小气道病变细支气管炎的分型及影像征象

小气道病变细支气管炎的分型及影像征象 让学习成为一种习惯 医学影像服务中心拥有 500 例 病例 征象 讲座 德利专栏 为哈尔滨医科大学附属第二医 院的赵德利教授授权发布 不定期更新赵教授在工作中的经 验总结 让我们在收获知识的同时 为赵教授打 call 高分辨 CT 应用以来 对肺部疾病诊断及影像征象的认识日新月异 笔者临床工作和影像教学之余 再次分享一下 砍柴挑水做饭 之心得及体会 并且建议影像教课书中 加入 小气道病变部 分 因为小气道病变是独立于肺实质和间质以外的病变 而 且影像具有一定的特征性 小气道定义小气道是指直径小于 2mm 缺乏气管软骨和粘液腺的细支气管 细支气管炎属于 小气道病变 原则上后者范围更大 但是实际上广义的细支 气管炎即是小气道病变 解剖学基础相关知识小叶定义 肺 小叶由 3 5 个终末细支气管及其远端肺组织组成解剖结构的 基本单位 呈多边型 大小约 1 2 5cm 正常的小叶间隔无法 显示 通过观察肺小叶基础上的细支气管及其相关改变 可 以较好地反映小气道疾病即细支气管炎 进而做出明确的病 因学诊断 图 A 为模拟显示小叶间隔 小叶呈多边形 大小为 1 2 5cm 图 B 为不显示小叶间隔的图像 正常情况 下看不到小叶间隔 小气道病变的影像征象小气道病变的影 像征象包括直接征象和间接征象 直接征象包括小叶中心结 节 Centrilobular Nodules 和树芽征 Tree in bud Opacities 间接征象包括空气滞留 Air Trapping 和马赛克征 Mosaic Attenuation 图 A 和 B 为小气道病变直接征象图 A 为 模拟显示小叶 网格状的灰线为模拟的小叶间隔 A 为小叶 中心磨玻璃结节 B 为小叶中心实质结节 C 为树芽征 图 B 为不显示小叶间隔模拟图 小叶间隔在 HRCT 上通常是不 可见的 所以小叶结节和树芽征的位置是通过它们与相邻的 胸膜表面 0 5 1 0 厘米 的距离和小叶的虚拟边界推断 小气道病变间接征象 A 图中描绘了空气滞留和马赛克征 其特征是地图样局限性低密度区域 其轮廓是由灰色线所描 绘的潜在多边形肺小叶的间隔线 图 B 为不显示小叶间隔线 的模拟图 因此更接近于 CT 和 HRCT 上所见 病理学分类 病理学上 细支气管炎被传统的分为细胞性细支气管炎 Cellular Bronchiolitis 和缩窄性细支气管炎 Constrictive Bronchiolitis 两大类 结合临床和影像特点把小气道病变具 体划分为 1 感染性细支气管炎 Infectious Bronchiolitis 2 吸 入性细支气管炎 AspirationBronchiolitis 3 呼吸性细支气管 炎 Respiratory Bronchiolitis 4 过敏性肺炎 Hypersensitivity Pneumonitis 5 滤泡性细支气管炎 Follicular Bronchiolitis 6 弥漫性泛细支气管 DiffusePanbronchiolitis 7 缩窄性细支气 管炎 Constrictive Bronchiolitis 1 感染性细支气管炎感染性 细支气管炎是最常见的小气道疾病 主要是由于病毒 细菌 和分枝杆菌引起的急 慢性炎症 也可见于一些支原体 衣 原体和真菌感染 细菌性细支气管炎 36 岁 男性 发 热和咳嗽伴胸痛 A 胸片中示左肺中野局限网织状阴影 如 黑箭头所示 B 轴位 CT 见左肺上叶舌段及下叶树芽状阴影 如箭头所示 病毒细支气管炎 45 岁 男性 咳嗽伴发 热 CT 表现为双侧肺小叶中心结节和树芽征 不累及胸膜和 正常肺组织 毛细支气管炎 8 个月 早产儿 咳嗽 喘 憋伴哮鸣音 轴位 CT 可见空气滞留所致马赛克征 结 核杆菌细支气管炎 39 岁 男性 左肺多形性病灶 可见空洞 红箭头 和实变 蓝箭头 及小气道病变的树芽征 黑圈内 2 吸入性细支气管炎吸入性细支气管炎是细支气管炎的第二 大常见类型 常常误诊为感染性细支管炎 多见于神经系统 病变 脑血管病变 头外伤 帕金森病 多发硬化和肌萎缩性 脊髓侧索硬化症 头颈部癌 食管异常 如失弛缓性 食管炎 食管切除术 蠕动障碍和大型食管裂孔疝 等疾病 吸 入性细支气管炎 58 岁 女性 慢性咳嗽 返流性食管炎病史 A 轴位 CT 见左肺小叶中心结节和树芽征 以下肺为著 B 轴位 CT 示食管扩张积液 3 呼吸性细支气管炎呼吸性细支 气管炎发生在吸烟者中 并且这种改变几乎见于所有吸烟者 的尸解中 主要累及呼吸性细支气管 特征性改变是呼吸性 细支气管轻度的慢性炎症并周围肺泡的巨噬细胞聚集 呼吸性细支气管炎 63 岁 男性 吸烟史 图 A 为 HRCT 显 示小叶中心磨玻璃结节 图 B 为一定厚度的轴位 CT 图不仅 显示小叶中心磨玻璃结节而且显示树芽征 4 过敏性肺炎过 敏性肺炎指由吸入各种具有抗原性的有机粉尘微粒引起的 肺部过敏性疾病 病理表现为微小有机体或蛋白质复合物附 着在终末细支气管 呼吸细支气管和肺泡中 并诱发一种肺 泡炎和炎症性肉芽肿 临床表现多以胸闷 气急 哮喘等症 状为主 病灶可呈一过性 游走性 血液嗜酸粒细胞明显升 高是其主要特征 图 A 和 B 中白箭头所示为小气道病 变 细支气管炎所导致的 空气滞留征 往往被误读为间质纤 维化或肺气肿 图 A 中圆圈内为小叶中心磨玻璃结节 图 B 为马赛克灌注征 方框内为空气滞留征 磨玻璃影和正常肺 组织并存称为 芝士头征 5 滤泡性细支气管炎滤泡性细支气 管炎病理表现主要是沿细支气管或其周围的淋巴组织增生 性的细支气管炎 也可累及支气管 但不累及肺组织 多数 合并胶原血管性疾病 如类风湿病 干燥综合征及其他还有 免疫缺陷疾病 68 岁 女 风湿病史 图 A 轴位 CT 显 示小叶中心结节和树芽征 图 B 为一定厚度 MIP 图能更好 的显示树芽征 6 泛细支气管炎泛细支气管炎是一种少见进 行性的细支气管炎 包括终末细支气管 呼吸性细支气管的 弥漫性炎症 之所以称其为 泛 细支气管炎 就在于本病的特 点是 全层性 的呼吸性细支气管炎 气道进一步损害可出现 支气管扩张和囊腔形成 主要见于亚洲 尤其是日本 韩国 和中国人 63 岁 日本女性 慢性咳嗽 图中箭头为支 气管扩张 圆圈内为小叶中心结节及树芽征 方框内为空气 滞留 7 缩窄性细支气管炎缩窄性细支气管炎主要有毒气体 吸入 肺移植 骨髓移植患者和儿童的细菌或病毒感染 病 理基础是细支气管的炎症反应所致的细支气管周围的纤维 化 CT 表现为气管壁增厚 磨玻璃影和空气滞留征等 而树 芽征和小叶中心结节相对少见 缩窄性支气管炎 52 岁 女性 肺移植术后 图 A 为吸气相 CT 显示左肺轻度马赛克 征 图 B 为呼气相 CT 显示明显空气滞留所致的马赛克征 缩窄性细支气管炎 33 岁 男性 Swyer James 综合征病史 图 A 右上肺轻度透过度增强 图 B 轴位 CT 显示双肺空气 滞留征 以右上肺为著 总之 小气道病变在临床工作中很 常见 精准医学 影像先行 正确认识小气道病变的影像特 点在临床实践中更彰显意义重大 参考文献 1 Winningham PJ Mart nez Jim nez S Rosado de Christenson et al Bronchiolitis A Practical Approach for the General Radiologist Radiographics2017 37 3 777 794 2 Berniker AV Henr TS Imaging of Small Airwa