破伤风患者的护理.ppt

破伤风患者的护理查房 神经内科ICU病房 基本资料姓名 张xx 性别 男 年龄 58岁 入院日期 2016 10 20转入日期 2016 10 22主诉 张口困难 颈部僵硬疼痛1周入院诊断 1 继发性肌张力障碍 破伤风 2 高血压病 3 右外踝皮肤粘膜感染 4 肺部感染 5 气管切开术 病史简介 查体 T 36 0 P78次 分 R18次 分 BP 170 124mmHg神经系统 神清 双瞳圆形等大d 3mm 光敏 面部表情僵硬 张口受限 示齿不能 伸舌不能 颈强直 颈后肌张力明显增高 四肢肌力4级 双上肢肌张力适中 双下肢肌张力增高 现病史 1周前患者无明显诱因出现张口困难 表现为口腔不能打开 不能进食 不能作咀嚼动作 言语含混 自觉舌头活动不灵活 伴颈痛 转头时感右侧颈部疼痛明显 偶有双下肢僵硬 否认发热 头痛 否认四肢麻木无力 3年前不慎跌倒腰椎及右踝关节骨折 行内固定及右踝关节置换手术治疗 3年前因外伤手术时有输血史 3月前外踝处瘘道 流脓 自行用中药敷贴伤口 3周前伤口流脓未见好转 既往史 入院两天后患者突发呼吸困难 面色青紫 牙关紧闭 大汗淋漓 查HR 133次 分 R 30次 分 SPO2 80 瞳孔直径约4mm 对光反射消失 10分钟后 患者心率进行性下降至65 45次 分 立即予以胸外心脏按压 抢救成功后 SPO2波动在80 85 听诊患者肺部支气管高调呼气音 呼吸32次 分 予以患者吸痰 立即予地塞米松5mg静脉滴注减轻炎症水肿治疗 急抽血查动脉血气分析 电话急请五官科拟行床旁气管切开术 并转入神经内科ICU 病情发展 定义 破伤风是一种历史较悠久的梭状芽胞杆菌感染 破伤风杆菌 Clostridiumtetani 侵入人体伤口 生长繁殖 产生毒素可引起的一种急性特异性感染 破伤风杆菌及其毒素不能侵入正常的皮肤和粘膜 故破伤风都发生在伤后 一切开放性损伤 均有发生破伤风的可能 芽孢的抵抗力极强 煮沸1 3h 10 碘酊10分钟 才能杀死 对干燥抵抗力极强 在干燥的条件下十多年仍有生活力 破伤风杆菌 病因 破伤风 tetanus 是常和创伤相关联的一种特异性感染 除了可能发生在各种创伤后 还可能发生于不洁条件下分娩的产妇和新生儿 病菌是破伤风梭菌 为专性厌氧 革兰染色阳性 平时存在于人畜的肠道 随粪便排出体外 以芽胞状态分布于自然界 尤以土壤中为常见 此菌对环境有很强的抗力 能耐煮沸 临床表现 肌肉持续性强直收缩 阵发性痉挛 喉头痉挛窒息 呼吸肌的僵直 临床特点 潜伏期平均6 10天 潜伏期越短 病情越重 潜伏期长短可能和病灶离中枢神经系统距离 细菌数量 病灶处理有关 前驱期一般12 24小时 乏力 头晕 头痛 咀嚼无力 反射亢进 发燥不安 局部疼痛 肌肉牵拉 抽搐及强直 下颌紧张 张口不便 临床表现 发作期肌肉持续性收缩咀嚼肌 面肌 颈项肌 背腹肌 四肢肌 膈肌 肋肌表现 张口困难 牙关紧闭 苦笑面容 劲项强直 角弓反张 四肢抽搐 呼吸困难 窒息 阵发性痉挛 光线 声响 接触 饮水 发作时表现 口吐白沫 流涎 口唇发绀 大汗淋漓 呼吸急促 牙关紧闭 头颈频频后仰 手足抽搐不止 磨 下病危 ICU常规护理 气管切开 呼吸机辅助呼吸 监测生命体征 鼻饲流质饮食 特殊疾病护理 接触隔离 治疗要点 护理诊断 护理诊断 护理诊断 护理措施1 有窒息的危险与呼吸肌和喉肌痉挛 呼吸道分泌道阻塞有关 2 清理呼吸道无效与痰液粘稠堵塞呼吸道有关 护理措施 3 有受伤的危险与强烈的肌肉抽搐 自身控制无能有关 护理措施 4 尿潴留与膀胱括约肌痉挛有关 护理措施 5 营养失调 低于机体需要量与不能进食有关 护理措施 6 潜在并发症肺部和泌尿系感染 护理措施 7 体温过高 与细菌感染 毒素吸收有关 护理措施 8 大便形态改变 便秘与镇静剂导致肠麻痹有关 护理措施 1创造良好的休养环境 1 将病人安置于单人隔离病房 保持安静 室内避光 2 避免各种干扰 减少探视 医务人员说话要低声 走路要轻巧 使用器具和仪器时避免发出噪音并将仪器的报警音量调低 3 合理 集中安排各项治疗和护理操作 尽量在使用镇静剂后30min内完成 以免刺激病人引起抽搐 4 用棉球塞住病人的外耳道 减少声音的刺激 5 遵医嘱使用肌松剂控制痉挛 减少刺激 同时严密观察患者意识 呼吸的变化 其他相关护理措施 2 严格消毒隔离 1 破伤风杆菌具有传染性 应严格执行接触隔离措施 防止散播 2 护理人员接触病人时应穿隔离衣 戴帽子 口罩和手套等 身体有伤口者不能参加护理 3 所有器械均须专用 使用后予以灭菌处理 用后的敷料须焚烧 4 病人的用品和排泄均应严格消毒 防止交叉感染 用双层黄色垃圾袋包扎并注明废物的名称 5 严格执行无菌技术 预防继续感染 其他相关护理措施 3 健康宣教 1 宣传破伤风的发病原因和预防知识 知道加强自我保护意识 避免创伤 普及科学接生 按期接受破伤风主动免疫的预防注射等 2 伤后及时 正确处理伤口 及时就诊 其他相关护理措施 患者于11 2暂停呼吸机辅助呼吸 体温控制在37 0 左右 张口困难较前改善 四肢肌张力已较前降低 可自行活动 咪达唑仑6ml h泵入中 未发生意外受伤 呼吸及氧饱和度平稳 鼻饲流质 总蛋白在持续上升中 出入量平衡 未见泌尿系统感染发生 10 30温肥皂水灌肠后解黄色软便约30g 评价 破伤风的预后 破伤风如经早期确诊和恰当治疗 一般预后较好 仅在恢复期明显消瘦 或全身肌肉发僵而活动不便 一般需经2 3个月后逐渐恢复 不留任何后遗症 新生儿及老年患者 重型破伤风患者 病死率较高 约10 40 平均约20 病死率还与受伤的部位及处理是否及时恰当 潜伏期及初痉期长短 以及医生的经验有密切关系 如在有经验的医师指导下进行监护治疗 及时彻底地处理伤口 可明显降低本病的病死率 防治原则 由于破伤风痉挛毒素能迅速与神经组织发生不可逆性结合 故一旦发病治疗困难 所以预防尤为重要 如遇到可疑伤口应做到清创 扩创 同时使用大剂量青霉素抑制细菌繁殖 用破伤风抗毒素对患者进行紧急预防 对已发病的人要进行特异性治疗 易感人群如儿童