医学生临床思维概述定稿

医学生临床思维训练（呼吸系统篇）,德阳市人民医院QBY,就医,异常感觉-症状异常发现-体征,主诉,（一）临床思维概述,对异常进行解释-诊断对诊断的疾病行治疗,我们学习疾病知识的模式,From medical students to doctors,定义,发病机制,病因,病理生理,临床,诊断标准,治疗与预后,我们课堂这样学习,发病机制,From medical students to doctors,定义,发病机制,病因,病理生理,临床表现,诊断标准,治疗与预后,问诊,辅助检查,查体,分析综合资料 （临床思维）,初步诊断,修正、确立诊断,信息补充,治疗反应、特殊检查项目、查阅资料、演变,查什么？怎么查？,简单复杂 价低价高 方便快捷周期长,（二）临床诊断思维方法的基本要点,实事求是的原则“一元论”原则用发病率和疾病谱观点选择原则器质性病变优先原则可治疗疾病优先考虑原则（但应高度注意恶性疾病的存在）。简化思维程序原则见病见人的原则,急危重病与一般性疾病均有可能时，首先排除前者,避免犯经验主义错误,2、“一元论”原则,即单一病理学原则，就是尽量用一个疾病去解释多种临床表现的原则。因为在临床中，同时存在多种关联性不大的疾病的概率是很少的。,掌握第一手资料，尊重事实，全面分析，避免主观性和片面性。,1、实事求是原则,4、器质性疾病优先原则,首先考虑器质性疾病的诊断，然后考虑功能性疾病的原则，以免延误了器质性疾病的治疗。,疾病谱随不同年代、不同地区而变化。当几种诊断可能性同时存在的情况下，要首先考虑常见病、多发病的诊断，这种选择符合概率分布的基本原理，减少误诊的机会。,3、用发病率和疾病谱观点选择诊断原则,6、简化思维程序原则,参照疾病的多种表现，把多种多样的诊断倾向，归纳到一个最小范围中去选择最大可能的诊断。这种简化程序的思维方式， 有利于抓住主要矛盾，予以及时处理。,7、见病见人的原则,同样的疾病在不同的人身上表现会有差异，要用生物心理社会医学模式的观点去思维和分析。,以便早期及时地对疾病予以恰当的处理。,5、可治性疾病优先原则,（三）疾病诊断的内容和格式,病因诊断病理解剖诊断病理生理诊断并发症的诊断伴发疾病的诊断,（四）临床诊断的几种思维方法,是医师从获取临床资料到形成结论的中间思维过程。演绎推理根据患者所具有的共性或普遍性的线索（或特征性的）来推导出其诊断结论。归纳推理医师根据所收集到的个别或特殊的诊断线索，来对照某一疾病的诊断标准。,1.推理,类比推理 是根据两个或两个以上疾病在临床上有某些相同或相似，但也有不同之处，经过比较、鉴别、推论而确定其中一个疾病的方法，称为类比推理，即临床上的鉴别诊断。是逻辑思维中的基本思维形式。,由临床病例启动医生的回忆,与过去经历或书本模式进行对比、识别，使经验再现，“对号入座”进行临床诊断。,2. 经验再现,六、临床诊断错误原因的分析,（一）客观原因 包括疾病因素； 患者因素； 医疗条件限制。（二）主观原因 信息资料收集不全面、不确切、不完整 观察病情不细致 过分依赖和相信辅助检查结果 先入为主，主观臆断 医学知识不足，缺乏临床经验,收集病史的能力,查体能力,分析辅助检查能力,七、临床诊断思维步骤,1、提出问题： 病人有何功能异常？ 病人有何结构异常？ 病人功能异常与其结构异常之间的因果关系？ 引起结构和功能异常的原因和机制？ 病人所发生的一系列问题中孰轻孰重？,2、找出解决问题的办法： 根据以上所提出问题提出3-5个假设诊断 根据搜集的情报验证夹着诊断的真实性 寻找具有特征性的情报，进行比较鉴别 缩小诊断范围，提出最可能的诊断 提出进一步检查及处理措施，修正诊断,病例分析1,病史： 魏 ，25岁，男性，。因干咳，低热，10天，呼吸困难6天入院。 患者10天前出差受凉后，出现咳嗽，无痰 ，下午发热 ，体温多在 38 -38.5 C 0 ，伴有盗汗，近6天来逐渐感到气促，到医院就诊。,临床思维范例一,呼吸动度右侧稍减弱，右下肺语颤减低，语音传导减弱，右下肺叩诊浊音，右下肺呼吸音低，双肺无干湿性罗音,查体,NEXT?,胸片检查(如图)显示右下肺有一大片致密影，上缘呈外高内低的弧形影。,NEXT?,胸水草黄色，有凝块，比重1.022.细胞数700106/L。蛋白36g/L，LDH326U/L，ADA52U/L胸水CEA1.2g/L,胸腔穿刺：化验结果,诊断结核性胸膜炎诊断依据1.患者10天前出差受凉后，出现咳嗽，无痰 ，下午发热 ，体温多在 38 -38.5 C 0 ，伴有盗汗，近6天来逐渐感到气促。2.呼吸动度右侧稍减弱，右下肺语颤减低，语音传导减弱，右下肺叩诊浊音，右下肺呼吸音低，双肺无干湿性罗音 3.渗出液，ADA52U/L，胸水CEA1.2g/L,鉴别诊断类肺炎性胸腔积液：系指肺炎、肺脓肿和支气管扩张等感染引起的胸腔积液，如积液呈脓性则称脓胸。多有发热、咳嗽、咳痰和胸痛，血象：中性粒细胞计数或比例升高，影像学表现为肺部渗出性病灶，胸水量一般不多，胸水：胸水呈草黄色甚或脓性。细胞以中性粒细胞为主，糖和 PH 值明显降低，涂片或培养可发现细菌，脓胸：积液为脓性，极易形成包裹，慢性脓胸：表现为慢性消耗、杵状指和胸廓塌陷。 恶性胸腔积液见于中老年，病程短，胸痛明显，常伴有痰血、消瘦，体征可能有其他远处转移征象：如锁骨上淋巴结肿大、上腔静脉阻塞综合征等，胸水多为血性，量大增长迅速，不易形成包裹，胸水LDH500U/L，CEA20ug/L，ADA 不高，胸部影像学、纤维支气管镜及胸腔镜等检查，有助于进一步的诊断和鉴别。胸水脱落细胞学或胸膜活检可能提供病理依据，常由肺癌、乳腺癌和淋巴瘤直接侵犯或转移至胸膜所致，也可由其他部位如胃肠道和泌尿生殖系统等肿瘤所引起。抗结核治疗无效。,病例分析2,临床思维范例二,病例：女，45岁，因“劳累后心悸伴呼吸困难3年，发热7天，突发昏迷2小时”急诊入院。3年前始劳累时出现心悸，呼吸困难，有时伴有咳嗽、咯血丝痰，休息后好转，未诊治。 1年前上述症状逐渐加重，休息时亦感疲乏无力。7天前受凉后出现寒颤、高热，呼吸困难加重，咯粉红色泡沫痰。2小时前突然剧烈头痛，烦燥不安，右侧肢体活动障碍，继之神志不清，呼之不应，呼吸急促，急诊入院。,查体：T:39.5C，P:88次/分，R:32次/分，BP：150/80mmHg，脉搏节律不齐，脉搏短绌。神志不清，被动体位，颜面潮红，右侧鼻唇沟变浅，左眼球结膜有2个约针尖大的出血点。颈静脉充盈明显。两肺底闻及湿罗音。心前区无隆起，可扪及舒张期震颤，心浊音界向左扩大。听诊心率138次/分，律不齐，心音强弱不等，P2A2， P2亢进，吸气时更明显。心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音及海鸥鸣样收缩期杂音级，不传导，无心包摩擦音。腹软，肝肋下4cm，质软有压痛，肝颈静脉回流征阳性，脾肋下3cm，无压痛。右侧肢体肌力0级，肌张力减弱，Babinski征阴性。,临床思维范例,思考步骤,1、特征性表现？病程长，反复发作，进行性加重咳嗽，咳痰，呼吸困难，发热为主要表现口唇轻度发绀过清音；哮鸣音及少量湿啰音；双下肢轻度浮肿。,思考步骤,2、与某种疾病相吻合？病程长，反复发作，症状逐渐加重-慢性疾病，具有反复，进行性，和易加重的特点咳嗽，咳痰，呼吸困难-慢阻肺？慢支？哮喘？支气管扩张症？某些间质性肺疾病？近2天出现发热，呼吸道症状加重-合并感染口唇发绀-呼吸衰竭过清音-肺气肿双肺哮鸣音，湿罗音-支气管痉挛，分泌物增多-哮喘并发感染？慢支（慢阻肺）急性加重？不能排除支气管扩张症。还需要想到合并左心功能不全可能性双下肢轻度浮肿-右心功能不全？-（结合病史，肺心病失代偿？仍不能排除左心功能不全）,思考步骤,3、初步诊断考虑：慢阻肺？慢支？哮喘？合并感染呼吸衰竭慢性肺源性心脏病：右心功能不全失代偿附加说明：患者有呼吸困难，从危重疾病优先原则和发病率原则（左心功能不全导致的呼吸困难比例也很高），还需要想到和排除左心疾病，左心功能不全，但现在没有更多左心功能不全的依据（比如病史中未提到有基础心脏疾病，患者无胸痛，查体中未提到端坐呼吸，心界扩大，瓣膜杂音等），根据一元论的原则，考虑呼吸困难与慢性气道炎症性疾病急性加重密切相关考试中，我们要仔细分析给出的条件，做出分析和判断。但是在实际工作中，肺心病合并缺血性心脏病，左心功能不全的可能性很高，肺部感染会加重左心功能不全。特别要注意。,思考步骤,3、辅助检查是否能证实我们的诊断，进一步发现什么，并缩小我们的诊断范围？-血气分析：1型呼吸衰竭+呼吸性酸中毒-血常规：白细胞，中性粒比例升高（感染），血红蛋白升高（符合慢性呼吸衰竭的表现）-胸片：的确没有肺炎，肺结核，没有明显肺间质疾病，支气管扩张表现。,思考步骤,3、寻找与所诊断疾病相关性的证据？二尖瓣狭窄超声心动图或心脏彩色多谱勒证实心房纤颤心电图证实急性肺水肿双肺底湿罗音、X线检查证实亚急性感染性心内膜炎血细菌培养、心脏彩色多谱勒证实脑梗塞脑CT、脑血管造影证实,思考步骤,4、用所诊断的疾病解释所有的表现进行性加重的劳力性呼吸困难，咯血丝痰肺动脉高压、肺淤血进行性加重发热、咯粉红色泡沫痰感染诱发急性肺水肿肝肿大、肝颈静脉回流征（+）右心功能不全球结膜出血点、脾肿大细菌栓子脱落突发头痛、偏瘫、意识障碍左心房附壁血栓或赘生物脱落脑栓塞 脑梗死肌张力减弱，Babinski征阴性。脑梗塞急性期,最终确定诊断风湿性心脏病二尖瓣狭窄心房纤颤急性肺水肿右心衰竭亚急性感染性心内膜炎大脑中动脉脑栓塞、脑梗死,思考步骤,情景再现一次：临床诊断思维步骤,1、提出问题： 病人有何结构异常？ 病人有何功能异常？ 病人功能异常与其结构异常之间的因果关系？ 引起结构和功能异常的原因和机制？ 病人所发生的一系列问题中孰轻孰重？,2、找出解决问题的办法： 根据以上所提出问题提出3-5个假设诊断 根据搜集的情报验证夹着诊断的真实性 寻找具有特征性的情报，进行比较鉴别 缩小诊断范围，提出最可能的诊断 提出进一步检查及处理措施，修正诊断,作业1：65岁的李先生因为发热伴咳嗽、咳痰一周，来到仁济医院呼吸科门诊就诊。1.请问上述病历包含有哪些重要的症状?2.分析这些症状的可能的病因，简要归纳其发病机制3.可能是哪些疾病导致了李先生的这些症状？4.如果要作出进一步的判断，还需要询问李先生这些症状有何特点及有哪些其他伴随症状？,以寝室为单位完成作业-讨论，再讨论,老张，男性，69岁，去年冬天的一个早晨，和平时一样去菜场买菜，因为这些天她有些咳嗽，咳痰，所以外出时特意加穿了一件厚毛衣，买菜后他觉得有些累，走的快点就有点喘不上气来，于是慢悠悠的往家走，刚爬上二楼，他就觉得呼吸困难，似乎再也爬不上去了，只能停在二楼休息。这时正巧她女儿下班，忙搀扶老张上了三楼，回家后，老张坐着休息了好一会儿，呼吸才觉得顺畅些，他又说有些头痛，女儿给她测体温，发现体温，38.5，于是赶紧叫了辆出租车送她去了医院急诊。,情景1,见习作业2,医生追问病史发现，老张近十余年来，每年在秋冬换季时，都会出现反复发作的咳嗽，咳些白色泡沫痰，一般没有发热和气急等其他不适，他也没有引起重视，总是让她女儿到地区医院配一些消炎药吃几天，似乎好一些，就不再治疗了，每年总会持续2到3个月的时间，反正天气转暖后咳嗽也会慢慢好转，这次两天前洗澡时受凉后，老张咳嗽次数增多。痰量明显增多，而且为白色脓痰，偶尔有些气急未引起注意，直到今晨买菜时才出现上楼困难。,情景2,老张平时有抽烟的习惯，一般每天1到2包有轻度的高血压，平时也服用降压药，本次发病数天来老张一般情况可，胃