倾斜试验新

直立倾斜试验 对诊断血管迷走性晕厥的意义,河南省中医学院第一附属医院心脏中心 心内三病区刘艳萍,内容,概论操作方法判断标准及分类注意事项治疗方法,概论,血管迷走性晕厥(Vasovagal syncope, VVS)是最常见的晕厥类型，系心血管系统的自主神经调节功能障碍所致。有报道502例晕厥患者行直立倾斜试验，其中有325例发生晕厥或晕厥先兆，总阳性率达64.7%。1 说明临床表现为晕厥的患者中血管迷走性晕厥所占的比例相当高。1 徐金义，孙汝平，王光公, 2008年 第31卷 第1期,概论,该病多见于年轻女性，常发生在站立位，大部分病人在发作前出现先兆症状：恶心、出汗、便意等；继而发展为意识丧失伴姿势不能维持，平卧数分钟后意识恢复，通常无后遗症。VVS并不增加心血管患病率和病死率，预后良好，但常呈反复发作，对患者的生活和心理危害性较大，严重影响工作和生活质量。,发病机制,各种刺激（如紧张、嘈杂环境、见血等）通过迷走神经反射-内脏和肌肉小血管扩张、心率减慢-血压降低-脑部低灌注-黑朦、意识丧失。,诊断,详细了解病史，排除引起晕厥的心、脑疾病。直立倾斜试验：通过再现患者晕厥情景而达到诊断的目的，是诊断血管迷走性晕厥的“金标准”。,操作方法,操作方法,1基础试验阶段： 试验前3d停用影响自主神经的药物；试验前禁食4h以上；被试者平卧于倾斜床上，安静状态下平卧5min，后站立10分钟，如果为阴性，继续行药物激发试验。2药物激发阶段： 常用于激发试验的药物有异丙肾上腺素、硝酸酯类药物等。,操作方法,异丙肾上腺素诱发试验过程：平卧5分钟，直立10分钟；以1g/min小时输入药液（告知患者用药后心率会增快），平卧5分钟，直立10分钟；以3g/min输入药液，平卧5分钟，直立10分钟；以5g/min输入药液，平卧5分钟，直立10分钟； 以上每次平卧和直立后都要记录血压、心率。 一般床直立60-80,操作方法,硝酸甘油诱发试验过程平卧10分钟，直立20分钟；舌下含服硝酸甘油0.5mg后，1min、3min、5min、7min、10min、12min、15min分别记录血压、心率。,直立倾斜试验诱发血管迷走性晕厥的机理,血管迷走性晕厥患者，由平卧位变成倾斜位时，身体下部静脉的血流淤积程度较健康人更为显著，回心血量突然过度减少，左室强力收缩，刺激左室后下区的机械感受器，由此感受器产生强烈冲动传至脑干，反射性引起交感神经活性减低，迷走神经兴奋亢进，导致心率减慢和外周血管扩张，心排出量减少，血压下降，发生晕厥。,直立倾斜试验适用范围,（1）所有不明原因晕厥(包括黑朦、头晕)排除器质性心脏病的，或器质性心脏病不能解释晕厥；（2）需要与癫痫鉴别；（3）反复出现不明原因跌倒，特别是老年人；（4）追踪血管迷走性晕厥的治疗效果。,判断标准（一）,1 血压下降：收缩压80mmHg和/或舒张压50mmHg,或平均动脉压下降25%。2 心率下降：窦性心动过缓（HR50bp/min）。3 出现心律失常：交界性心律，一过性以上房室传导阻滞或心脏停搏。,判断标准（二）,4 接近晕厥：试验过程中患者出现面色苍白，出汗，胸闷，过度换气，继之黑朦，反应迟钝，但无意识丧失，恢复平卧位后症状立即消失。5 晕厥：突发的短暂的意识丧失伴不能维持自主体位，晕厥前可伴或不伴有晕厥先兆，恢复平卧位后，意识可在几秒钟后恢复正常。结果判断：1、2、3任意一项，加上4、5任意一项可判断为阳性。,分类,心脏抑制型（表现为心率下降，心率下降幅度20% ）；血管抑制型（表现为血压下降收缩80mmHg ）；混合型（表现为心率血压下降血压下降，收缩压80mmHg，同时心率下降幅度20%）。,注意事项一,试验环境：应选择安静、光线暗淡与温度适宜的试验环境。在试验场所，必须备有急救药物以及心肺复苏（除颤）等设备。患者准备：试验前休息2045分钟，禁食4小时，避免情绪紧张。,注意事项二,试验前3天停用影响自主神经的药物，试验前禁食4h以上，给患者介绍试验中应注意的问题，然后让被试者平卧于倾斜床上，安静平卧10min，连接好心电监护仪，开放静脉通路。备齐常用药品，如多巴胺，硫酸阿托品等。连接好心电监护仪，开放静脉通路。,注意事项三,倾斜台：倾斜台要求有支撑脚板，两侧有护栏，胸、膝关节处有固定带，以免膝关节屈曲，并可防止受试者跌倒。倾斜台变位应平稳迅速，它的变位角度应准确能达6080，并要求在1015s内到位。 倾斜角度：倾斜角度取6080，但常用为70角。倾斜角小，阳性率低；倾斜角大，特异性降低。,注意事项四,一旦患者出现阳性体征，应立即停药并密切观察其心率、血压至平稳，且不适症状消失后方可离开，同时出具报告单。,血管迷走性晕厥的治疗,试验后对阳性结果者进行健康宣教。指导患者平时可增加水、盐摄入量，靠墙站立训练每次30min，每日2次，避免可能触发晕厥发作的各种诱因，如高温、脱水、过度疲劳、长时间站立等。 部分晕厥患者的发病常与疼痛、见血、恐惧等情感因素有关，尤其是年轻女性情感因素可引起大脑高级中枢的活动异常。针对不同患者实施个性化教育。,药物治疗,晕厥多次发作者考虑药物治疗。对血管抑制型，主要采用血管紧张素转换酶抑制剂卡托普利治疗，对心脏抑制型和混和型可用倍他乐克。通常治疗3个月左右时间，绝大部分患者可治愈。,小结