脑梗死

脑 梗 死Cerebral Infarct,河西学院第二附属医院任 伟,是脑血液供应障碍引起缺血、缺氧, 导致局限性脑组织缺血性坏死与脑软化 。,概 念,脑梗死(CI),脑梗死包括脑血栓形成、腔隙性梗死与脑栓塞等（重点）。脑梗死是脑卒中最常见类型，约占全部脑卒中的70-80%。,第一节脑血栓形成Cerebral thrombosis,脑动脉主干与皮质支动脉粥样硬化，导致血管增厚管腔狭窄闭塞与血栓形成， 使脑局部血流减少与供血中断， 脑组织缺血缺氧导致软化坏死， 局灶性神经系统症状体征 。,概 念,脑血栓形成是脑梗死最常见的类型。,病因与发病机制,1. 动脉粥样硬化，常伴有高血压,2.动脉炎,3.先天性动脉狭窄,4.真性红细胞增多症,5.血高凝状态,动脉粥样硬化是脑梗死最常见的病因。,1. 病理,脑梗死发生率 颈内动脉系统约占4/5 椎-基底动脉系统约1/5,病理与病理生理,病变血管依次为- 颈内A 大脑中A 大脑后A 大脑前A 椎-基底A,病理&病理生理,1. 病理,脑缺血性病变病理分期,超早期(16h): 部分血管内皮细胞神经细胞星形胶质细胞肿胀, 线粒体肿胀空化。急性期(624h): 缺血脑组织苍白轻度肿胀, 神经细胞胶质细胞内皮细胞明显缺血改变。坏死期(2448h): 大量神经细胞消失, 胶质细胞坏变, 中性粒细胞淋巴巨噬细胞浸润, 脑组织水肿。软化期(3d3w): 病变区液化变软。恢复期(34w后): 坏死脑组织被格子细胞清除, 脑组织萎缩, 小病灶形成胶质瘢痕, 大病灶中风囊。,1. 依据症状体征演进过程分为,临床类型,缺血性卒中后神经功能缺失症状体征严重完全 进展迅速, 常于数小时(21.3/14.7kPa）或不能排除主动脉夹层动脉瘤者；有出血性脑卒中（包括一时性缺血发作） 史者；对扩容和血管加压药无反应的休克；妊娠、细菌性心内膜炎、二尖瓣病变 并有房颤且高度怀疑左心腔内有血栓者；糖尿病合并视网膜病变者；出血性疾病或出血倾向，严重的肝、肾功能障碍及进展性疾病；意识障碍患者。严重肝功能障碍，低纤维蛋白原血症及出血性素质者忌用。严重肝功能障碍和严重高血压患者、低纤维蛋白原血症及有出血性疾病者均忌用。高龄老人、严重动脉粥样硬化者应用剂量宜谨慎。,组织型纤溶酶原激活剂(t-PA)(自学),1.制剂规格：注射粉剂20、50mg。2.药理作用：本药是一种糖蛋白，可激活纤溶酶原成为纤溶酶。当静脉使用时，和纤维蛋白结合后，本品被激活，诱导纤溶酶原成为纤溶酶，溶解血块，但对整个凝血系统各组分的系统性作用是轻微的，因而不会出现出血倾向。本品不具抗原性，所以可重复使用。3.适应症：用于急性心肌梗塞溶栓治疗 ；用于血流不稳定的急性大面积肺栓塞溶栓疗法 ；用于急性缺血性脑卒中的溶栓治疗时，必须在脑梗塞症状发生的3小时内进行治疗，且需经影像检查（如CT扫描）除外颅内出血的可能。4.不良反应：可能出现注射部位出血，如严重出血，停止溶栓疗法。,组织型纤溶酶原激活剂(t-PA),5.用法用量：(1)心肌梗塞： 对于发病后6小时内给予治疗的患者，应采取90分钟加速给药法：15 mg静脉推注，其后30分钟内静脉滴注50 mg，剩余35 mg在60分钟内静脉滴注，最大剂量达100 mg。对于发病后6-12小时内给予治疗的患者，应采取3小时给药法。10 mg静脉推注，其后1小时内静脉滴注50 mg，剩余40 mg在2小时内静脉滴注，最大剂量达100 mg。(2)肺栓塞： 应在2小时内给予100 mg。最常用的给药方法为：10 mg在1-2分钟内静脉推注，90 mg在2小时内静脉滴注。(3)缺血性脑卒中：推荐剂量为0.9mg/kg，最大剂量为90 mg。先将剂量的10%静脉推入，剩余剂量在超过60分钟时间内静脉滴注。(4)用药过量：大部分情况下停用本药后，这些因子会生理性再生。如有严重出血，建议输新鲜血浆或鲜血，必要使可使用抗纤溶药物(氨甲苯酸、 6-氨基己酸)。,治 疗,溶栓适应证 急性缺血性卒中, 无昏迷 发病3h内, 在MRI指导下可延长至6h 年龄18岁 CT未显示低密度病灶, 已排除颅内出血 患者本人或家属同意,1.溶栓治疗,肝素低分子肝素华法令等 监测凝血时间与凝血酶原时间,治 疗,2.抗凝治疗,低分子右旋糖酐或706代血浆，500ml,静点，1次天，连续710天。,治 疗,3.血液稀释疗法,治 疗,噻氯匹定(ticlopidine) 氯吡格雷(clopidogrel),4.抗血小板治疗,自由基清除剂：V.EV.C依达拉奉(edaravone) 阿片受体阻断剂: 纳洛酮 钙通道阻断剂等,治 疗,许多脑保护剂动物实验有效, 临床疗效不肯定,5.脑保护治疗,扩血管药: 急性期宜慎用或不用 缺血区血管麻痹与过度灌流脑内盗血,治 疗,中药制剂(银杏川芎嗪三七葛根丹参) 有活血化瘀作用, 尚缺乏大样本临床研究,6.其他药物,幕上大面积脑梗死脑水肿严重占位效应。 与脑疝形成征象开颅减压术 小脑梗死脑干受压病情恶化后颅窝减压术。,治 疗,三、外科治疗,早期进行, 个体化原则 制定短期与长期治疗计划 分阶段因地制宜选择治疗方法 进行针对性体能与技能训练,治 疗,(二) 康复治疗,降低致残率, 增进神经功能恢复提高生活质量与重返社会,第二节脑栓塞Cerebral Embolism,各种栓子随血流进入颅内动脉 使血管腔急性闭塞, 引起相应供血区 脑组织缺血坏死与脑功能障碍,概 念,栓塞性脑梗死(embolic infarction)占脑梗死15%,1. 病因,心源性: 占60%75%, 常见病因心房颤动(重点),病因与病理,根据栓子来源,栓子来源 风湿性心瓣膜病 心内膜炎赘生物与附壁血栓脱落 心肌梗死心房黏液瘤心脏手术 心脏导管二尖瓣脱垂与钙化 先天性房室间隔缺损(静脉反常栓子),病因与病理,非心源性 动脉粥样硬化斑块脱落 肺静脉血栓 骨折与手术时脂肪栓气栓 血管内治疗时血栓脱落 颈动脉纤维肌肉发育不良(女性多见) 肺感染败血症肾病综合征的高凝状态,1. 病因,来源不明:约30%的脑栓塞,脑栓塞常见于颈内动脉系统, 大脑中动脉多见 病理改变与脑血栓形成基本相同 栓子多发易碎移动性与可能带菌(细菌栓子) 可伴脑炎脑脓肿局限性动脉炎细菌性动脉瘤 脂肪空气栓子脑内多发小栓塞 寄生虫性栓子可发现虫体与虫卵 可见肺脾肾肠系膜皮肤巩膜栓塞 约30%脑栓塞合并出血,病因与病理,2. 病理,脑栓塞青壮年多见 活动中急骤发病而无先兆, 局灶性神经体征数秒至数分钟达到高峰 多表现完全性卒中, 意识模糊&清楚,临床表现,颈内&大脑中动脉主干栓塞大面积脑梗死 严重脑水肿颅内压增高脑疝&昏迷, 常见痫 性发作,椎-基底动脉系统栓塞常发生昏迷,1. CT MRI检查可显示缺血性梗死 合并出血性梗死高度支持脑栓塞 复查CT可发现梗死后出血与调整治疗方案,辅助检查,MRA可发现颈动脉狭窄程度与闭塞,2. 腰穿脑压正常 出血性梗死CSF呈血性与镜下红细胞 感染性脑栓塞CSF细胞数增高 (早期粒细胞为主, 晚期淋巴细胞为主) 脂肪栓塞CSF可见脂肪球,辅助检查,3. ECG确定心肌梗死风心病心律失常 脑栓塞可作为心肌梗死的首发症状,辅助检查,骤然卒中起病, 出现偏瘫失语等局灶性体征 可伴痫性发作 数秒至数分钟达高峰 心源性栓子来源,诊断&鉴别诊断,1. 诊断,合并其他脏器栓塞更支持诊断,CTMRI可确定脑栓塞部位数目伴发出血等,注意与血栓性脑梗死脑出血鉴别 起病过程极迅速与栓子来源可提供脑栓塞证据,诊断&鉴别诊断,2. 鉴别诊断,1. 脑部损害的治疗（同脑梗死）,治 疗,2.原发病的治疗（病因治疗）,脑栓塞急性期病死率5%15% 多死于严重脑水肿脑疝肺感染心力衰竭,预 后,第三节腔隙性梗死 Lacunar Infarct,腔隙性脑梗死是长期高血压等危险因素引起脑深部白质及脑干穿通动脉病变和闭塞，导致缺血性微梗死，缺血、坏死和液化脑组织由吞噬细胞移走形成腔隙。梗死灶较小，直径一般不1.5-2厘米。这种梗死多发生在脑的深部，尤其是基底节区、丘脑和脑桥。腔隙性脑梗死最常见的原因是高血压病；其次为糖尿病和高脂血症,腔隙性脑梗死概述,占全部脑梗死的20-30%。在临床上较为多见的有以下4型：(1)单纯运动障碍。(2)构音障碍手笨拙综合征。(3)单纯感觉障碍。(4)共济失调轻偏瘫。,腔隙性脑梗死概述,单一的腔隙梗死很少造成昏迷那样严重的后果，但由于弥漫性脑小动脉病变已形成，故可继续出现新的梗死灶，形成多发性腔隙梗死灶。这种腔隙性脑损害的累积和叠加，势必造成更广泛的脑功能障碍，甚至会导致血管性痴呆。,腔隙性脑梗死概述,单一的腔隙梗死很少造成昏迷那样严重的后果，但由于弥漫性脑小动脉病变已形成，故可继续出现新的梗死灶，形成多发性腔隙梗死灶。这种腔隙性脑损害的累积和叠加，势必造成更广泛的脑功能障碍，甚至会导致血管性痴呆。,腔隙性脑梗死概述,1.本病常见于中老年人、男性较多，多患高血压病。通常在白天活动中急性发病，孤立性神经功能缺损常使临床表现明显，也可在数小时至数日内渐进发病，约20的病理表现TIA样起病。,临床表现,2.临床表现多样，有20种以上临床综合征，临床特点是症状较轻、体征单一、预后较好；无头痛、颅内压增高和意识障碍等。识别腔隙性卒中综合征很重要，因其可完全或近于完全恢复。,临床表现,（1）纯运动性轻偏瘫（PMH）：常见，通常为对侧内囊后肢或脑桥病变。表现面部及上下肢大体相同程度轻偏瘫，不伴感觉、视觉及皮质功能缺失如失语；脑干病变不出现眩晕、耳鸣、眼震、复视及小脑性共济失调等，多在2周内开始恢复。,临床表现,（2）纯感觉性卒中（PSS）：较常见，特点是偏身感觉缺失，可伴感觉异常，如麻木、烧灼或沉重感、刺痛、僵硬感等；是对侧丘脑腹后核、内囊后肢、放射冠后部及延髓背外侧病灶所致癌大脑后动脉闭塞以及丘脑或中脑大量出血可出现类似表现。,临床表现,（3）共济失调性轻偏瘫（AH）：病变对侧PMH伴小脑性共济失调，偏瘫以下肢重（足踝部明显），上肢轻，面部最轻；指鼻试验、跟膝胫试验阳性。通常由对侧脑好基底部上1/3与下2/3交界处、内囊后肢及偏上处（影响颞、枕桥束及锥体束）和放射冠及半卵圆中心（影响皮质脑桥束和部分锥体束）病变所致。,临床表现,（4）构音障碍手笨拙综合征（DCHS）：起病突然，症状迅速达高峰，表现构音珍爱、吞咽困难、病变对侧中枢性面舌瘫、面瘫侧手无力和精细动作笨拙，书写易发现，指鼻试验不准，轻度平衡障碍。病变在脑桥基底部上1/3与下2/3交界处，为基底动脉旁中线支闭塞；亦见于内囊膝部病变，可视为AH变异型。,临床表现,临床表现,（5）其他最和征例如感觉运用性卒中（SMS），以偏身感觉障碍起病，再出现轻偏袒，病灶在丘脑腹后核及临近内囊后肢，是丘脑膝状体动脉分支或脉络膜后动脉丘脑支闭塞。腔隙状态是多发性腔隙性梗死出现严重精神障碍、痴呆、假性球麻痹、双侧锥体束征、类帕金森综合征和尿便失禁等。,辅助检查,（一）辅助检查CT可见内囊基底节区、皮质下白质单个或多数圆形、卵圆形或长方形低密度病灶，边界欠清晰，无占位效应，增强可出现轻度斑片状强化；CT检查最好在发病7日内进行，以除外小量出血。MRI可显示脑干腔隙病灶，呈T1低信号、T2高信号，MRI脑横断面、矢状位和冠状位扫描可准确定位病灶。CT和MRI也可能未发现病变，但可排除其他原因导致卒中。因受累动脉很小，脑血管造影正常，因此无须做此项检查。CSF检查正常，脑电图也无阳性发现。,诊断,诊断：目前国内外尚无统一的诊断标准，以下标准可供参考：中老年发病，有长期高血压病史；临床表现符合腔隙综合征之一；CT或MSI检查证实与神经功能缺失一致的病灶，EEG、脑脊液和脑血管造影正常；预后良好，多在短期内恢复。,鉴别诊断,腔隙综合征病因除缺血性梗死外，还包括小量脑出血、感染、囊虫病、Moyamoya病、脑脓肿、颅外段颈动脉闭塞、脑桥出血、脱髓鞘转移瘤等，应注意鉴别。本病预后良好，多数病例病后