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呼吸机基础知识 呼吸机是ICU非常常用的抢救治疗设备呼吸机是一把双刃剑使用过程要非常小心 密切监测 细心护理 呼吸机启动及运行前检查通气模式及参数设置屏幕页面常见报警 呼吸机开启和关闭按钮 电源开关在后侧面板上 上面有一个活动的盖子避免无意接触中关闭呼吸机 病人模式 成人 体重 15Kg小儿 3Kg 体重 15Kg新生儿 体重 3Kg之前病人 恢复上一次关机前储存的病人设置 如基本参数 报警极限 运行前检查 Repeatcheck 常用机械通气模式 间歇正压通气 IPPV 指令分钟通气量固定的容量控制通气 适应症 病人无自主呼吸设置参数 潮气量 VT 吸入流量 Flow 呼吸频率 f 吸气时间 Tinsp 吸入氧浓度 FiO2 呼气末正压 PEEP IPPV的扩展 IPPVAssist 定义 由自主呼吸触发呼吸机 按预设潮气量及吸气时间送气 则为辅助通气 IPPVassist 1 流量触发 Flowtrigger 用于和病人自主呼吸同步 打开流量触发并设置好触发值 这样就可以使指令通气和病人自主呼吸同步化 当病人自主呼吸吸气流速 触发值时 呼吸机按照预设的潮气量同步送气给病人 从而完成一次通气 IPPV的扩展 IPPVAssist 2 Autflow 用于自动调节吸气流量 使用Autflow减小并控制吸气气流 以在当前病人的肺顺应性条件下以选定的VT 达到最小的气道压力并避免出现峰压 在自主呼吸过程以潮气量报警上限为限供给附加的吸气流量 同步间歇指令通气 SIMV 概念 使用VT和f来设置固定的指令分钟通气量 在两次指令分钟通气量之间 病人可以自主呼吸 从而增加分钟通气量 自主呼吸可通过设置辅助自主呼吸 PASB 得到增强 适应症 用于自主呼吸不够的病人 还可用于病人撤机 VT f即为预设的固定的潮气量和呼吸频率 两者相乘即为指令分钟通气量 在整个呼吸周期中是必须给予病人的 PASB 在固定的呼吸频率以外的自主呼吸时 给予的辅助压力支持 同步间歇指令通气 SIMV SIMV的扩展 Flowtrigger 用于和病人自主呼吸同步 窒息通气 用于当病人停止呼吸时自动切换至容量控制指令通气 在报警限值处设置一个报警时间 Tapnea 15s 当呼吸停止时间超过屏气时间时 呼吸机将触发报警并按照设定的呼吸频率 fapnea 和潮气量 VTapnea 进行通气 Autflow 用于自动调节吸气流量 同步间歇指令通气 SIMV 优点 由于自主呼吸和IPPV结合 可保证病人有效通气适当调节IPPV的频率和VT 利于呼吸锻炼 曾成为撤离呼吸机前的必要手段保留自主呼吸 减少了发生通气不足或过度的机会缺点 仍然存在人机对抗 双相气道正压通气 BIPAP 适应症 用于从不能稳定自主呼吸到拔管前能自主呼吸的一组病人 可以通过不断减少指令通气和降低压力支持来实现撤机 在撤机过程中f可下调至0 呼吸机将自动切换成CPAP或CPAPASB通气模式 另外Pinsp下调至PEEP时 也将切换成CPAP或CPAPASB模式 参数设置时 将Pinsp设为绝对值 而压力支持PASB是相对于PEEP水平而设置的 类似于Pinsp PEEP PASB Pinsp f即为设定的固定吸气压力和呼吸频率 在整个呼吸周期中必须给予病人的指令通气Pinsp是以0水平为基线给予的压力支持 同SIMV模式 在自主呼吸时的辅助压力支持 与Pinsp不同 是以PEEP水平为基线给予的压力支持 BIPAP BIPAP的扩展 Flowtrigger 用于和病人自主呼吸同步 窒息通气 用于当病人停止呼吸时自动切换至容量控制指令通气 同SIMV模式 BIPAP与BIPAPAssist BiPAP就是定压的SIMVBiPAPAssist就是定压的A C模式 指令分钟通气 MMV 指令分钟通气 MMV 优点 可以锻炼病人的呼吸肌力缺点 由于MV VT f 当病人出现浅快呼吸时 f 而VT 两者相乘照样能达到指令MV 预设的f就不会启动 从而出现呼吸肌疲劳 常用参数设置 吸入氧浓度 FiO2 选择范围为21 100 通常FiO2设定在30 40 若存在明显低氧血症可提高FiO2 但需定期复查血气 尽可能在较短时间内逐步下调至40 以下 长时间高浓度吸氧可对机体产生不同程度的毒性反应 尤其是新生儿及婴幼儿 调节FiO2的原则是在保证氧合的前提下尽量使用较低的FiO2 适宜的PaO2 足月儿 60 80mmHg早产儿 50 70mmHg大年龄儿童 70 100mmHg姑息术后仍存在右左分流 PaO2偏低术后伴有肺高压者应维持稍高的PaO2 有利于降低PVR 潮气量VT 定义 平静呼吸时 每次吸入或呼出的气量 通常预设8 10ml Kg 按实际患者情况调整 尽量保持气道峰压不超过40cmH2O 平台压不超过35cmH2O 临床意义 吸气肌衰竭 膈肌麻痹 胸廓受限时VT可减少 VT过大可致呼吸性碱中毒 并使胸腔内压力增加 回心血量减少 呼吸频率 f 根据患儿相应年龄的生理呼吸频率预置 通常设定呼吸频率与生理呼吸频率之比为2 3与VT相配合 以保证一定的分钟通气量 MV 生理呼吸频率 新生儿 40 50次 分婴儿 30 40次 分年长儿 20 30次 分成人 16 20次 分 吸呼比 I E 一般I E为1 1 5 1 2除新生儿外 吸气时间 Ti 一般不宜短于0 6s 否则可影响肺泡充分扩张或使气道峰压升高 呼吸时间 Te 一般不小于吸气时间 若Te Ti即反比通气 仅用于某些特殊低氧性呼吸衰竭的控制性通气模式 阻塞性通气障碍的病人可以延长呼气时间 有利于气体排出 如COPD 假设 病人的生理呼吸频率为45次 分 根据f预设 f生理 2 3 即可算出f预设 30次 分 根据吸呼比 I E 1 2 1即可算出吸气时间 Tinsp 0 65s 呼气时间 Te 1 35s MV 2 3L min 以此方法算出不同年龄段病人的f和Tinsp 呼气末正压 PEEP 指机械通气时 呼气末气道压大于0 优点 1 治疗低氧血症 扩张陷闭的肺泡 减轻肺水肿 改善V Q比例 保护肺组织 2 对抗PEEPi 支气管哮喘 COPD等气道阻塞或陷闭的病人3 降低呼吸管路和气道阻力 减轻MV本身导致的胸肺顺应性减退缺点 应用不当对循环功能影响较大 并间接引起气压伤 PEEP 对于先心病术后 矫治术后 初始设置为4cmH2O 若气道内有血性分泌物 医生根据具体情况调高1 2cmH2O姑息手术后 如二期Fontan术 双向Glenn术 TCPC术等 初始设置为2cmH2O 压力支持 PASB 指在SIMV两次指令通气之间 患儿自主呼吸时 呼吸机以一定的压力支持辅助患儿通气 实际潮气量的大小 PASB水平的高低和自主呼吸的强度 作用 1 帮助患儿克服吸气时呼吸机的管道阻力和扩张肺脏 2 减少患儿所作的呼吸功 有利于缓解呼吸肌疲劳 尤其是术后病人因疼痛或胸廓限制而不敢用力吸气者 压力上升时间 表示吸气压力从基础压力 PEEP 上升到目标压力所需要的时间 调节范围 64ms 2s压力上升时间只能在压力控制 支持的情况下存在 压力上升时间 压力上升时间 压力上升时间决定峰流速的大小 压力上升时间很短时 呼吸机用一个很高的高峰气流对自主呼吸不够的病人进行支持 压力上升时间很长时 呼吸机将以平缓的常规吸气流量开始通气 病人自己必须付出更大努力进行呼吸 从而使呼吸肌得到锻炼 流量触发 例如 设定的流量触发为2 5L min 当病人的自主吸气流速 2 5L min时 呼吸机感应到病人的自主呼吸 并且同步给予病人辅助的压力支持PASB 从而实现人机同步 屏幕页面 1 通气模式显示在右上角 如SIMV2 打开Autflow 自动调节吸气流量 和ASB 自主呼吸时压力支持 也显示在右上角3 病人模式用符号表示 A 成人模式P 小儿模式N 新生儿模式 备注 新生儿模式下必须用新生儿流量传感器 4 患者进行自主呼吸时 以一个肺符号表示 吸气峰压 呼吸机送气过程中的最高压力 容控时 其大小取决于肺的顺应性 气道阻力 峰流速 VT 气流形态 平台压 即吸气末正压 吸气达峰压后 维持肺泡充盈的压力 气流可能消失 吸气末屏气 也可能存在 流量转换的定压型通气模式 平均气道压 整个呼吸周期的平均气道压力 可间接反映平均肺泡压 实测吸入氧浓度 总的分钟通气量 潮气量与呼吸频率的乘积 自主呼吸时的MV 泄漏的MV 气道阻力 气道顺应性 常见报警问题 1 流量传感器坏2 流量传感器与插座接触不良 流量监测失灵 湿化过度 流量传感器凝水 影响监测 流量监测器故障 即VTe VT且超过20 气道压力过低 屏幕页面没波形 气道压力过高 气道问题 咳嗽 气道分泌物和黏液栓阻塞 病人咬管病人相关情况 1 肺顺应性降低 心源性肺水肿2 气道阻力增加 气道狭窄 分泌物阻塞导管或气道 支气管痉挛3 外源性肺受压 气压伤4 张力性气胸5 回路积水 管道打折呼吸机本身问题 吸气或呼吸活瓣故障 FiO2过高 即实测FiO2比预置FiO2高出5 以上 1 氧气传感器未校正2 氧电池耗尽3 空氧混合器功能故障 窒息 呼吸机预设频率f下调至0以后 病人无自主呼吸 超过窒息时间 TApnoea 设置气道狭窄或痉挛流量传感器未校正或故障 窒息通气 监测到窒息后 呼吸机将自动切换到控制通气 处理 此时应检查通气模式 按 报警重置 键 回到原来的通气模式 另外检查病人情况和呼吸机