病历质量控制与管理

病历质量控制与管理,宁乡县人民医院质管科 沈平2015年12月,病历的价值,一、病案的医学价值 (1) 是患者的医疗档案 (2)是医务人员医疗行为及过程的客观记录与文字见证 (3)为医疗教学科研提供宝贵的临床资料,病历的价值,病案的管理价值（1）集中反映了医院的医疗护理质量，学术水平和工作效率（2）已成为医院等级评审绩效考核的主要评价依据（3）为各级行政管理部门制度定政策提供重要的决策依据（4）医疗保险付费和商业保险理赔的凭据,病历的价值,病案的法律价值（1）病案具有客观性，真实性，完整性和不可更改性（2）刑事或民事伤害案件的重要依据（3）医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据,基本概念,病历：是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。包括电子病历的磁盘等，含门（急）诊病历、住院病历。病案：完成后归档的病历称之为病案。,病历管理的主要内容,运行终末死亡疑难专科重点病种,影响病历质量的主要因素,医务人员采集的原始资料水平（客观、真实、准确、及时、完整、规范书写） 医疗各部门相互配合 各设备运行及报告质量 医务人员岗位责任制执行患者权益及安全保证措施,我院质控模式介绍,为深化质量管理， 以质控科为主，建立医院、科室、科间和个人四级质控网络，各科室相应地设立质控医生、质控护士，做到层层有人把关，事事有人负责。我院实行四级质量控制网络，对医疗、护理和医技等科室的每项工作、各个环节和全体人员进行综合性控制，尤其是强化自我控制、科级逐级控制和院级监督控制的功能，充分发挥控制作用。,我院质控模式介绍,一、自我控制。对各岗位的医务人员要求严格履行岗位责任制，认真执行各项医疗工作制度，做好本职工作。各项工作能够经得起上级医师的检查和部门的质量监测。二、科室逐级控制。由科主任（或高级职称医师）、主治医师、质控医师或质控护士进行逐级控制。临床科室以病例为单元，检查诊断是否及时、准确、全面、合理，治疗是否及时、有效、合理；各种医疗文书书写质量是否符合标准要求。重点放在基础质量和环节质量，发现医疗质量缺陷，随时予以纠正和处理。医技科室重点检查各科室工作质量的客观性、准确性、及时性和检查报告的书写质量。体系好室内、室间质控，加强与临床联率，避免因缺乏沟通造成纠纷。,我院质控模式介绍,三、同级（科间）交叉控制。由于临床科室和医技科室之间、各科室之间在医疗活动中广泛接触、联系密切、相关因素很多，如果科室在一方面失控，可能延误诊断和治疗，影响到医疗质量。因此，采取直接和间接的交叉控制； 第一：科室可将影响质量的信息直接反映到质控科； 第二：各科用登记、测评的方式反映相关科室的工作质量和意见。对于各科室反映的质量缺陷，质管科进行调查核实，如反映的情况属实，对违反操作规程或不符合标准要求的问题，按质量缺陷处罚，并限期改正。,我院质控模式介绍,四、院级监测控制。由医院质量管理委员会，主管院领导、质管科对各个质控点进行监督和考评，重点放在环节质量和终末质量上，发现科室存在的问题，要及时通过信息系统和书面形式反馈给有关科室主任，同时将信息反馈给主管院领导，采取对策和控制方法，抓好质量的薄弱点。五、各科室设立质控员，质控员应针对各科室质量标准进行监控，每月有分析、总结和评议,病历质控实施细则,病历质控：包括环节质控和终末质控根据病历书写规范，病历缺陷分3度6大类86条。 3度：轻度、中度、重度 6大类：病历缺陷 30条 诊断缺陷 13条 治疗缺陷 13条 手术麻醉 18条 抢救缺陷 9条 医院感染 3条 共计 86条,病历质控实施细则,一、病历书写以湖南省卫生厅2010版病历书写规范和病例（案）医疗质量评定标准。二、全面实行全程医疗质量管理， 以环节质控为重点，环节质控中，凡发现医疗、护理缺陷，每发现一处予以罚款。轻度缺陷2元/个；中度缺陷10元/个；重度缺陷50元/个。 终末质控中轻度缺陷1元/个；中度缺陷5元/个；重度缺陷50元/个。 连续缺3次病志罚款100元，连续缺病志5个以上罚款200元。,病历质控实施细则,三、质控科重点加强病案首页、电子病历复制粘贴错误的管理，病历中每出现一次与患者实院情况不符合的低级错误，罚款50元，反复低级错误或导致病人投诉及纠纷，酌情停止医生处方权1-3个月，医师停处方权期间至质控科轮科，发基本工资，医师拒不轮科者按旷工处理。四、对患者的告知谈话和拟进行的诊疗操作，按照2010版病历书写规范的要求，须签署各种知情同意书，缺者按中、重度缺陷处罚。,病历质控实施细则,五、 新病人上级医师查房记录应于患者入院48小时内完成C、D型病历入院12小时之内必须有上级医师查房。 病重病人每周有二次以上责任主治医师查房，一次以上副主任医师查房； 病危病人每天必须有责主以上医师查房一次，经治医师班班有病程记录。 上级医生查房记录必须有明确的诊断和处理意见。急诊科留观病人按住院病人管理规定实施。 经治医生，实习医生，无处方权的进修医生书写的医疗文书无上级医师审阅签名视为无记录。,病历质控实施细则,六、规范落实疑难病例、死亡病例、重大疑难手术和新开展手术的讨论。各科室每周进行一次以上的病例讨论，每少一次，罚款100元，按规定要求进行一次病例讨论奖50元。疑难病例讨论记录应在疑难病例讨论本上及另立专页记录在病历中，由经治医师书写，上级医师签名，否则按中度缺陷罚款。七、无术前讨论实行手术者，非急症手术病例无入院记录而实施手术者为重度缺陷；无手术同意书为中度缺陷。,病历质控实施细则,八、所有手术病人，术前必须签署授权委托书；麻醉医生，手术医生、巡回护士必须进行手术安全核查。填写手术核查单并签名，违者按中度缺陷罚款。九、麻醉科医生在手术前须进行麻醉前访视，并填写麻醉前访视记录单，手术结束后24小进内须进行访视，并如实填写麻醉后访视单，违者按重度缺陷罚款。,病历质控实施细则,十 、在门、急诊就诊的病人及收住院的病人，无门急诊病历，每发现一次罚款50元。不合格的门急诊病历，按相应缺陷予以罚款。十一、急诊科需按有关规定留观病人，留观一般不超过72小时，外伤有伤口缝合不超过7天，特殊情况需向科主任及医务科报告，否则每超过1天罚款50元/例。所有留观病人每天应有查房记录，每少一次记录按中度缺陷罚款。必须有上级医生查房记录违者按中度缺陷罚款。抢救病人必须有上级医生参加并有指导性意见，违者每例罚款50元。,病历质控实施细则,十二、强调入院三日确诊率，病人入院三天内尽量完善各项检查，明确诊断，三日未确诊或治疗无效者一般应组织科内会诊或向医务部申请全院会诊。十三、输血病人必须有输血记录，记录的内容包括输血治疗适应症，输血时间，成分，数量，输血中，后有无不良反应及处理，输血治疗效果评价。无输血记录为中度缺陷。,病历质控实施细则,十四、严格按照（处方管理办法）要求开具处方，每月组织一次处方抽查，不合格处方每张扣5元；临床药学室与感控科对临床用药实行监督，不合理用药每例扣100元。十五、完善门诊及住院病人各项辅助检查，以助诊治。输血病人前必须有输血同意书，必须做乙肝，丙肝，艾滋病，梅毒抗体检查，手术病人必须做凝血功能及输血前四项检查，50岁以上的病人必须做心电图、胸片及肝肾功能和血糖、血脂检查。根据病种必须做而未做的按中度缺陷扣奖因此而造成的误诊按重大医疗过失、事故处罚。,病历质控实施细则,十六、落实危急值报告处理制度，接到危急值报告后，当班医生必须立即进行分析处理，并有病程记录，无处理记录者按重度缺陷处罚十七、推行临床路径管理，按照医院（临床路径管理实施方案）规定实行单病种临床路径管理。,病历质控实施细则,十八、每月质控科抽查病历之前各科室应搞好科控，各科主任，责任主治医生，副主任医生护士长必须在当月10号以前把病历完成科控，科室质控每下降1%罚款5元，病历质量要求出院病历优良率达80%每增减5%奖罚医生100元/人，无级和级病历，、级病历每份罚款100元，取消科室年终评先评优和当年医疗质量各项评奖资格。责任者一年内不能外出进修和参加其他学术活动，影响当年评先评优。每月在医疗信息中公布终末质控级病历比率，、级病历名单。十九、医院每季组织一次死亡病历讨论，相关科室人员应积极参加，认真整改。,病历质控执行情况反馈,2015年9月住院病历终末质控汇总表2015年9月份终末质控主要存在缺陷2015年10月份环节质控主要存在缺陷,2015年9月住院病历终末质控汇总表,2015年9月份终末质控主要存在缺陷,2015年10月份环节质控（医）,病历中主要存在的问题及分析,首页填写错误 1.缺项（空缺） 2.错填（药物过敏,入院病情，手术切口分类）以后三级医院评审无可查数据。 3.大多数卫生院未更换新的首页（湖南省2013年1月1日正式实施） 4.主要诊断不符如肺癌患者此次因肺炎.此次住院只对肺炎进行检查和治疗主要诊断应为肺炎，手术病人诊断应与手术名称相符,入院记录的缺陷,入院记录的缺陷1、主诉与现病史脱节： 举例1： 喻* 主诉咳嗽咳痰1月余 现病史昨日全身出现红疹来院就诊 举例2： 周* 主诉发现颈部淋巴结肿大2月余 现病史因右上腹疼痛8月余，大便次数增多10天就诊 举例3： 李* 主诉胸痛胸闷1年余加重2天 现病史10余年来，无明显诱因出现胸闷胸痛,入院记录的缺陷,2、病史描述太简单 戴* 腹胀尿黄1月，诊断肝炎后肝硬化，现病史描述大小便可，大小便性状必须描述 李*发热咳嗽咳痰，发热无体温，热型，咳嗽 无胸痛、咯血、盗汗及痰液的性状描述 陈*胸痛1年，疼痛的性质，有无牵涉痛无描述3、体查不规范 熊* COPD并右侧胸腔积液，体查：胸廓对称无畸形，语颤正常，叩诊清音 李* 冠心病，心律失常，房颤 体查：脉博90次/分，心率90次/分，律齐，心音可,病程记录的缺陷,病程记录缺陷1.首志拟诊讨论太简单，鉴别诊断不规范 刘* 2型糖尿病，与单纯性甲状腺肿鉴别 颜*：腹痛原因待查（病史中无呕吐无便血）与下消化道出血鉴别不妥2.病历分型不准确 外科系统很难找到一份C型病历 刘*(死亡）创伤失血性休克，脾破裂，胸部外伤血气胸，分为B 型3.上级医师查房不及时，无明确的诊断治疗意见，建议每周有病例讨论，业务学习， 讨论范围：凡住院 诊断不明或者疗效较差的病例，住院期间相关检查有重要发现可能导致诊疗方案的重大改变，病情复杂.疑难或者本院本地首次发现的罕见疾病，病情危重或者需要多科协作抢救 以及科室认为必须讨论的其他病例，疑难病历讨论病历中要有记录。,病程记录的缺陷,4.各种辅助结果未及时分析，异常时未及时处理和复查（刘*死亡当天K+2.68，彭*死亡当天K+7.41）5.各种医嘱的更改，如特殊药物、特殊操作、输血和血液制品病志未及时记录 或者记录不规范。 6.跨科病人未及时请会诊，会诊后无记录，会诊意见未执行，不分析7.外科系统手术病人缺术前小结、术前讨论、手术记录、术后首志无主刀签名(对手术操作的记录及术后注意事项主刀要审阅签名） 术后三天无连续病志，24小时无上级医生查房。麻醉前后访视记录不规范，缺授权委托书。,病程记录的缺陷,8.死亡病历之死亡时间，医生护士不统一，死亡讨论不及时，护士长不参加，未积极发言，死亡原因分析太简单，缺经验教训，缺死亡确认心电图（死亡心电图要随时打印），缺门诊病历。9.科控不及时，上级医生不签名或代签名现象普遍(