机械通气的临床应用

机械通气的临床应用,人工气道的护理,机械通气的基本概念,支持对象：通气和/或氧合功能障碍的患者支持器械：精密的电子气泵（呼吸机）支持目标：帮助恢复有效通气并改善氧合支持目的：为治疗原发病争取时间 一种脏器功能支持手段,什么是呼吸机?,靠自身动力和控制能力来实现呼吸功能的机器。精密的电子气泵！,没有呼吸的病人呼吸机就是病人的通气医生就是病人的呼吸中枢,机械通气应用，愈短愈好,机械通气对生理功能的影响,呼吸生理 VT、V/Q、呼吸功、分泌物循环生理 正压通气消化生理 应激肾功能 尿量减少神经生理 PaCO2,理想效果,纠正缺O2及C O2潴留血液酸碱度正常对循环功能无影响对呼吸道和肺实质无损害,使用呼吸机的指征,呼吸频率30-35 次/分, 或55 mmHgCOPD：PO2 70 - 80 mmHg,呼吸机主要构成,基本结构：发生器（压力或气流发生两类型）和回路（单或双管两种）附属结构：湿化器、雾化器，空氧混合器监测：潮气量、分钟通气量、频率、气道压报警装置：压力上、下报警，窒息报警,呼吸机工作方式,吸气 -送气管道阀门开放呼气管道阀门关闭 按照设定的条件送气呼气 - 送气管道阀门关闭 呼气管道阀门开放 靠病人肺和胸廓弹性回缩呼气,呼吸机的常用分类,适用对象 婴儿呼吸机 小儿呼吸机 成人呼吸机,吸、呼相切换方式 定压型 定容型 定时型 混合型,通气模式所需具备的 三要素,触发（Trigger）呼吸机触发 时间触发患者触发 压力、流速触发,控制（Control）容量控制（定容）压力控制（定压）,切换（Cycle)时间切换容量切换流速切换,由机器和患者控制时相的变化特殊结合来定义呼吸类型,通气方式 触发 限制 切换 指令（控制） 机器 机器 机器 辅助 患者 机器 机器 支持 患者 机器 患者 自主 患者 患者 患者,控制通气（CV）,CV又称指令通气，呼吸机以预设频率定时触发，并输送预定潮气量。即呼吸机完全代替患者的自主呼吸。换句话说，患者的呼吸方式（呼吸频率、潮气量、吸呼时比和吸气流速）完全由呼吸机控制，由呼吸机来提供全部呼吸功。,辅助通气（AV）,AV是在患者吸气用力时依靠气道压的降低（压力触发）或流量的改变（流量触发）来触发，触发后呼吸机即按预设潮气量（或吸气压力）、频率、吸气和呼气时间将气体传送给患者。,呼气末正压（ PEEP） positive expiratory end pressure,作用： 增加功能残气量 防止肺泡萎陷 张开已萎陷的肺泡 改善通气/灌流比 减少分流量 提高血氧分压,机械通气参数的调节,有创通气 吸氧浓度调节通气频率、潮气量、每分通气量吸、呼时间比触发灵敏度呼吸末正压应用与调节,无创通气吸气压力呼气压力呼吸频率吸、呼比,潮气量（V）,初始设置 10 ml /kg415ml/kg,呼吸频率（RR）,10 20 次/分。根据 PaCO和 pH 以及自主呼吸的情况，随时调整呼吸频率。按潮气量大小来决定 R R， 每分钟通气量 呼吸频率 X 潮气量,灵敏度,指病人可以将呼吸机带起来的难易程度一般设于敏感水平 即容易触发状态 压力触发：-2cmH2O 流量触发：6L/min,吸与呼比例（I：E）,通常 I：E 设定在 1：1.52I PaOE PaCO,气道压力,15-20cmH2O 30cmH2O时，心搏出量下降 40cmH2O可造成肺气压伤。,吸入氧浓度（FiO）,机械通气初， FiO调至 0.7 1.0测第一次血气后，FiO逐渐降低 60 mm Hg。 如FiO 0.6 以上才能维持一定的SaO2 ，应考虑使用 PEEP。 脉搏血氧饱和度测定仪能连续监测血氧饱和度，可作为调节依据。,PEEP调节,先给35cmH2O的PEEP，以后逐渐增加，直至达FiO20.6时PaO260mmHg时的最低PEEP 。机体对新水平PEEP 的适应需要15 分钟, 15分钟增加一次，每次增加2cmH2O。若PEEP达15cmH2O仍达不到目标值，需再增加PEEP水平，即可能因过多降低心输出量而减少组织的氧输送。必要时应插漂浮导管进行监测。减少PEEP 每次2-5cmH2O，间隔1-6 小时,通气量 气道压 PaO PaCOVT RRFiO PEEPI,机械通气监测,一般监测,一般生命体征：体温，呼吸频率，脉搏，血压物理检查：呼吸音，心音等X光影像学（包括CT），ECG，实验室检查,通气监测,潮气量（Tidal volume，VT）：810ml/kg 每分通气量（Minute volume，VE）：610L/min,气道压监测,高压报警 低压报警,分泌物增加气道痉挛躁动导管堵塞,漏气参数设置错误,Normal ABG values,pH7.35 7.45PaCO235 45 mmHgPaO280 100 mmHgHCO322 26 mmol/LSaO295%,血气监测,血气 呼吸机调节,PaCO2 PaCO2PaCO2 + PaO2PaO2,VT R VT R VT R FiO PEEP IFiO PEEP I,人工气道管理,人工气道管理的基本原则,有效性连续、密切的监测，确保呼吸机正常运行安全性强调床旁护理报警系统处于开启状态床旁备有简易呼吸器、吸氧及吸痰装置,OTI,优点：插管迅速 可以使用较粗的插管缺点：病人不易耐受,插管不易固定 导管较长,吸痰不易彻底 口腔护理困难 影响吞咽功能，不能经口进食 气囊充气后阻断发声，影响语言沟通,NTI,优点：耐受比经口插管好缺点：操作复杂 不能使用较粗的插管 吸痰不易彻底 易堵塞,气管切开,优点：耐受好, 吸痰容易彻底, 不易堵塞 易于口腔护理 病人可经口进食 可长期使用缺点：操作复杂 创伤较大 局部伤口需特殊护理 痊愈后颈部留有瘢痕 并发症较多,人工气道管理,导管管理吸痰湿化人工气道堵塞处理预防VAP,导管管理,固定置入深度气囊管理,固 定,气管插管的固定方法,胶布固定法绳带固定法弹力固定带固定法支架固定法,置 管 深 度,气管导管的深度,导管尖端在气管的中段， 距离隆突2-3cm 经口插管（22 2）cm经鼻插管（ 27 2）cm儿童：12cm + (年龄/2),意外拔管处理,1、气管插管： 脱出8cm以内吸除口鼻及气囊上滞留物、放气囊、插回、拍胸片确定位置 脱出8cm以上放气囊、拔出插管、给氧、观察、重插2、气管切开 窦道形成后，吸痰，放气囊，重新插回导管，重新固定。,气 囊 管 理,气囊的管理,气囊充气不足和气囊漏气 漏气、分泌物进入下呼吸道气囊充气过度 气管粘膜缺血坏死、糜烂 损伤血管、出血 气管食管瘘 无名动脉破裂,气囊充气最小阻塞容积MOV （minimal occluding volume technique，MOV）,用10ml注射器按0.2-0.5ml递进充气听诊器放到甲状软骨下监听气体泄漏音听不到气体泄漏音时，回抽0.5-1.0ml气体直到听到气体泄漏音，再缓慢充气到气体泄漏音消失。,注意：1、用指尖触压体外的飞行气囊来感觉压力，或直接充到气体泄漏音消失，都不是准确方式（Adam & Osborne，1997；Dikeman & Kazandjian，1995）。 2、必须使用听诊器，不能仅靠裸耳的听力。 3、一般充气不超过810ml,气囊管理,建议使用气囊压力表定时检测气囊压力气囊压力 20-25 cmH2O 30 cmH2O ：阻断动脉血流 20 cmH2O ：阻断静脉血流 5 cmH2O：阻断淋巴回流,气囊充气量 理想的气囊压力小 于25cmH2O（毛 细血管渗透压）,气囊放气,以往认为，气囊常规放气-充气，其主要目的是防止气囊压迫导致气管粘膜损伤。,现在通用的高容积、低压气囊不需要定时放气减压,气管黏膜在压力下造成的循环障碍在压力解除后恢复时间约为1小时，每隔数小时放气几分钟或十几分钟没有实际意义。增加上方分泌物下坠机会。,人工气道管理,导管管理吸痰湿化人工气道堵塞处理预防VAP,吸 痰,目的,清除人工气道及气管内分泌物保持导管畅通确保足够的通气量降低呼吸道感染危险,吸痰危险及监测,监测生命体征痰量及性状气道反应性有无出血肺部听诊病人感觉,危险严重缺氧肺不张心律失常误吸感染,吸痰注意事项,吸痰前向患者解释取得配合充分氧合: 吸纯氧2-3min吸引压力 -80 -120mmHg， -200mmHg最高限成人： 100 mmHg 120 mmHg儿童： 80 mmHg 100 mmHg婴儿： 60 mmHg 80 mmHg,吸痰注意事项,吸痰时间1015秒吸痰管进入过程不要负压出现心率下降20次/分或心律失常（缺氧、迷走神经刺激），应停止吸痰并给氧两次吸痰间应充分给氧吸痰前后以1.5倍潮气量做4到5次呼吸,记录与量化,分泌物性状的量化A：稀薄，吸痰结束后吸痰管仍然干净B：较粘稠，吸痰结束后侧壁有分泌物粘附，可被水冲掉；C：粘稠，吸痰结束后侧壁有分泌物粘附，不能被水冲掉；D：血性痰。,记录与量化,分泌物量的评价：0：无痰1：一次吸净2：两次吸净3：三次吸净4：四次吸净,人工气道管理,导管管理吸痰湿化人工气道堵塞处理预防VAP,气道湿化与雾化,气道湿化目的,补充呼吸道丢失水量替代上呼吸道粘膜的生理功能利于呼吸道的分泌物清除维护纤毛运动功能,常用气道湿化方法,温湿交换过滤器过滤湿化(人工鼻)湿化器或蒸汽发生器湿化雾化器雾化吸入湿化气道内注入或滴入生理盐水,湿化装置,主动湿化热加湿器（Heated humidifier, HH）主动地增加吸入气体的湿度及温度，效果好被动湿化热湿交换器（Heat and moisture exchanger, HME）/人工鼻以被动方式保存患者呼出气的温度及湿度，并释放入吸入气中。最大交换效率为呼出气湿度的70%80%,血性痰分泌物粘稠或量多？,HME（48小时更换）,热加湿器控制吸入气温度3234,是,否,疾病状况病史、体检,是,否,评价分泌物量及性状检查病人,更换3次/天？,气道湿化流程,雾化吸入,增加吸入气中含水量，加强湿化雾化液中加入药物雾粒10M，沉积咽及较粗支气管中,雾化吸入装置,喷射雾化器：实施方法简单，能持续使用，但雾粒较大，常在1030M超声雾化器：颗粒较小，直径常小于10M，能进入小气道，气道湿化作用强，但病人易感到气闷 机械泵雾化器：颗粒直径510M，能进入小气道，湿化作用强，病人舒适,气道内注入或滴入生理盐水,直接向气道内持续或间断滴入湿化夜进行湿化。临床现状:还在使用,湿化量24小时至少250ml文献报道:不主张使用,湿化的判断标准,湿化满意：分泌物稀薄，能顺利通过吸 引管，导管内没有结痂，病人安静，呼吸道通畅。湿化不足：分泌物粘稠，吸引困难，可有突然的呼吸困难，发绀加重。湿化过度：分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，需不断吸引，听诊肺部和气管内痰鸣音多，病人烦躁不安，发绀加重。,湿化效果的监测,HME在HME与气管导管间存在有冷凝水为湿化效果“较好”没有冷凝水而分泌物性况及量没有变化为湿化效果“一般”没有冷凝水而分泌物明显变稠为湿化效果“差”热加湿器如有吸入气温度监测应使吸入气温度处于332分泌物稀薄或由粘稠转为稀薄为湿化效果“较好”分泌物性况及量没有变化为湿化效果“一般”分泌物明显变稠为湿化效果“差”,人工气道管理,导管管理吸痰湿化人工气道堵塞处理预防VAP,人工气道梗阻,人工气道管理中最为严重的临床急症常常威胁病人生命,导管阻塞相关的症状,呼吸困难使用呼吸辅助肌肉气切套管中没有或只有少量呼出气体皮肤颜色苍白或紫绀，皮肤湿冷焦虑脉搏和呼吸频率增加,导管扭曲原因：头颈部过度活动，呼吸机管道牵拉处理：调整头颈部位置 重新固定呼吸机管道,人工气道梗阻,气囊疝出而嵌顿导管远端开原因：头颈部位置改变或导管位置改变，气囊 充气过多或气囊偏囊，气管导管使用时 间过长等处理：将气囊气体抽出，再重新慢慢充气,人工气道梗阻,痰栓或异物阻塞导管原因：痰栓或异物（如血块等）阻塞人工 气道处理：冲洗气道，刺激咳嗽，稀释痰液将 痰栓或异物吸出紧急处理:应立即拔除气管内插管或气管切 开导管，然后重新建立人工气道,人工气道梗阻,人工气道管理,导管管理吸痰湿化人工气道堵塞处理预防VAP,机械通气相关性肺炎(VAP),机械通气48小时后出现的肺实质感染高发病率、高病死率、高医疗费用,预防VAP,1、体位：病情允许的情况下，抬高床头30至45，可预防坠积性肺炎。鼻饲的病人可预防胃内容物反流。2、病房管理；3、口腔护理；4、及时吸痰。,做好病室日常通风、消毒 室温保持 18 22 湿度保持 50% 70% 每日用消毒机消毒Q6H 病房物体表面用消毒液擦拭 每月做空气培养,预防VAP,5、加强气囊管理6、胸部物理治疗7、医护人员管理,体位引流胸部叩击胸部震颤刺激咳嗽,气管导管外壁微生物的吸入声门下腔成为来源于胃部和咽喉部病原细菌的繁殖场所,吸引孔开口在气囊上方气囊上方的分泌物可被吸出,降低呼吸机相关的肺炎发生率,气管插管的重新设计,撤离机械通气的生理指标,生命体征稳定神志清醒最大吸气压20cmH2OVT8ml/kgFiO2=1.0 ，PaO2300mmHg FiO260mmHg,拔管指征,可脱离呼吸机可自主咳嗽咳痰无食物误吸拔管