肺癌的规范化治疗.ppt

肺癌的规范化治疗 田坤 肺癌现状 肺癌发病率与死率已越居所有恶性肿瘤榜首 美国2010发病人222500 其中男性能16750 女性105770 死亡率57300人 其发病的主要原因与吸烟 空气污染直接相关 肺癌治疗追求的目标 根除原发肿瘤病灶 清除转移的肿瘤 治疗相关因素 肺癌的病理分型临床分期驱动基因突变状态体重下降PS性别化疗毒性反应程度上述基线因素与治疗的选择密切相关 肺癌病理及分子生物状态分类 小细胞癌 非小细胞肺癌 鳞癌 非鳞癌癌 典型腺癌 支气管肺泡癌BAC 大细胞癌 组织学 分子生物学 EGFR突变阳性 K ras突变与Tki耐药 阿法替尼 EML4 ALK 克唑替尼 ECRRI表达水平 RRMI表达水平 EGFR突变 酪氨酸激酶抑制剂如吉非替尼 克罗地尼 阿法替尼 耐药因基 局期限 广泛期 局限期小细胞肺癌等同于T任何N任何M0期 除去多发肺结节的T3 4期 广泛期小细胞肺癌等同于T任何N任何M1a b期 包括多发肺结节的T3 4期 分子标志物目前还不能成为化疗药物选择的指标 肺癌的分期 TNM分期 T 原发肿瘤Tx 原发肿瘤不能评估但分泌物中发现 T0 无原发肿瘤证据Tis 原位癌T1 最大直径2cm 3cm但5cm但2cm T3 7cm T4 以下结构受浸 纵隔 心脏 大血管 气管 食管 隆突 肺癌的分期 TNM分期 N区域淋巴结Nx 区域淋巴结无法评估N0 无区域淋巴结转移 N1 同侧气管旁 肺门或肺内 N2 同侧纵隔或突隆下 N3 对侧纵隔 肺门 斜角肌与锁骨上 Mx 远处转移 Mx 转移不能评估 M0 无远处转移 M1 有远处转移动 a对侧肺内转移 b 远处转移 肺癌的TNM分期与临床分期 0期Tis原位癌 TisN0M0 A期周围型 T1abN0M0 纵隔CT 手 观察 B期 周围型 T2aN0M0 中央型 T1ab T2a N0M0 手 A期T1ab T2ab N1 T2bN0手 放 化 B期T3包括侵犯胸膜 N0 纵隔CT 手 放 化 AT4 N0 1 T3 N1 M0 T1 3 N2 M0 手 放 化 BT1 3 N3 T4 N2 3 CT显示 期M1a M1b 任何T任何N M1 体力状况 PerformanceStatus 分析标准Zubrod ECOG WHO ZPS 5分法 体力状况级正常活动0症状轻 生活自在 能从事轻体力活动1能耐受肿瘤的症状 生活自理 但白天卧床时间不超过50 2肿瘤症状严重 白天卧床时间超过50 但还能起床站立 部分生活自理3病重卧床不起4死亡5 肺非小细胞肺癌的治疗概况治疗 手术治疗 期 期 A期放疗化学治疗 中晚期肺癌 免疫治疗 PD1 中医支持治疗 常规化疗 靶向及单克隆抗体 根治性放疗 姑息性放疗 辅助化疗 全身化疗 早期肺癌的治疗选择 主要指 期 a期 部分 b与 a期肺癌组织类型 小细胞肺癌先化放疗再考虑手术 a期 b期观察非小细胞肺癌手术为主 a期 b与 a 新辅助化疗对于因身体因素无法手术可形根治性放疗 晚期NSCLC患者的治疗策略 患者的一般状况 PS评分 病理类型 其他 患者的意愿 费用等等延长生存获得更好的生活质量一线治疗维持治疗二线 三线治疗 分析战略战术 非小细胞肺癌化疗方案选择的依据 NSCLC的组织学类型及基因突变检测特征 对全身化疗方案的选择非常重要 与最佳支持比含铂化疗方案可延长生存期 PS较好的患者新药联合铂类化疗达到较稳定的水平 培美曲赛对非鳞癌患者疗效显著 已推荐进入一线治疗 并且对PS评分差者 可考虑单药治疗 体重下降 PS较差者不能从化疗中获益 中晚期肺癌基因突变阳治疗选项择 NEJ002研究 WJTOG3405研究 MaemondoM etal NEnglJMed2010 362 2380 2388 MitsudomiT etal LancetOncol2010 11 121 128 ONC 1301 IR 0193有效期至2013年12月 小分子靶向药物 EGFR突变阳性者EGFR突变阳性并且对EML4 ALK阳性ROS1E阳性KRAScMET 易瑞沙250mg po 1次 日 特罗凯125mg po 2次 日 赛可瑞 易瑞沙 特罗凯 耐药 阿法替尼 驱动基因突变型未知型治疗选择 ThomasM etal 2011ASCOAbstract 7504 德国 P 顺铂 G 健择 B 贝伐单抗 E 厄洛替尼 抗肿瘤细胞毒性药物 野生型 未知 方式辅助化学 术中发现有淋巴结转移 同步放化疗 续贯放化疗全身化疗 中晚期肺癌 非小细胞肺癌病理分型 鳞癌 非鳞癌 腺癌 大细胞癌 支气管肺泡癌BAC 常用化疗药物与用药进程 PS评分 0 1分一线治疗 常用药物 顺铂 卡铂 紫杉醇 多西他赛 长春瑞滨 吉西他滨 依托泊苷 伊立替康 长春花碱 丝裂霉素 异环磷酰胺 培美曲赛 厄洛替尼 吉非替尼 贝伐珠单抗 西妥昔单抗 白蛋白紫杉醇通常选用含铂两药方案 没有证据证明哪个组合更优 对于非鳞癌力比泰是优先选择 并需要同药维持对于PS评分不好的病人 可以使用力比泰联合铂的双药治疗并可同步放化疗 化疗方案 放化疗联用 放化疗同步 放化疗序贯 化疗方案 非鳞癌鳞癌 既往 观察并等待 模式的局限性 StinchcombeTE etal JThoracicOncol2009 4 243 250 既往的研究证明 接受多线治疗的患者 可获得更长的生存期 达到近2年 与仅接受一线治疗相比 接受多线治疗可获得近2年的生存期 SunJM etal JournalofThoracicCancer 2010 5 4 540 545 维持治疗 NSCLC新的治疗模式 维持治疗 指一线治疗4 6周期后 病情无进展 可至少选用一种曾用过或另选一种药物继续治疗 单抗 贝伐珠单抗 昔妥西单抗 二线治疗 一线治疗后病情有进展 单药多西他赛 培美曲赛 厄罗替尼与吉非替尼可作为二线 三线治疗 厄罗替尼吉非替尼 广泛期小细胞肺癌的治疗 最多4 6个周期 EP方案顺铂75mg m2d1 VP 16100mg m2d1 2 3顺铂80mg m2d1 VP 1680mg m2d1 2 3顺铂25mg m2d1 2 3 VP 1680mg m2d1 2 3EC方案卡铂AUC5 6 VP 16100mg m2d1 2 3CAV方案环磷酰胺1000mg m2d1 阿霉素45mg m2d1 长春新碱1 4mg m2d1 2B类 顺铂60mg m2d1 伊利替康60mg m2d1 8 15顺铂30mg m2d1 伊利替康65mg m2d1 8卡铂AUC5 伊利替康50mg m2d1 8 15 进展 驱动基因检测 NSCLC治疗指南 1L 1LM 2L 野生型 未知 PS差 Erlotinib 依据既往治疗 特罗凯或易瑞沙或培美曲塞或多西他赛 依据既往治疗 PS良好 晚期NSCLC现在和未来3年可能的治疗模式 AdaptedfromGandara etal ClinLungCancer2009 化疗 单药获BSC EGFRTKIs3rdline Alimta或Docetaxel 依据既往治疗 3L 化疗 单药或Alimta双药 EGFR突变EML4 ALKROS1KRAScMET 仅供礼来公司内部培训使用 晚期肺癌的局部治疗 气道内局部治疗外周肺癌局部治疗胸腔心包积液的局部化疗 支架 热消融治疗 外周肿瘤射频 微波 冷冻 碘125