神经系统评估

,神经系统评估,教学内容,主要包括脑神经、运动神经、感觉神经 神经反射和自主神经等五部分检查内容 掌握肌力的分级与评估方法，病理反射 与脑膜刺激征的评估及临床意义 熟悉脑神经功能的评估，功能感觉与深 浅反射的评估 了解自主神经功能的评估,【嗅神经】询问有无主观嗅觉障碍如嗅幻觉等；鼻腔有无阻塞或炎症；检查方法：压住一侧鼻腔，用松节油、香水或香皂等挥发性物置于鼻孔前，让其分辨。了解一侧或双侧嗅觉正常与否，有无减退或消失。 检查意义：嗅神经损伤如创伤、前颅凹占位性病变；鼻粘膜炎症或萎缩。注意：醋、酒精和福尔马林等刺激性物质不宜做此类检查。,脑神经（cranial nerve）,【视神经】 远视力（distance vision） 5 m 视力 “1.0”为正常 近视力（near vision） 33cm视野（visual field）定义：眼睛固定不动，正视前方所能看到的空间范围；检查方法：一般用手试法测量；若视野下降或异常用视野计法（较准确）。眼底检查：视乳头的形态、大小、光泽、边缘等，视网膜血管有无动脉出血、狭窄及充血等，视网膜有无出血渗出、色素沉着和剥离等情况。,【动眼、滑车及展神经】外观：有无眼睑下垂，眼裂是否对称，有无眼球前突、凹陷、斜视、同向偏斜以及有无眼球震颤等；眼球运动：让病人随检查者手指向各方向移动，保持头部不动，仅让眼球运动，最后检查集合动作。目的：有无运动受限及受限的方向和程度，有无复视及眼球震颤。,瞳孔及光反射瞳孔对光反射 直接对光反射 间接对光反射调节反射：两眼注视前方，再突然注视近物 时两眼会聚，瞳孔缩小的反射。检查意义上睑下垂，眼球向上、下方活动受限 动眼神经麻痹 眼球向下及外展下降 滑车神经有损眼球外展发生障碍 展神经受损,【三叉神经】感觉功能：用钝针头或棉签分别检测面部三叉神经分布区皮肤的痛、温、触觉。 中枢性：面部有洋葱皮性的分离性区别 感觉障碍 周围性：病变区各种感觉均消失运动功能：双手置于患者两侧下颌角上面的咀嚼肌隆起处，让患者作吞咽动作，比较两侧力量的强弱，或让患者张口感觉张口动作时的肌力，判断有无肌无力现象。然后让患者张口，以上下门齿中缝为标准，判断萎缩及对称性，有无倾斜。,检查反射角膜反射（corneal reflex）观察瞬目动作（同侧为直接角膜反射，对侧为间接角膜反射）。如受试侧三叉神经麻痹，则双侧均消失；健侧受试时双侧反射均存在。下颌反射：患者略张口，轻扣放在下颌中央的检查者的拇指。,【面神经】 混合神经：支配面部表情肌的运动；支配舌前2/3的味觉纤维。运动功能：观察患者的额纹、眼裂、鼻唇沟及口角的对称性；让患者皱眉、闭眼、露齿、鼓腮或吹口哨动作，观察有无瘫痪或是否对称 意义：一侧面神经中枢性瘫痪 对侧下半 面部表情肌瘫痪 一侧面神经周围性瘫痪 同侧面部 所有表情肌均瘫痪味觉检查,【位听神经】蜗神经：检查听力前庭神经：观察有无自发性症状，也可用诱发实验诱发眼颤的情况来判断前庭功能。温度刺激实验：用冷水或热水进行外耳道灌注，两侧前庭神经接受刺激不平衡，产生眼颤。正常时持续1-2秒，若前庭神经受损则反映消失或减弱。转椅实验：患者闭目坐在转椅上，头部前屈800，向一侧快速旋转后突然停止，然后让患者睁眼注视前方，正常可见快相与旋转方向相反的眼颤，持续30秒左右，若少于15秒一般有前庭功能障碍。,【舌咽、迷走神经】 二者的解剖和功能关系密切，常同时受累。一般同时检查二者的功能异常情况。运动功能：说话时有无鼻音、低哑，甚至完全失音，有无饮水呛咳、吞咽困难等，张口发“a”观察两侧软腭上抬，是否有力，对称性如何，腭垂有无偏斜。感觉功能：用棉签或压舌板轻触两侧软腭或咽后壁，观察有无感觉变化。,味觉检查：舌咽神经支配舌后1/3味觉反射检查咽反射（gag reflex）眼心反射（oculocardiac reflex） 中、食指对双侧眼球加压2030秒，正常人脉搏会减少1012次/分。迷走神经亢进者减少大于12次/分；麻痹者会出现倒错现象；颈动脉窦反射（carotid sinus reflex）食、中指压一侧颈总动脉分叉处，脉搏减慢。,【副神经】 观察患者有无胸锁乳头肌和斜方肌的萎缩，让其耸肩、转颈比较两侧的肌力。【舌下神经】 观察舌在口腔内的位置及形态，伸舌时有无偏斜、舌萎缩或舌震颤。一侧舌神经麻痹，伸舌时向病侧偏斜；双侧损害时，伸舌受限或不能伸舌，并伴有语言及吞咽困难。,【肌营养】 双侧对称部位的肌肉外形和体积，有无肌肉萎缩和假性肥大（外观肥大，触之坚硬，力量较弱，常见于进行性肌营养不良症状）。【肌力】（muscle power/force）定义：肢体随意运动时肌肉最的大收缩力检查方法：嘱患者作肢体的伸曲运动，检查者从相反方向测试患者对阻力的克服力量，注意对比。,运动系统（motor system）,分级：一般采用0-5级的六级记录方法 0级：完全瘫痪 1级：仅见肌肉轻微收缩，无肢体运动 2级：肢体可以水平移动，但不能抬离床面 3级：肢体能抬离床面，但不能拮抗阻力 4级：能做拮抗阻力运动，但肌力有不同 程度的减弱 5级：正常肌力,瘫痪分类 不完全瘫痪按肌力消失情况 完全瘫痪按不同部位或组合方式单瘫：单一肢体瘫痪，多见于脊髓灰质炎偏瘫：一侧肢体瘫痪，伴同侧脑神经损害，多见于脑出血、脑栓塞、脑肿瘤、蛛网膜下腔出血等截瘫：多为双侧下肢瘫痪，一般见于外伤、炎症等所致脊髓横贯性损伤交叉瘫：一侧脑神经损害所致的同侧周围性脑神经麻痹和对侧肢体的中枢性瘫痪,【肌张力】（musclar tension）定义：静息状态下的肌肉紧张度检查方法：A、让患者肌肉松弛，用手握其肌肉并体会肌肉的紧张程度，或者用叩诊锤轻敲受检的肌肉听其声音；B、肌肉完全松弛时持患者的肢体作被动运动并感受其阻力。分类：肌张力增高 包括痉挛性和强直性 肌张力降低 见于周围神经炎、小脑 病变和前角灰质炎等,【去脑强直】 颈后伸，甚至角弓反张，四肢强直性伸展、内收和内旋；【去皮质强直】 双侧肘关节屈曲于胸前。【不随意运动】定义：随意肌不自主收缩产生的无目的的异常 运动，多为锥体外系和小脑损害的表现；,分类震颤（tremor）指两组拮抗肌交替收缩所产生的不自主动作，一般包括四类静止性震颤：静止时表现明显，运动时减轻或消失，常伴有肌张力的增高，见于Parkinson,s disease；动作性震颤：动作时出现，动作终末愈接近目的物时愈明显，多见于小脑疾病；老年震颤：多见于动脉硬化患者，表现为点头或手抖但一般几张力不增加；姿势性震颤：身体自动保持某种姿势时表现为细而快的震颤，运动时消失，常见于甲亢、焦虑症。,手足抽搐：手、足肌肉表现为紧张性痉挛，多见于低钙血症和碱中毒。摸空症：以上肢的肘、腕关节和手关节为主的一种无意识摸索动作，多见于高热伴意识障碍或肝昏迷病人。共济失调：当小脑功能发生异常，或伴有前庭神经、深感觉、锥体外系等发生病变时，协调动作出现障碍。,【原则】患者必须意识清晰，能够正确表达感觉情况需让被评估者了解检查的方法与目的，以取 得合作注意左右、远近端部位比较，从感觉缺失区 向正常部位逐步移行检查检查时让被评估者闭目，避免主观或暗示作用,感觉功能,【浅感觉】痛 觉 记录感觉障碍类型（正常、过敏、 减退或消失）与范围触 觉温度觉 【深感觉】 运动觉、位置觉和震动觉【复合感觉】 包括皮肤定位觉、两点辨别觉、形体觉和体表图形觉 。,神经反射是由反射弧的形成体现的，反射弧包括感受器、传入神经元、中枢、传出神经元和效应器等，其中任一环节发生病变都可影响反射，使其减弱或消失，同时反射受高级神经中枢控制，如锥体束以上病变，可使反射活动失去抑制出现反射亢进。,神经反射评估,【角膜反射】（corneal reflex） 方法：嘱被检者向内上注视，用细棉纤维由角膜外缘向内缘轻触角膜；正常时该眼睑迅速闭合，称直接角膜反射；若刺激一侧引起对侧眼睑闭合，称间接角膜反射。 意义：直接与间接角膜反射均消失为三叉神经病变（传入障碍）；若直接角膜反射消失，间接角膜反射存在为病侧面神经瘫痪（传出障碍）。注意：深昏迷患者角膜反射消失。【肛门反射】 方法：用钝头针轻划肛门周围皮肤，可引起肝门外括约肌收缩；障碍者为肛尾神经病变。,浅反射,【腹壁反射与提睾反射】,腹壁反射：仰卧下肢稍屈曲，使腹壁松弛用钝头竹签分别沿肋缘下（胸78）、脐平（胸910）及腹股沟上（胸1112）的平行方向有外向内轻划皮肤。提睾反射：方法同上，用竹签由下向上轻划股内侧上方皮肤，引起同侧提睾肌收缩，睾丸上提。,【跖反射】 方法：仰卧位，患者髋关节和膝关节伸直，轻 划足底外侧，自足跟向前至小趾跟部足 掌时转向内侧。 反射：足趾跖屈,【肱二头肌反射】 方法：患者肘部屈曲约成直角，检查者右手持 叩诊锤扣击置于肘部肱二头肌腱上的左手拇 指指甲（坐位）或左中指指甲（卧位） 反射：肱二头肌收缩而致曲肘动作。,深反射,【肱三头肌反射】 方法：患者上臂外展，肘部半屈，检查者左手 托持前臂，扣击鹰嘴上方的肱三头肌腱 反射：肱三头肌收缩，前臂伸直。,【膝反射】方法：坐位时小腿自然下垂，与大腿成900；卧 位时检查者左手托起关节使小腿与大腿成 1200，用叩诊锤扣击髌骨下的四头肌腱。反射：骨四头肌收缩使膝关节伸直、小腿前伸,【跟腱反射】（也称踝反射） 方法：仰卧位或俯卧位时，膝部屈曲成900，检 查者以左手使其背曲约900，扣击跟腱； 或患者跪于床边，足悬于床外，扣击跟腱 反射：腓肠肌和比目鱼肌收缩而致足跖屈,【阵挛】 机 理：腱反射亢进的表现 临床类型1）髌阵挛：仰卧位下肢伸直，检查者用手捏住髌骨上缘并突然和持续向下推动，髌骨则发生连续交替性上下颤动；（2）踝阵挛：左手托住腘窝，以右手握住足前部，突然使足背屈并维持；可见跟腱发生节律性收缩动作而致足部呈现交替性屈伸动作。,【Babinski征】 检查方法同跖反射；阳性反应为拇趾背屈，可伴有其他足趾呈扇形展开，提示椎体束受损,病理反射,【Chaddock征】 方法：外踝下方向前划至足背外侧 反射：表现同Babinski征,【Oppenheim征】 方法：用拇指和示指自上向下用力沿胫骨前 缘下滑 反射：表现同Babinski征,【Gondon征】 方法：用拇指和其它四指以适度的力量捏腓肠 肌部位 反射：阳性反应均为拇趾背屈,【Hoffmann 征】 方法：左手持病人腕关节，右手中指及示指夹持病 人中指，稍向上提，使腕部处于轻度过伸位，然 后以拇指迅速弹刮患者中指指甲。 反射：中指深屈肌受到牵引而引起其余四指的轻微 掌屈反应为上肢锥体束征，多见于颈髓病变。,【强握反射】 方法：用手指触摸患者手掌时，即强直性地 握住检查者手指。 反射：新生儿为正常，成年人见于对侧运动 前区病变。,【颈强直】 方法：仰卧位用手托扶患者枕部作被动曲颈动作测试颈肌抵抗力 表现：被动曲颈时抵抗力增强。 注意：除外颈椎或颈部肌肉局部病变。,脑膜刺激征,【Kernig征】 方法：仰卧位将一侧髋关节屈成900，膝关节也 近乎直角状态，再用手抬高患者小腿。 意义：正常人膝关节可伸达1350以上。阳性表 现为伸膝受损并伴有疼痛与屈肌痉挛。,【Brudzinski征】 方法：仰卧位时下肢自然伸直，检查者一手托患 者枕部，一手置于患者胸前，然后使其头 部前屈。 意义：两侧膝关节和髋关节屈曲。,方法：仰卧位，两下肢伸直；检查者一手置于膝关节上，使下肢保持伸直，另一手将下肢抬起反射：正常人下肢可抬高700以上；阳性为抬高不到300即出现由上而下的放射性疼痛。病变：坐骨神经痛、腰椎间盘突出或腰骶神经炎,Lasegue征,杵状指（趾）【形状】手指或足趾末端增生肥厚，呈杵状膨大【特点】末端