发热的临床意义及诊治.ppt

发热待查 市人民医院感染科 概念 发热 是指某个人的体温因各种原因超过正常范围 腋温 37 3oC或昼夜温差 1oC 见于各种全身性和局部性感染以及许多非感染性疾病如肿瘤与结缔组织病等 发热的形式 分度 低热 37 3 38 0oC中热 38 1 39 0oC高热 39 1 41 0oC超高热 41 0oC 发热的形式 分型 稽留热 sustainedfever 持续 高 热多日 24hr内温差 1oC 多见于乙型脑炎 伤寒 极期 斑疹伤寒 大叶性肺炎等 发热的形式 分型 弛张热 remittenfever 持续发热多日 24hr内温差 2oC多见于风湿热 败血症 严重 肺 结核 肝脓肿 伤寒 缓解期 等 发热的形式 分型 间歇热 intermittenfever 24hr内温差大 波动在正常与高热之间 多见于疟疾 肾盂肾炎 淋巴瘤 布氏杆菌病等 发热的机制 大脑皮质体温调节神经原恒温点升高PGE2与其他血管运动中枢花生四烯酸代谢产物外周传出神经交感神经链下丘脑血管内皮细胞肌肉收缩血管收缩内源性致热原产热热保存巨噬细胞 外热原 内皮细胞等感染 毒素 炎症发热免疫反应 发热的病因 感染性因素无菌性组织损伤的炎症变态反应恶性肿瘤 与白血病 发热的病因 一 长期 不明原因 的中 高热 2w 1 感染 1 全身性 粟粒型结核与播散性结核伤寒与副伤寒败血症与感染性心内膜炎其他感染 如布氏杆菌病等 发热的病因 一 长期 不明原因 的中 高热 2w 1 感染 2 局限性 肝脓肿 阿米巴性与细菌性 胆道感染泌尿生殖道感染腹腔内脓肿 肝下 膈下 结肠旁 阑尾周围 腹膜后 盆腔脓肿等 发热的病因 一 长期 不明原因 的中 高热 2w 2 恶性肿瘤 原发性肝癌淋巴瘤恶性组织细胞病各种白血病其他各种实质性癌肿 如肺癌 肾癌 结肠癌等 发热的病因 一 长期 不明原因 的中 高热 2w 3 结缔组织 血管性疾病 系统性幼年类风湿关节炎 stilldisease 变应性亚败血症系统性红斑狼疮结节性多动脉炎皮肌炎等 发热的病因 一 长期 不明原因 的中 高热 2w 4 其他 肉芽肿性肝炎药物热体腔积血 如血胸 血腹 肺梗死等 发热的病因 二 长期低热 1mon 1 器质性低热 1 慢性感染 如结核病肝脏疾病慢性肾盂肾炎慢性胆道感染各种病灶感染 如鼻窦炎 牙根脓肿 前列腺炎 慢性盆腔炎 肛周脓肿等 发热的病因 二 长期低热 1mon 1 器质性低热 2 结缔组织病 如风湿热类风湿性关节炎系统性红斑狼疮等 发热的病因 二 长期低热 1mon 1 器质性低热 3 内分泌疾病 如甲状腺功能亢进症嗜铬细胞瘤等 发热的病因 二 长期低热 1mon 1 器质性低热 4 恶性肿瘤 如早期淋巴瘤实质性癌肿转移等 发热的病因 二 长期低热 1mon 1 功能性低热 1 生理性低热 月经前低热 妊娠期低热等 2 神经性低热 夏季低热 原发性口温增高等 3 感染后低热 发热的病因 三 超高热 主要见于体温调节中枢功能障碍1 中暑或日射病2 脑部疾病 如严重脑外伤 脑溢血 脑炎与脑肿瘤等 发热的病因 三 超高热 主要见于体温调节中枢功能障碍3 输血输液污染引起严重热原反应与败血症4 麻醉药物引起的恶性高热5 临终前超高热等 发热的病因 四 反复发热 以下疾病较多见 1 传染病 疟疾 回归热 黑热病 布氏杆菌病 伤寒复发等2 细菌性感染 间歇性胆管热 charcotfever 泌尿道感染 支气管扩张并发感染等 发热的病因 四 反复发热 以下疾病较多见 3 肿瘤 淋巴瘤引起反复发热 Pel Ebsteinfever 与周期热等4 丙种球蛋白缺乏症并发感染等 诊断 一 病史1 详细询问起病的缓急 发热期限与高度 骤升型 体温在几小时内达到高热 常伴有寒战 多见于肺炎球菌性肺炎 G 败血症 急性肾盂肾炎 细菌性心内膜炎 流感 疟疾 输血或输液反应等 缓升型 体温在数日内逐渐达到高峰 多见于伤寒 结核病与布氏杆菌病等 诊断 一 病史2 伴随症状 非特异性症状 对诊断无重要意义 如头昏 头身痛 乏力 纳差等 应当重视具有定位意义的伴发的局部症状 以便确定病变在哪个系统 如发热伴 神经症状 如头痛 昏迷 惊厥 脑膜刺激征等 则表示病在中枢神经系统 应考虑各种脑膜炎 脑炎 中暑 脑血管意外 蛛网膜下腔出血等 流行性乙型脑炎病人神志不清 颈项强直 诊断 一 病史2 伴随症状 神经症状 但是 儿童易有高热惊厥 不一定有严重脑部病变 年老患者发生严重感染时 常出现神志变化 而体温未必很高 诊断 一 病史2 伴随症状 呼吸道症状 发热伴有咳嗽 胸痛 气急 咯血 咯痰等 指示有支气管 肺或胸膜疾病 诊断 一 病史2 伴随症状 尿道症状 发热伴有肋椎角 腰肋部疼痛 尿频 脓尿 血尿等 指示有泌尿系统疾病 诊断 一 病史2 伴随症状 关节症状 发热伴有明显 多个 对称 关节痛或关节炎症状等 应该多考虑风湿热等结缔组织病 但 不要忽略感染毒血症 诊断 一 病史2 伴随症状 腹部症状 发热伴有腹痛 腹部包块等 则应考虑腹腔内脏疾病 如肝 胆囊 胰腺 阑尾等病变 发热伴有脾脏肿大 诊断 一 病史3 流行病学资料 重视 详询 年龄 性别 职业 发病地区 发病季节 旅游史 接触感染史等 诊断 二 体格检查必须全面 仔细 包括体温 脉搏 呼吸与血压重点检查 皮肤 粘膜有无皮疹 出血点 有无肝 脾 淋巴结肿大等 诊断 二 体格检查体温 每4hr测一次 确定热型 体温与脉搏 大多平行增高 快相对缓脉 伤寒体温与血压 中毒性休克 多见于 休克性肺炎暴发性流脑中毒性菌痢 G 败血症流行性出血热 等等 诊断 二 体格检查发热伴有口唇部单纯疱疹 常见于急性重度感染 如 典型 暴发型流脑肺炎球菌性肺炎疟疾上呼吸道感染 等等 舌及唇部单纯疱疹 皮肤单纯疱疹 可见于身体任何部位 腰以上部位感染多为 型单纯疱疹病毒感染 腰以下多为 型感染 好发于皮肤黏膜交界处 如唇缘 口角 诊断 二 体格检查发热伴有出血疹 常见于 流脑 败血症 细菌性心内膜炎流行性出血热血液病 等等 婴幼儿发热 皮肤淤点 淤斑 是脑膜炎奈瑟菌感染的特点 流脑病人70 以上有皮疹 早期表现为红斑 很快变为淤点 淤斑 EHFcase 皮肤瘀斑 EHFcase 搔抓样出血 EHFcase 球结膜水肿 出血 EHFcase 口腔出血 EHFcase 软腭出血斑 诊断 二 体格检查发热伴有其他皮疹 常见于 病毒感染 麻疹 水痘 登革热 细菌感染 风湿热 猩红热 结缔组织病 SLE 变应性亚败血症 药物热 等等 Measlescase 面部皮疹多 Measlescase 常在发热后3 5天出疹 从耳后发际开始出现 水痘可同时存在斑疹 丘疹 水疱及脓疱 疹间皮肤正常 Scarletfevercase 皮疹密集伴有皮下出血 形成紫红色线条 Scarletfevercase 猩红热皮疹一周左右开始脱皮 脱皮的顺序与出疹顺序一致 先胸部后四肢 脱皮程度与皮疹轻重成正比 轻者为糠屑状 重者成片 Scarletfevercase Scarletfevercase 炭疽 病变中心干燥 有厚的黑痂 痂皮下有深溃疡 有肉芽组织生长 黑痂周围有水泡和红肿 Typhoidfevercase sroseola 数量少 颜色淡 灯光下不易看到 SBE的结膜瘀点 Jane way损害 Oslers结节 Still病皮疹 SLE手部皮疹 可见指端出血性皮疹和脱皮 诊断 二 体格检查发热伴有淋巴结肿大 常见于 病毒感染 传染性单核细胞增多症 传单 风疹 细菌感染 结核病 恶性肿瘤 白血病 淋巴瘤 转移瘤 恶性组织细胞病 恶组 等等 诊断 二 体格检查发热伴有脾肿大 常见于 病毒感染 病毒性肝炎 细菌感染 败血症 伤寒 亚急性细菌性心内膜炎 布氏杆菌病 其他感染 疟疾 血吸虫病 黑热病 恶性肿瘤 白血病 淋巴瘤 恶性组织细胞病 恶组 等等 诊断 三 实验室检查1 血象外周血白细胞与中性粒细胞均增多 严重化脓性感染 G 菌多见部分病毒感染 汉坦病毒 EBV 外周血白细胞不增多或减少 G 菌 如 副 伤寒一般病毒感染 病毒性肝炎 流感 疟疾嗜酸性粒细胞增多 蠕虫病急性期 各种变态反应性疾病 诊断 三 实验室检查2 红细胞计数与血红蛋白测定 感染长期发热可引起轻 中度贫血恶性肿瘤 白血病常有明显贫血 恶组 三系减少其他 诊断 三 实验室检查3 凝血象血小板减少 G 杆 菌败血症 如流脑 诊断 三 实验室检查4 尿常规检查尿蛋白 任何发热尿蛋白 伴血尿 脓尿 尿路感染 肾结核 肾脏肿瘤 变应性血管炎 如SLE 结节性多动脉炎 等 诊断 三 实验室检查5 细菌学检查血培养 骨髓培养 厌氧菌与真菌培养 Yersiniapestis 韦森染色显示双极染色的球杆菌 Bacillusanthracis 革兰阳性杆菌 粗大 培养基中形成一个长链 墨汁染色显示脑脊液中有新型隐球菌 宽荚膜 诊断 三 实验室检查6 血清学检查抗原 抗体等病原学标志物 诊断 三 实验室检查7 X线检查对发热诊断有重要意义 长期发热患者应常规进行胸部X线透视 检查心 肺与横膈的情况 必要时作胸部摄片以除外粟粒性结核与肿瘤等 泌尿道感染与肾肿瘤患者作静脉肾盂造影检查有无梗阻或畸形也是重要诊断方法 诊断 三 实验室检查7 X线检查CT与MRI 磁共振成像 除颅脑CT外 腹部CT扫描对腹腔内脏病变的诊断有重要诊断价值 如肝脏扫描有助于肝内占位性病变如肝癌与肝肿瘤的诊断 也可发现脾脏脓肿等病变 CT对诊断骨盆内 膈下与腹腔深部隐蔽性脓肿 尤其能发现腹膜后病灶如淋巴瘤 脓肿 胰腺病变等均有重要作用 诊断 三 实验室检查8 超声检查多用于肝 胆以及妇科等疾病 诊断 三 实验室检查9 活体组织检查 如淋巴结活检 鉴别诊断 思路 首先从常见病的不寻常表现考虑 然后考虑少见病或罕见病 鉴别诊断 治疗性试验 如早期阿米巴病 可用甲硝唑或氯喹治疗 怀