crrt抗凝护理

CRRT抗凝的护理进展,李锋,肝素,与血液中的抗凝血酶结合后通过抑制凝血酶作用达到抗凝效果半衰期为30 120 分钟。静脉注射肝素3 分钟后，抗凝作用出现，注射5 10 分钟出现作用高峰值。停止使用肝素3 4 小时后，凝血恢复正常。不良反应包括瘙痒、血小板减少( 血液透析中少见)、高脂血症、骨质疏松症、脱发、过敏反应( 少见）主要的并发症是出血,低分子量肝素,是标准肝素降解分离后得到的，其抗凝效果是通过抑制凝血酶，保存抗Xa 因子的抗凝作用实现与标准肝素比较血小板减少发生率低( 但仍有发生)，而且减少出血、脂质代谢紊乱、高钾血症、脱发等不良反应，凝血检测频率也少于肝素。,局部枸橼酸钠,钙是激活凝血途径所必须的，枸橼酸盐通过与体外循环中的游离钙相结合，使血液中钙离子减少，导致凝血酶原转化为凝血酶受阻，以达到抗凝的目的。,CRRT抗凝方法的研究进展,肝素抗凝法是血液滤过中最常用的抗凝方法。适用于无出血倾向的危重患者低分子肝素因具有出血危险性小、生物利用度高及使用方便等优点，用于高危有出血危险的患者无肝素抗凝法对于活动性出血、重度血小板减少及其他因素无法应用肝素患者，是一种相对较安全的方法局部枸橼酸抗凝法尤其适用于活动性出血及不耐受无肝素抗凝者，是目前最为理想的抗凝方式。其他：前列腺素抗凝、局部肝素抗凝、重组水蛭,各种抗凝方法的比较,滤器的凝血程度分级,0级：为无凝血或数条纤维凝血1级：为部分凝血或成束纤维凝血2级：为严重凝血或半数以上纤维凝血3级：为透析器跨膜压明显增高或需要更换透析器0-l级提示抗凝效果良好，2-3级提示抗凝效果欠佳。,影响CRRT凝血因素,患者因素：血小板、抗凝物质、血制品血管通路：管道位置、病人体位、透析管滤器：材料、中空纤维孔径、肝素层治疗参数：血流量、前后稀释方法护理：专业人员，操作熟练,凝血发生的常见原因,血流量不足血泵停止时间过长抗凝剂用量不足病情不允许使用抗凝剂,预防凝血的八大措施,滤器的预处理置换液稀释方式的选择 血流量的设置 超滤量的设置 避免空气进入循环管路循环血路压力值监测血管通路维护 输血时机的选择,1.滤器的预处理,肝素盐水预冲后密闭循环0.51 h使中空纤维膜充分浸泡，可提高其相容性，减少凝血,2.置换液稀释方式的选择,秦伟等研究，前后联合稀释方式与前稀释方式相比能够显著延长CVVH治疗时管路和滤器的寿命,3.血流量的设置,血流量一般设置在150-250ml/min血流量低于100mlmin时，血液在体外循环停留时间延长容易使机器监测系统报警导致血泵停止当血流量超过250 mLmin时，导管再循环量增加，引起氧合下降，增加滤器及管路发生凝血的可能性,4.超滤量的设置,根据患者的血压、生理需要量、尿量、引流量、输液速度及输入液体的种类调整每小时超滤量，避免超滤过多使血压下降，引起血液浓缩而加快凝血发生。维持性CRRT患者超滤速度以每小时输入液量加患者当日超滤量平均值加每小时冲管液量，进行匀速个体化治疗。,5.避免空气进入循环管路,滤器及管路预冲过程中，用钝力轻敲滤器两端，使滤器中空纤维内的空气逐渐排尽避免静脉壶产生气液平，如管壁附有血栓时，可将液面逐渐下降，减少血栓的扩大更换生理盐水、碳酸氢钠及置换液等人为操作不当时，也可导致空气进入血路管使滤器凝血,6.循环血路压力值监测,动脉压报警：提示血流量不足，可通过调整导管的位置或降低血流速度，保证充足血流量静脉压报警：过低提示血路管有漏气，过高提示静脉回路有凝血，应检查管路各接头是否连接紧密，有无折叠受压滤器前压增高、静脉压下降：表示滤器阻力增大，有凝血滤器前压及静脉压明显升高：排除导管折叠受压扭曲等因素，表示滤器及静脉壶内凝血呈进行性加重跨膜压升高：提示滤器严重凝血,7.血管通路,血流量不足、血流速度缓慢易引起机器报警及血泵停止，增加凝血原因：循环血容量不足：脉硬化、低血压血液流通不畅：血管细、静脉炎、血管痉挛穿刺或位置不当：靠近血管壁、体位不当避免不当抽吸：血泵抽吸一方面可以加重血细胞和血小板挤压破坏导致凝血因子激活， 另一方面产生吸空现象将空气吸人血液回路增加气液接触，从而加重凝血,8.输血的时机,输血及使用脂肪乳剂，可增加血滤器凝血的危险 血制品输入最好在停CBP后或在更换血滤器期间快速输入输注单采血小板者，12h后再行CBP治疗血制品、脂肪乳必须输注时应从周围血管逐步输注，避开治疗侧肢体，避免因这些药物通过血滤器导致局部高黏度、高渗和经过动静脉壶时破坏原有水液面，诱发体外循环管路凝血现象的发生,无肝素抗凝(生理盐水定时冲洗),滤器预处理：肝素盐水彻底冲洗管路及滤器后浸泡30 min以上，使用前以生理盐水彻底冲洗干净再接患者继续治疗。采用加温盐水(37)冲洗，一方面维持内环境稳态，有利于加快物质交换及水和溶质的充分清除；另一方面，充分利用了生理温度下能使凝血因子失活速度加快，血液抗凝活性增强的原理，有效减少治疗期间管路的凝血现象。生理盐水冲洗间隔的时间:无论15 min还是30 min使用生理盐水冲洗1次透析管路对凝血功能和血常规变化均无明显影响。建议每30分钟-1h用生理盐水100250 ml冲血管路及滤器1次。生理盐水冲洗方式冲管过程中对血管路进行移动性掐捏，对滤器进行不断地搓动，增加血细胞的运动速度，将血管路及滤器冲干净，能增加抗凝效果及滤器的使用时间。其他：选择生物相容性较好的血滤器、前稀释法、通畅的血管通路、高血流量、制定液体平衡方案等。,局部枸橼酸抗凝的原理,血清钙离子参与凝血反应过程中的多个步骤枸橼酸螯合游离钙,阻断血液凝固过程，补充钙离子可以恢复枸橼酸进入体内后主要在肝脏、肌肉组织、肾脏皮质参加三羧酸循环，迅速被代谢成碳酸氢根，无任何残留,并发症的监测,容量负荷过多：调整超滤量高钠血症：少见，降低枸橼酸钠泵速， 调整置换液中钠离子浓度代谢性碱中毒：最常见，调整碳酸氢钠量 降低置换液碱基浓度,并发症的监测,枸橼酸中毒: 见于肝功能异常、严重低氧血症 监测：总钙增加, 而游离钙不变或降低 措施：降低或停止枸橼酸10 30分钟, 评估是否因大量输血引起低钙血症: 发生率为5一10，原来血钙偏低或透析前 有严重代谢性酸中毒的患者多发。 临床表现：口周麻木，手足抽搐，心电图 Q-T间期延长低血压及心脏抑制。 措施：调整枸橼酸和氯化钙速度,局部枸橼酸抗凝的注意事项,严格核对，正确连接管路，做好醒目标记一旦血泵停止，应及时更改速度抗凝监测：频率、目标值液体平衡管理：设置超滤量,局部枸橼酸抗凝优势,临床随机对照试验结果表明，局部枸橼酸抗凝有效性和安全性优于肝素或低分子肝素。延长滤器寿命，降低整体的治疗费用。对活动性出血及不耐受无肝素抗凝者，是目前最为理想的抗