全肠外营养相关胆汁淤积

,1,2,3,4,目录,一、概述,定义 淤胆是指肝分泌的胆酸及其他溶质（溶解度）降低和（或）胆汁流降低，造成胆汁在肝内淤积，十二指肠内胆汁减少及血清中胆汁成分增高。,二、相关发病因素,1. 原发病（1）感染,细菌、内毒素,肝细胞,胆盐摄取下降,PN支持,肠道屏障受损,内毒素吸收增加,促进,二、相关发病因素,1. 原发病（2）回肠疾病,Pitt等发现回肠切除后2周即有2/3的动物出现胆囊内胆红素钙盐结晶！,二、相关发病因素,1. 原发病（3）早产儿和低出生体重儿,Beale等人数据表明：,1.出生体重与PN-AC的发生呈负相关 2.在体重低于1Kg的婴儿中50%均有PN-AC 3.总共接受PN的62名婴儿中PN-AC的总体发病率为23.% 4.接受超过60天的PN后发病率增加到80% 5.接受超过3个月的PN后发病率上升到90%,二、相关发病因素,2. 缺乏肠内摄入,禁食,胃肠液、胆汁、胰液分泌异常,缩胆囊素、促胰泌素分泌减少,胆囊松弛,Oddi括约肌功能异常,胆汁排放不畅,肠道菌群失调,二、相关发病因素,3. 炎性细胞因子,Cruccetti等发现,VS,EN婴儿和成人,PN婴儿和成人,中性粒细胞的比例低,二、相关发病因素,3. 炎性细胞因子,Zheng等发现,VS,EN小鼠,PN小鼠,TNF- 和IL-6明显升高,二、相关发病因素,4. 营养液成份（1）非蛋白热量,热量过多,Fat分解减少，合成增多,糖原和脂肪酸以脂肪的形式储存,PN液中过多的非蛋白热量与淤胆的发生有关,二、相关发病因素,4. 营养液成份（2）葡萄糖,血糖高,降低胆囊动力,葡萄糖加脂肪联合供能的PN液要比单纯用糖供热的PN液对肝的毒性小,降低迷走-胆碱能神经活动,二、相关发病因素,4. 营养液成份（3）脂肪乳剂,植物固醇的体内积聚可导致PN-AC的发生,Clolmb等人：,23名胆汁淤积患儿中，10名伴随有脂类输入增加,Clayton等人：,死亡与PN-AC相关的患儿肝功能损害程度与血中植物固醇的含量成正比,二、相关发病因素,4. 营养液成份（4）氨基酸,许多个体氨基酸可能与PN-AC相关,赖氨酸、苏氨酸是分解脂肪的肉毒碱所必须的,精氨酸、甘氨酸、丙氨酸有抑制胆汁流的作用,若AA中含有重硫酸钠，色氨酸被光照7天以上边可产生肝毒性物质,含丝氨酸和蛋氨酸的PN液对于淤胆有预防作用,牛磺酸、必需AA和谷氨酰胺的缺乏导致PN-AC,二、相关发病因素,4. 营养液成份（5）其他,三、淤胆的诊断,临床：尿胆红素升高，浅色或无胆汁粪便、黄疸或淤斑生理：胆汁流下降组织病理：肝细胞内胆汁沉着，胆栓形成，胆管增生，严重者常继发胆汁性纤维化或肝硬化临床化学：血清胆汁酸浓度、胆红素升高，碱性磷酸酶（AKP）、-谷氨酰转肽酶（-GT）升高、52核苷酸酶及亮氨酸氨基肽酶升高。,三、临床诊断异议,胆红素、AKP、-GT、 52核苷酸酶及亮氨酸氨基肽酶不具特异性,血清胆汁酸水平日益受到重视,肝细胞脂肪变性是淤胆的早期表现,综合多项指标诊断,四、淤胆的防治措施,根本大法,积极治疗原发病控制导管感染尽早停用PN,四、淤胆的防治措施,1.尽可能地肠内给予适量营养,对于需要长期进行PN治疗的患者应特别强调EN的重要性,符合生理,胃肠粘膜屏障功能,胃肠道消化、吸收、分泌功能,改善门静脉和肝的血流灌注,避免胃肠道结构萎缩,四、淤胆的防治措施,2.促进胆囊素收缩,八肽缩胆囊素,红霉素,熊去氧胆酸,加快胆汁流动,不能防止胆石形成或使胆盐谱恢复正常,四、淤胆的防治措施,2.促进胆囊素收缩,健康成人饥饿状态下快速输注氨基酸可促使胆囊收缩,快速、分开输注每天所需氨基酸量的一部分，有可能预防PN,But,新生儿试验没有收到预期效果,四、淤胆的防治措施,3.防治肠道细菌易位,谷氨酰胺,抗生素,S-腺苷-L-甲硫氨酸,保护肠粘膜屏障，增强淋巴细胞的免疫功能,抑制细菌内毒素的产生，消除了引起淤胆的部分致病因素,作为基团供体或酶诱导剂，参与3种代谢：转甲基、转硫基和氨基丙基化,四、淤胆的防治措施,4.改善营养液配方（1）脂肪乳剂的选择,中长链脂肪乳,迅速穿过线粒体氧化,添加鱼油,高植物固醇血症与PN-AC相关,四、淤胆的防治措施,4.改善营养液配方（2）氨基酸的选择,正常胆酸,甘氨胆酸,牛磺胆酸,约3:1,标准PN液中不含,胱氨酸浓度下降,小儿半胱氨酸硫化酶功能下降,牛磺酸减少,胆汁比例失调,发生淤胆,四、淤胆的防治措施,5.循环输注法,PN,EN,4小时,四、淤胆的防治措施,6.手术治疗,经皮胆囊穿刺胆汁引流,创伤小、效果好、简单便捷,But sometimes。,胆囊造口和切除不可避免,