另存讲心脑肺复苏(CPCR).ppt

心肺脑复苏 CPCR Cardiopulmonarycerebralresuscitation 主讲 主任医师教授 思考题1 如果你在日常生活中遇到下述情况你会采取什么措施 一位正在行走的行人突然晕倒在地 2 怎么判断心脏已经停跳 在日常生活中经常会遇到因各种急性中毒 溺水 触电等引起的心跳和呼吸骤然停止的患者 此时如果有人掌握急救方法 往往可以挽救病人的生命 或为争取进一步到医院治疗而赢得时间 如果不懂急救方法 而是晕头转向 手忙脚乱 或者只顾四处找医生 结果贻误了抢救时间 往往造成病人死亡 医学家们认为 非医务人员对于在进院前的心跳 呼吸骤停的病人所给予的急救措施是十分关键的一个环节 是抢救成功的有力保障 心肺脑复苏 CPCR Cardiopulmonarycerebralresuscitation心跳停止意味着死亡的来临或临床死亡 clinicaldeath 的开始 心跳骤停后 为使循环 呼吸 脑等功能恢复而采取的一系列紧急抢救治疗措施称为心肺脑复苏 为使心跳 呼吸恢复的抢救措施称为心肺复苏 Cardiopulmonaryresuscitation CPR 由于脑神经最不耐受缺氧 所以心肺复苏的根本目的是脑复苏 仅有呼吸 心跳而无脑功能的的人 即所谓的植物人 对家庭和社会都是十分沉重的负担 目前已把心肺复苏扩大为心肺脑复苏 CPCR 心跳骤停 suddencardiacarrest SCA Asystole 是指原来并无严重器质性病变的心脏因一过性的急性原因而突然中止博血而致的呼吸和循环停顿的临床死亡状态 临床上又称为循环骤停 该病人面临着临床死亡 是临床CPCR的对象 心跳停止一般指恶性肿瘤晚期 恶液质 不可逆性疾病晚期或高龄衰老等引起的可预见的心脏停搏 该病人面临的是生物死亡 不属于临床CPCR的对象 凡原有严重心脏病或其他治疗乏术的慢性病晚期发生的心跳停止均不属此范畴 也非CPCR的对象 第一节心跳骤停的原因 类型和诊断 一 心跳骤停的原因 心跳骤停的原因可分为心源性 原发性 与非心源性 继发性 两大类 原发性心跳骤停在成人最常见于冠状动脉硬化或痉挛引起心肌短暂性缺血而导致的室颤 麻醉与手术期间以缺氧及大量失血引起的继发性心跳骤停最为常见 凡是能导致心博出量减少 冠状血流下降 心率失常 气道阻塞 心肺功能衰竭的各种因素均可引起心跳骤停 1 心脏器质性病变 心肌病变 机体内环境的异常变化 过度使用抑制心肌收缩的药物等均可导致心跳骤停 如冠心病 心肌梗塞 急性心肌炎等 2 血流动力学的剧烈改变 如大量失血 循环量严重不足 休克 椎管内麻醉平面过广 应用过量的血管扩张药 血压骤降等 使用抑制心肌收缩力或降低周围血管阻力的麻醉药或麻醉方法 骤然改变体位诱发血流动力学的剧烈改变是麻醉中心跳骤停的常见原因 3 冠状血流下降 冠状动脉硬化 痉挛 栓塞和任何原因引起的全身性的低血压使冠状血流下降 心肌急性缺血 传导和收缩功能同时受损时可导致心跳骤停 4 植物神经功能紊乱 如精神紧张 可引起交感神经兴奋引起室颤 各种原因引起的迷走神经兴奋可引起心跳骤停 5 心率失常 各种原因引起的心肌缺血缺氧 各种操作对心脏的刺激 电解质紊乱 手术中的迷走神经反射等 6 意外事故 如车祸 空难 溺水 电击 自然灾害 以及医源性的过敏反应 意外 及并发症等 属病情恶化的终极结果 已无复苏可能 心源性的猝死 复苏较困难 意外事故造成的猝死如抢救及时 复苏效果好 二 心跳骤停的类型1 心电机械分离 electricmechanicaldissociation EMD 心电图低幅的心室复合波 心肌无效收缩 尚有微弱心跳 但心脏无有效的的泵血功能 血压及心音均测不到 心电图示宽而畸形 振幅低的QRS T波 频率在每分钟20 30次 电 机械分离 electro mechanicaldissociation EMD缓慢无效的心室自主节律 QRS波群宽而畸形 低振幅 20 30次 分以下 心电机械分离及心室停搏 直线 2 心室纤颤 ventricularfibrillation VF 心室肌快速 无规则 不协调地连续颤动 凡张力弱 蠕动幅度小者为细颤 张力强 蠕动幅度大者为粗颤 3 心室停搏 ventricularstandstill 心脏处于舒张静止状态 心肌张力低 心电图呈等电位 其中以心室颤动最常见 约占57 91 各种类型之间可以相互转换 心跳骤停不管是哪种类型 其病理生理表现均为有效循环停止 心皆无排血功能 体征完全相同 仅在开胸直视或经心电图描记方可鉴别 心室颤动ventricularfibrillation 心肌纤维快速不规则颤动 不同步快速收缩 ECG QRS波群消失 代之以振幅与频率极不规则的颤动波 频率200 500次 分 室颤 分粗颤和细颤 心室停博 ventricularstandstillasystolecardiacstandstill心室完全无收缩 ECG无心室激动波 偶见P波 正常心跳 电机械分离 心室颤动 心跳停止 三 心跳停止的损害 常温下 各脏器对缺血缺氧的耐受时间不同如 常温下 心跳停止3秒钟病人即感头晕 10 20秒钟昏迷 30 40秒钟瞳孔散大并出现抽搐 60秒钟呼吸停止伴大小便失禁 呼吸心跳均停止则称临床死亡 大脑组织约4 6分 小脑组织约10 15分 延髓组织约20 25分 交感神经节组织约60分 心肌组织约30分 而肺组织耐受的时间会更长一些 如复苏超过了上述时间 则可能造成脏器不同程度的 不可逆性损害 四 心跳骤停的诊断 对心跳骤停的诊断必须迅速 果断 诊断依据 1 神志突然伤失 2 大动脉 颈动脉 股动脉 搏动消失 3 呼吸停止或喘息 4 死样外观 发绀或苍白 5 瞳孔散大其中 条最为重要 只要神志突然丧失 大动脉搏动消失 心跳骤停的诊断即可成立 在15 20秒内即可做出诊断 检查婴幼儿也可用颈动脉 但容易压迫呼吸道造成喉部痉挛 因此最好检查肱动脉 股动脉 心前区搏动 瞳孔散大是最重要的体征 在心跳骤停稍后出现 所以不要等瞳孔散大发生后才确定 在复苏过程中瞳孔由大缩小的变化是心肺复苏有效的标志 五 心肺脑复苏的程序 国外一组报道 心肺复苏若能在心跳骤停4分钟内进行 成功率可达32 而延迟至4分钟以上进行 成功率仅为17 由此不难理解复苏的首要问题是争取时间 必须分秒必争 CPCR的阶段划分及主要步骤 初期复苏 BasicLifeSupport BLS 后期复苏 AdvancedLifeSupport ALS 复苏后治疗 PostResuscitationTreatment PRT 现场急救 医院 ICU急救 尽早开始复苏是CPCR成功的关键 心跳停止后4min内开始BLS 8min内开始ALS 复苏成功率最高 心跳停止的时间 指循环绝对停止的时间 即心跳停止到开始心脏按压的时间 复苏步骤 发现病人失去知觉后 轻摇并呼叫 判断神志状态 10秒 迅速呼叫他人协助 拨打急救中心电话将病人置于仰卧位 外伤病人注意保护脊柱 颈 腰部 背部衬托硬物跪或站在病人肩部 开始复苏 心脑肺复苏的程序分为 三阶段九步骤1 初期复苏 基础生命支持 basiclifesupport BLS 主要是心肺复苏 现场急救 主要程序为AAirway开放气道BBreathing人工呼吸CCardiacCompression心脏按压2 后期复苏 进一步生命支持 advancedlifesupport ALS 初期复苏后用必要的药物和器械等使呼吸心跳恢复的措施 主要程序为DDrugs心脏用药EECG心电图诊断FFibrillationTretment电除颤 3 后期复苏处理既脑复苏 持续生命支持 prolongedlifesupport PLS PostResuscitationTreatment PRT 主要程序为GGauge病情估计HHumanMentation恢复神志为重点的脑复苏IIntensiveCareUnit 加强监测治疗以上三者紧密联系 互为补充 不能截然分开 第二节初期复苏 基础生命支持 basiclifesupport BLS 本阶段的目的是徒手或应用取之即得的设备 用简单易行的措施 建立人工呼吸和循环支持 无论何种原因引起的心跳骤停 现场急救时的基础生命支持措施相同 急救的步骤可按A B C 的顺序进行 A AirwayControl维持呼吸道通畅B BreathingSupport口对口或口对 口 鼻人工呼吸C CirculationsupportorCardiacCompression胸外心脏按压 A 维持呼吸道通畅 1 呼吸道通畅是复苏成功的必要条件 呼吸道梗阻的常见原因 舌后坠 分泌物 呕吐物 异物堵塞2 保持呼吸道通畅的方法 尽量清除堵塞采用单手抬颏法或双手托下颌法使头后仰 抬起颏部或托起下颌使下颌骨向前上 张嘴 即可维持呼吸道通畅 如果怀疑颈椎受损者 则严禁头后仰 42 托下颌法 初期复苏basiclifesupportBLS A 开放气道 airway 43 仰头提颏法 初期复苏basiclifesupportBLS A 开放气道 airway 44 仰头抬颈法 初期复苏basiclifesupportBLS B 人工呼吸breathing 进行人工呼吸前应注意事项 清除病人口 鼻内的泥 痰 呕吐物等 如有假牙亦应取出 以免假牙脱落坠入气管 解开病人衣领 内衣 裤带 乳罩 以免胸廓受压 仰卧人工呼吸时必须拉出患者舌头 以免舌头后缩阻塞呼吸 检查患者胸 背部有无外伤和骨折 女性有无身孕 如有 应选择适当姿势 防止造成新的伤害 除房屋倒塌或患者处于有毒气体环境外 一般应就地做人工呼吸 尽量少搬动 口对口或口对 口 鼻人工通气是现场急救中最有效的人工通气法 圣经中就有记载人工口对口呼吸用于抢救小儿 Tossach于1744年首先报告人工口对口呼吸的医学论文 但是此后 人们主要注意手法实施呼吸 人工口对口呼吸技术并末取得任何进展 直至上世纪五十年代 人工口对口呼吸技术得以重新评价 并为人们普遍接受 呼吸道通畅后应立即行人工呼吸 如在急救现场应毫不迟疑的进行口对口人工呼吸 1 口对口人工呼吸的步骤及方法 单手抬颏法口对口人工通气法 开放气道后 用一手抬起颏部使下颌前推 开口 另一手置于病人前额使病人头后倾 拇指与食指捏闭病人鼻孔或以颊部堵塞病人鼻孔 然后深吸一口气 用口部包含病人口部 用力吹入气体 双手托下颌法口对口人工通气法 用双手四指分别托起病人左右下颌角并使病人头后仰 下颌前推 开口 用双拇指分别捏闭左右鼻孔 然后深吸一口气 用口部包含病人口部 用力吹入气体 开始可连续吹入3 4次 然后以5秒钟一次的频率进行 50 B 人工呼吸 口对口 breathingsupport 初期复苏basiclifesupportBLS 2 口对鼻人工呼吸对于牙关紧闭 下颌骨骨折或口腔严重撕裂伤等不适于口对口人工呼吸的病人应采用口对鼻人工呼吸 口对鼻人工通气时 应紧闭病人嘴唇 深吸气后 口含病人鼻孔 用力吹入气体 3 口对口鼻主要用于婴幼儿 吹入的气量远比频率重要 成人每次吹气时间约为1 5 2 0秒 每分钟吹气14 16次 如果两人进行复苏口对口人工呼吸与心脏按压的比为1 5 若仅为一人实施复苏术 则应心脏按压30次迅速吹气2次 30 2 应避免过度通气而导致心输出量下降 如条件允许可用简易呼吸器或呼吸机进行人工呼吸 口对口人工呼吸 口对鼻人工呼吸 人工呼吸的评估 明显的胸廓的起伏能感觉气体的呼出适宜的脉博血氧饱和度 人工呼吸的并发症 并发症 1 胃扩张 2 交叉感染 C 人工循环circulation Boehm于1878年首先描述胸外心脏按压 并在以后的10年中成功地抢救了数例心跳骤停的病人 但是随后开胸心脏按压为抢救心跳骤停的标准方法 直到1960年 Kouwenhovn Jude和Knickerbocker三人共同发表了有关胸外心脏按压的著名论文 人们才普遍接受胸外心脏按压技术 与此同时 又对人工口对口呼吸技术进行重新评价 所以一般认为1960年是现代心肺复苏的开端 Circulation 建立有效的人工循环 心脏按压是通过间接或直接按压心脏 以形成暂时人工循环的方法维持心脏的充盈和搏出诱发心脏的自律性搏动预防重要器官 脑 因较长时间缺血缺氧导致的不可逆性改变 分为 胸外心脏按压开胸心脏按压 胸外心脏按压术 externalchestcompression ECC 胸外心脏按压的方法 1 让病人仰卧在硬板上或平地上 头部应与心脏处于同一平面 两下肢抬高15度 心前区叩击 抢救者用拳头的小鱼际部位 迅速有力地一次叩击胸骨中部 室颤之初的30s内 一次心前区叩击有时能引起自主性心脏收缩 如果叩击无效 应立即进行胸外心脏按压 婴幼儿忌用 2 急救者跪于病人一侧 以一手掌根部置于胸骨下二分之一 胸骨上2 3与下1 3交界处 以免直接按压肋骨 另一手掌交叉重叠在该手背上 两手的手指均应翘起 不接触病人胸壁 3 急救者双臂伸直 肘关节伸直 借助双臂和体重向脊柱方向垂直下压 4 每次下压胸骨下段及其相连肋软骨下陷4 5厘米 即放松胸骨 以便心脏舒张 按压与放松的时间比是1 1 但是手掌与病人的胸骨保持接触 待病人的胸骨恢复的原来的位置时 再次下压 如此反复进行 5 现主张用较快的心脏按压频率 即每分钟80 100次 按压与放松的时间比为1 1 脑与心脏的灌注较好 6 胸外心脏按压应与人工呼吸同时进行 两人实施抢救时 每5次胸外心脏按压进行1次人工呼吸 5 1 一人实施抢救时 按30 2交替进行 即先心脏按压30次 然后人工通气2次 如此反复进行 一人按压 双人复苏 6 新生儿胸外心脏按压时 抢救者拇指放在胸骨中部 其余四指放在背后支持 加压深度为1 2cm 每分钟100 120次 7 婴儿胸外心脏按压时 抢救者两个手指指尖部放在胸骨中部 加压深度为1 5 2 5cm 每分钟100 120次 8 小儿胸外心脏按压时 抢救者用一手的手掌根部放在病儿的胸骨中部 加压深度约为2 5 3 0cm 按压频率为100 120次 min 如果小儿较大 则按成人胸外心脏按压法进行 9 胸外心脏按压时应注意 a排血量仅为正常的30 宜间断加入较快的按压 b如有暂停一般不超过5秒 需气管插管亦不得超过15秒 c按压不可用力过度 以免造成肋骨骨折 气胸 血胸 心肌挫裂伤 肝破裂等并发症 d手掌不可离开胸壁 因拍击式的按压很难奏效 e在病人心脏停跳后1分30秒内 其心脏的应激性是增强的 这时如叩击其心前区 胸骨中偏左处 可使心跳恢复 其方法是当发现病人心脏停跳后 立即用拳头叩击其心前区 力量中等 连续3 5次 f进行胸外心脏按压时 要随时观察抢救效果 如按压心脏有效 则见病人面色由土黄转红润 瞳孔由扩大变缩小 手指尖由青紫变正常色 且有口鼻轻微喘气 并可摸到桡 颈 股动脉跳动 胸外心脏按压有效的标志 1 大动脉处可扪及搏动 2 紫绀消失 皮肤转为红润 3 可以测得血压80 100mmHg 4 散大的瞳孔开始缩小 甚至出现自主呼吸 上述情况说明脑血流灌注已经重建 胸外心脏按压的并发症 肋骨骨折 气胸 血胸 心肌挫裂伤 肝破裂 胸外心脏按压的禁忌症 a严重的胸部挤压伤 b肋骨骨折 c开放性气胸 d胸腔内出血 e心包填塞 单纯胸外按压CPR 问题的由来 口对口的顾虑 传染疾病 AIDS 您愿意对陌生人实施口对口人工呼吸吗 救生员 大多数不愿意 医师 45 不愿意 护士 80 不愿意 路人 85 绝对不愿意您愿意进行单纯按压CPR吗 70 愿意进行单纯按压CPR 单纯胸外按压CPR 可行与否 早期血液中尚有氧 因循环停止不能被利用 按压胸廓导致自动通气 可有接近正常的分钟通气量 PaCO2和PO2按压心输出量仅为正常1 4 可与低通气量匹配不作人工呼吸有利于尽快开始胸外按压2000指南规定 对成人患者复苏时 若不愿或无法进行口对口人工呼吸 应先行单纯胸外心脏按压 单纯胸外按压也较无CPR效果好 第三节 后期复苏 进一步生命支持 ALS ALS为BLS的延续 目的在于继续维持气道通畅及有效的自主循环 一般借助器械 药物施行 因而疗效更为确实 如果能在4分钟内开始初期复苏 8分钟内开始后期复苏则有40 的病人可望复苏成功 甚至可高达60 80 将ALS分为DEF三个步骤 即 D DrugsandFluidsbyintravenousinjection 心脏用药及输液E ECG心电图监测 诊断与治疗各种心律失常 F Fibrillationtreatment电击除颤 80 左右心搏骤停患者的ECG表现为室颤或无脉性室速 室颤是心室不同区域的心肌不能同时除极和复极 造成心肌不能协调一致地收缩和舒张 室颤时心肌耗氧量大于正常心律的心肌耗氧量 必须尽快终止 否则心肌能量耗尽 失去复跳机会 除颤时间每延迟1min 存活率下降7 10 延迟9min以上 复苏率接近零 三 Defibrillation 电除颤 电除颤是用一定能量的电流使全部或大部分心肌细胞在瞬间同时发生除极化 并均匀一致地进行复极 然后由窦房结发放冲动 从而恢复有规律的 协调一致的收缩 电除颤是治疗室颤的有效方法 粗颤时效果更好 各种措施再加肾上腺素可将细颤转为粗颤 室颤 分粗颤和细颤 心电机械分离及心室停搏 直线 早期及时进行电除颤对于提高患者的存活率具有重要意义 室颤发生3min内除颤 70 80 的病人将恢复足够的灌注心率 推荐2min内除颤 AHA将其归入BLS 并将该技术的使用范围扩大到所有受过培训的急救人员 未进行CPR 延迟除颤 早期CPR 延迟除颤 早期CPR 早期除颤 早期CPR 早期除颤 早期CPCR 存活率 除颤电极部位 标准位 胸骨右缘2肋间 左侧第五肋间腋前线前后位 胸骨右缘2 3肋间 背部肩胛骨下角 胸骨右缘第二肋间 左侧第五肋间腋前线 胸外电击除颤应注意 除颤越早 成功率越高 再次除颤间隙越短 越易成功 一般间隔为30 60s 成人除颤电能一般不宜超过360焦耳 每次除颤中断人工通气与胸外按压时间不应超过15 20s 除颤后不管心电图表现如何 只要没有大动脉搏动 就必须立即继续胸外心脏按压 86 胸外除颤 胸内除颤 成人200 400J小儿2J kg 成人20 80J小儿5 50J D 除颤Defibrillation 四 药物治疗使用药物的目的在于增加心肌与脑的灌注 促使心脏尽早复跳 提高室颤阈 为电击除颤创造条件 纠正酸中毒 治疗心律失常 给药途径 首选肘前静脉 气管 心内注射1静脉给药 首选肘前静脉 起效快 不需要中断胸外按压 气管插管者选用颈内 外静脉 中心静脉 2气管内给药 肾上腺素 利多卡因 溴苄胺 阿托品 纳络酮等 用盐水稀释5 10ml 喷药后正压通气5 6次 碳酸氢钠不宜 3心内注射 影响按压 成功率低 并发症多 气胸 血胸 冠状血管损伤 心包出血 4骨髓 小儿 内给药5动脉给药 2 常用药物 1 肾上腺素心脏复苏中最常用 最有效的药物兴奋 受体 收缩外周血管 提高主动脉舒张压 增加冠脉灌注压恢复已停跳心脏的心电活动 心脏复跳首选药物 心室纤颤由细颤转为粗颤标准剂量 0 5 1mg 必要时重复 3 5min 主张早期 大剂量 连续给药近年来 建议0 1mg kg 1 5mg 总量 0 2mg kg 目前主张一旦证实心跳骤停 应立即静脉注射肾上腺素0 5 1mg 每3 5分钟重复一次 如无静脉通路 应将肾上腺素1 2mg稀释于10 20ml生理盐水中 立即气管内注射 必要时可考虑大剂量 5mg 静脉注射 对于6岁以下小儿 可以考虑骨髓内注射给药 剂量同静脉 2 碳酸氢钠心跳骤停后机体发生的酸中毒 早期可能以呼吸性酸中毒为主 缺血时间或低血压时间较长者可伴有严重乳酸酸中毒 因此 心跳骤停后的酸中毒是以呼吸性酸中毒为主 早期用过度通气即可纠正 用量计算 首剂1mmol kg 5 NaHCO31ml 0 6mmol NaHCO3mmol 停搏时间min kg 0 1 实测BE 正常BE 体重kg 0 3 mmol 实测BE 体重kg 0 25 mmol 3 阿托品 M受体阻滞剂 降低心脏迷走神经张力 增强窦房结兴奋性 加快房室传导 用途 窦性心动过缓 房室传导阻滞等 对抗胆碱能作用所致外周血管阻力降低和血压下降 用法 心跳停止 1mgIV 3 5min重复 心动过缓 0 5mgIV 使HR达60次 分以上 总量3mg可获完全性迷走神经阻滞 4 钙剂研究显示 钙剂无助于心跳骤停的恢复 在缺血与再灌注期间大量钙离子积蓄于细胞内 肯定对组织细胞有害 所以不主张在心跳骤停病人常规应用钙剂 仅当高钾血症 低钙血症或钙离子阻滞剂中毒时才给予钙剂 可静脉注射氯化钙2 4mg kg 必要时可重复 5 利多卡因 纠正室性心律失常 室性早搏 室性心动过速及室颤提高室颤和电除颤阈值首次量 1 1 5mg kg静注追加量 0 5 1 5mg kg8 10min重复维持量 2 4mg min总量 3mg kg 常用药物 注意 初期复苏禁用呼吸兴奋剂 因为呼吸兴奋剂会增加脑细胞的氧耗量 导致或加重患者因缺氧加重而抽搐 直接影响初期复苏的效果 复苏药物进展 大剂量肾上腺素 0 1 0 2mg kg 提高心肌灌注压 心脏复跳率 脑血流量明显增加 但可能加重复苏后心肌和神经系统功能不良反应 血管加压素 vasopression 器官灌注 乙胺碘夫酮 amiodaron 电除颤难以转复的室颤 无脉室速 碳酸氢钠不作为抢救一线药物 钙剂对于各种类型的心跳骤停并无益处 三 后期生命支持 prolongedlifesupport PLS PostResuscitation