全麻中胎儿娩出后可静注100-200g,可收到良好的镇痛作用,瑞芬太尼,A 是一种新型的受体激动剂，作用时间短， 消除快B 没有较长时间的新生儿呼吸抑制，新生儿需要短暂约75S的面罩通气即可,丙泊酚（2-2.8mg/kg),对母体血流动力学的影响： A 丙泊酚可明显减轻窥喉及插管的心血管反应 B 丙泊酚更适用于妊高征的病人,对子宫的影响：,A 丙泊酚对子宫血流没有影响，而硫喷妥钠组可引起子宫血流比对照组降低40% B 在临床剂量范围内，丙泊酚对妊娠子宫肌自发性收缩没有影响，抑制子宫肌收缩浓度远大于临床浓度,对新生儿的影响：,A 临床剂量异丙酚用于剖宫产全麻诱导，新生 儿的Apgar评分，脐静脉，动脉血气分析和 新生儿神经和适应力评分（NACS），与硫 喷妥钠组无差别 B 大剂量异丙酚诱导（2.8mg/kg),可降低 新生儿Apgar 评分；抑制惊觉，针刺和位置 反射；光反射减退；生后4小时抑制作用消 失,全麻诱导方案：,1.丙泊酚100mg+氯胺酮75mg+琥珀胆碱100mg 丙泊酚诱导快，苏醒快，维持时间短，残留镇静作用较硫喷妥钠少。但未证实对孕妇和胎儿影响优于硫喷妥钠，UV/MA=0.7,与琥珀胆碱合用可引起产妇心动过缓。本方案适用于单纯血小板降低的产妇,全麻诱导方案：,2，瑞芬100g+丙泊酚100mg+琥珀胆碱100mg 瑞芬为超短效阿片类药，起效迅速，恢复 迅速，体内无蓄积时间，输注后半衰期3-6min 。 产妇在胎儿娩出前即刻给予瑞芬，新生儿 UA/UV=0.29,胎儿代谢（分布）迅速。诱导减 轻插管应激反应。本方案适用于高血压等产妇。,全麻诱导方案：,3，瑞芬100g+依托醚脂12mg+琥珀胆碱100mg 依托醚脂与硫喷妥钠相似，高脂溶性而起效迅速，由于再分布而作用时间较短，对心血管系统影响轻微，适用于血流动力学不稳定的产妇，心脏病人首选。但有注射痛，肌肉不自主活动，还可抑制新生儿皮质醇的合成（0.3mg/kg iv.)本方案适用于患有心脏病的产妇。,全麻诱导方案：,4、一分钟靶控诱导方案：诱导：丙泊酚3.3ug/ml+瑞芬太尼4.7- 6ug/ml+顺式阿曲库铵3倍ED95； 维持：丙泊酚3.3ug/ml+瑞芬太尼4.7-6ug/ml； 胎儿取出后，给予舒芬太尼15ug，关腹膜后，丙泊酚2.5ug/ml+瑞芬太尼4ug/ml。 苏醒：缝皮前停药。诱导到手术结束20分钟，进行肌松拮抗。,产科全麻小结,无论禁食多长时间，均按饱胃处理牢记困难气道和返流误吸预防及处理一分钟快速诱导：诱导用药：丙泊酚、瑞芬太尼靶控输注，顺式阿曲库铵三者同时输注；麻醉维持（胎儿娩出后）：超前镇痛（舒芬太尼