危重病人的心理问题与护理l

传统的医学模式只是单一注重疾病本身而忽视患者的机体与心理的相互作用的关系在现代医学模式，要求把人作为一个统一的整体来加以认识和对待,1心理护理是人类医学与生物医学的重要区别,临床上对急、危、重症患者的救治水平显著提高。心理问题越来越突出急、危、重症患者的心理反应可直接影响到患者“死而复生”后的病情稳定、疾病转归、生活质量等,2心理护理对临床疗效的提高起着重要支撑作用,重症监护室作为集中收治急、危、重症患者的特殊场所,有调查显示约有50的患者发生不良心理反应2000年国家卫生部统计，心理反应所致精神因素的疾病占第一位 2004因年心理问题造成的自杀成死亡的首位，心理问题已纳入疾病控制之中,应激反应对躯体的影响,遗传因素应激源 认知评价 情绪障碍 脆弱器官 心身疾病 病理生理改变社会性 (影响因素) (应激心理反应) (应激生理反应)文化性 人格特征 焦虑 神经-内分泌系统心理性 社会支持 抑郁 中枢神经系统躯体性 应付策略 否认 免疫系统 行为方式 怀疑,负性心理情绪：焦虑、抑郁、 愤怒、恐惧等为主要表现特殊情境下的不良心理反应,常见不良心理反应:,ICU病人急、危、重患者，恐惧、焦虑为主意外创伤突发事件,早期关注生命安全，少言平静、表情淡漠后期伤残、担忧，易激惹、沮丧、厌世轻生,肿瘤对死亡的恐惧，放弃对生命的追求，所有的治疗手段得不到生命有机体积极应答，导致治疗失败 器官移植关注效果（能否成功），排斥反应 心理-了解、关注供体的情况 生理-仪器和药物的高度依赖,二、发生不良心理反应的因素,疾病直接引发脑自身的疾病所致，各种类型的脑血管病、颅内肿瘤、颅脑外伤、癫闲等引起的继发性脑供血不足、脑缺氧,1疾病所致的心理反应,心功能代偿不良造成缺氧，过度换气、低温体外循环、术中低氧血症、术后持续低氧血症、低血压、电解质紊乱和酸碱平衡失调疾病认知所导致起病急，病情变化快、病势凶险、角色转变迅速，难以接受和适应,手术前后强烈的心理应激反应，对疾 病、手术、麻醉的认识及心理准备不 足，造成持续的高度紧张慢性病人由于角色强化转变，依赖性 增强，以我为中心，过度要求照顾， 把后果看的过于严重，易发生恐惧,某些药物的影响 利多卡因治疗心律紊乱，静脉滴注2mg/min， 可以出现认知功能的改变 达到4mg/min时，大部分患者可以出现谵妄的 精神症状 药物、农药的中毒,2.治疗所致的心理反应,强迫性治疗体位 麻醉未清醒前固定的体位 由于气管插管、鼻饲管 持续性各种引流管、呼吸机的使用 限制活动及使用约束,语言交流障碍 气管切开，通气装置的安放 限制探视、无陪护 使患者的语言表达和体位变动受 限，影响了他们向他人表达自己 意愿与交流,仪器设备多、仪器的报警声 对病人的心理影响可以引起恐惧或焦虑感、卧位不适感、视觉刺激感噪音大，每天至少有6小时超过60db，导致病人烦躁不安，使心率加快，血压升高，压力感和焦虑感加重，影响睡眠,3.病室环境所致的心理反应,时间观念的丧失医护人员的来回穿俊，通宵照明， 时间丧失，缺乏时间感和昼夜的节律感，导致患者高焦虑、失眠、烦躁,缺少外界信息与交流 限制探视、无陪护 环境的陌生、语言交流的障碍 医作人员忙于各种救护处置，无 暇与患者沟通和交流,4.睡眠所致的心理反应,睡眠是衡量健康水平的重要标志由疾病、环境因素造成严重睡眠障碍经实验研究脑电图监测发现：慢波睡眠：（是一种浅的睡眠状态，慢波睡眠1-4期的睡眠程度由浅入深）后两期明显缩短快波睡眠：(亦称为深睡眠)术后2天不出现快波睡眠 快波睡眠剥夺2-5天，可以引起心理和行为的异常（多疑、定向力障碍、错觉、记忆力减退、发怒）,医患之间ICU病房中患者与亲人的交流减少到最低限度与医生或护士的关系不易协调，其中与护士的关系尤为重要(接触护士最多)入室前对医护人员与环境不熟悉有陌生感,5人事关系所致的心理反应,患者与亲属、单位、社会之间的关系亲人的关注程度单位人员对患者的支持力度(包括工 作、经济)社会对患者就医保障的程度,护患之间 护士自身的原因-心理疲劳所致疲劳分为：生理疲劳、心理疲劳生理疲劳：体力疲劳结果是体力下降 脑力疲劳结果是用脑过度 大脑神经处于抑 制状态(精神疲劳),护士工作压力大，50%有较重的心理问题重复性的操作，产生烦躁，对工作失去兴趣，对病人缺乏耐心长期的超负荷工作，使心身陷入一种无序和失衡状态,个人的技术水平不足，生怕病情变化、急救技能不支，呈持续高度的盲目紧张状态危重病人的不良心理反应，对护士的心理活动有反作用护士常带有焦虑、忧郁、淡漠的情绪，更阻碍了与病人的交流和关系协调有时语言生硬，解释不周，非语言行为的表示，给患者造成不良的暗示,心理问题发生的规律,病人的年龄与其心理问题成正比患者心理活动的外显性与年龄成反比患者心理活动的强度对疾病方式的认识危险程度成正比小的患者很少发生心理问题,三、常见的心理改变 几个阶段,初期忧虑期 最突出表现为入病室后12 天，主要对死亡的恐惧（多数病人34天后随病情稳定及环境与治疗的熟悉，焦虑减轻）,主要分为四个阶段,心理否认反应期 多在入室后第二天开始出现，34天达高峰，约50的病人可能发生心 理否认反应（在临床上多误认为患者不配合治疗）,中期忧郁 长期入住ICU的患者多见 忧郁症状一般在第5天以后出现 主要是心理损失感的反应 感到失去了工作能力、社交能力及发展前途,出室的焦虑 长期入住ICU的患者病情恢复后 可离开ICU病房时，产生焦虑反应 主要是和ICU医护人员关系已经融洽， 信任度提高，所以对ICU病房产生心理 依赖的缘故,四、护理对策,帮助患者在各自的条件下，通过护士良好的言语、表情、态度和行为，去影响病人的感受认识，改变其心理状态和行为，保证其自身的最佳身心状态,1 心理护理的目的,在实施心理护理前应确定患者的基本心理状态，主要从两个方面考虑：确定患者基本心理状态的性质总体判断大致划分类型、焦虑、抑郁、恐惧确定患者不良心态的基本强度以轻度、中度、重度加以区分，为心理护理的对策提供有价值的参照（用量表）,2心理护理的依据,3心理护理的方法,建立良好的护患关系：美国心理学家梅拉比安曾对一个信息的总效应进行了分析，信息的总效应: 7语词38语调55面部表情与患者交往的技巧主要为语言和非语言,语言沟通与病人交流的主要工具非语言沟通,动态:手势、面部表情、眼睛、声调 身体姿势静态:容貌、体格、衣着、打扮、发型,注意采集病人的心理信息： 采集病人的心理信息，掌握患者的心态，可以用观察法、调查法及注意患者的各种表情、动作，必要时根据患者的心理特点选用心理量表，找出心理护理的依据,针对诱因选择适宜的对策：,目的：增强患者的心理承受能力， 提高心理素质环境上入ICU、手术室前，医护人员要了解患者的病情及心理状态,护士统一使用规范性用语解释，向患者说明手术后的一些康复知识，学会与患者沟通的技巧，理解患者的表达对病人进行访视，必要的讲解、环境介绍、配合方式说明、仪器使用的目的、消除患者的陌生感和恐惧感有条件者可以让患者熟悉ICU环境,长期入住ICU的患者，适当放宽探视制度，以减轻病人的孤独感和隔离感对不能用语言表达感受的患者，应指导病人用非语言方式表达他自己的体验和需要,完善护士的个体人格：在人才选拔上，注重护士自身的心理素质，应在普通病房工作后经考核再去ICU工作适当的医护人员和床位比例，防止超负荷工作 国外专家测算ICU理想的护士比例应满足 护士数=床数位7+4.3 这样一个公式 而我国ICU护士床位比最高也只有3：1,预防心理疲劳的发生适当的安排ICU护士到普通病房轮转改善ICU的条件：适宜的室温 适度的照明 良好的通风 色彩和音乐的应用 噪音的控制,遇事沉着、冷静，培养从事工作的兴 趣，良好的职业心理素质使其承受能 力和应激能力增强职业微笑、得体的举止、良好的人际 沟通技巧等角色人格特征，都对发展 和完善护士的个体人格大有益 心理护理在护患互动过程中双方受益,除心理护理外(增强患者心理承受能力，提高心理素质)，不良心理反应严重的应预防性/治疗性用药，适当镇静，防止早期精神症状的发生（心理问题仅靠心理护理不行，应与心理医生共同诊治）,4必要的药物治疗,建立良好的护患关系,全方位采集病人心理信息,客观量化的心理评定,语