呼吸机的撤离

呼吸机的撤离,学习体会 2016.01.13,呼吸机的撤离,一.撤机概述。二.撤机前的准备和评估。三.撤机的技术方法。四.撤机失败的常见原因。五.气管导管的拔除。六.案例分析与讨论。,概述,1.撤机：机械通气的患儿，在原发病得到控制，气体交换功能得到改善后，逐渐地撤除正压通气对呼吸的支持，恢复完全自主呼吸的过程。2.机械通气的副作用及并发症： 呼吸机相关性肺炎 呼吸机相关性肺损伤 呼吸机对血流动力学的影响等,概述,3.撤机时机的把握（难题）： 有报道称撤机后再插管率3%-19% 有称50%意外拔管的患者不再需要再插管 过早或延迟撤机都增加了患者危险 机械通气整个过程： 治疗急性呼吸衰竭 临床判断 参数测定 自主呼吸试验 拔管 再插管,撤机前准备和评估,1.准备原发病得到控制（重要）：有效治疗。促呼吸泵功能恢复睡眠好，无烦躁，镇静、肌松药停用，无代谢性碱中毒及电解质紊乱。纠正呼吸肌肌力下降和疲劳因素纠正营养不良，尽早改用部分通气（呼吸肌废用性萎缩），神经-肌肉病变（显著恢复），减小内源性PEEP。,撤机前准备和评估,1.准备减小呼吸负荷和呼吸功耗减小气道阻力：清理呼吸道分泌物，支扩剂减小人工气道阻力：管道过细或过长；吸气流速过低；供气不当改善胸廓及肺顺应性:肺炎、肺气肿，胸腔积气、积液减少呼吸前负荷发热、感染、代酸等均增加氧耗和CO2产生。营养状态良好肠内、外营养,撤机前准备和评估,1.准备较大儿或成人的心理安慰,撤机前准备和评估,2.评估判断：一般情况好转和稳定导致呼衰的基础疾病好转，感染控制，胸片提示自主呼吸增强、呼吸节律规整，咳嗽有力、自主排痰、气道分泌物减少降参数后，有自主代偿维持有效通气暂停呼吸机支持，无缺氧血流动力学、电解质、血色素大于80g/L,无腹胀，肌松药镇静药，应有目的的间断使用,撤机前准备和评估,评估生理指标FiO240%时，SaO290%；或PaO2/ FiO2150mmHg。PEEP5 8cmH2O(2 4cmH2O)。呼吸频率（RR）35次/min。潮气量（VT）5ml/kg。最大吸气负压（MIP）-25-20cmH2O（成人）。浅快呼吸指数（RR/VT ）105次/（minL）。CROP指数（compliance,resistance ,oxygenation, pressure index）0.15ml/(kgmin)是患者肺动态顺应性、自主呼吸频率、氧合情况和最大吸气压通过公式计算出来的。CROP=CNIP（PaO2/PAO2）/R.IPPV、IMV改为SIMV、SIPPV或PSV,逐步减少IPPV、IMV的频率或支持压力通过SIMV或CPAP,及CPAP+PSV增加患者自主呼吸的频率,撤机的技术方法,CPAP（持续气道正压通气）撤机：此类主要增加功能残气量，防止肺泡萎缩，改善肺通气/血流比值，促进氧合。CPAP降至35cmH2O以下，患儿能维持2h以上自主呼吸，氧合良好。少用，因不能提供辅助通气做功，会增加呼吸功消耗。,撤机的技术方法,SIMV（同步间歇指令通气）撤机：常用优点：不限患儿自主呼吸，呼吸机以同步方式按预设频率正压通气，患儿呼吸兼有自主及辅助呼吸。当SIMV达510次/min，维持2H平稳？。缺点：小婴儿或新生儿因呼吸频率快，SIMV同步效果差，若脱机时间过长，易致呼吸机疲劳，导致撤机失败。,撤机的技术方法,T行管撤机PSV（压力支持通气）撤机MMV（指令每分通气）撤机,撤机失败的原因（探讨）,过早撤机气道分泌物潴留呼吸肌疲劳呼吸中枢动力不足心里依赖,气管导管的拔除,拔管前准备：4h禁用肌松药、2h前禁食12h给予地塞米松，减轻喉头水肿物品准备：负压吸引器、吸痰管、面罩、复苏囊、吸氧装置和喉镜等。拔管：清理整个呼吸道（口咽鼻气管等），放松套囊，吸引气道。高浓度氧吸入12分钟后拔管，吸引分泌物。头偏向一侧，面罩或无创呼吸支持。注意观察：通畅、声嘶、发绀、呼吸困难等。生命体征变化。 血气分析。,气管导管的拔除,并发症及处理（讨论学习）：喉痉挛喉或声门水肿声带麻痹胃内容物反流误吸喉溃疡气管狭窄.,病例实践,病例：患儿，诊断：先天性膈疝。孕26周B超提示膈疝。入科前处理措施：1.胎膜早破，2015-12-10，07：03AM 患儿剖宫产娩出。2500g。2.断脐前予气管插管，复苏过程中予保暖、吸粘液、球囊加压给氧。3.脐静脉推注5GS3ml+止血敏 0.125，vitk1 3mg肌注。4.插胃管等。5.气管插管球囊加压给氧下转PSICU继诊治。治疗中：（此处省略N多个字）。 撤机前准备：定于（2015.12.31上午拔管）1.一般情况：生命体征平稳，无发热，无烦躁，营养(TPN+鼻饲婴奶)。2.影响呼吸的先天性疾病得到治疗。3.SIMV模式：FiO2 30%，PEEP=3cmH2O，PCabovePEEP=13 cmH2O，RR=10次/分。,病例实践,4.辅助检查： 胸片：好转。 血常规CRP（20151230):CRP 8 mg/L WBC9.66 109/L RBC 4.21 1012/L Hb 127 g/L PTL 286.00 109/L。 儿科电解质血气分析(20151230):pH 7.40 |pCO2 39.00 mmHg|pO2 86.00 mmHg|TCO2 25.40 mmol/l|HCO3std 24.50 mmol/l|Ca+(7.4) 0.91 mmol/l|Hct 34.00 %|HCO3- 24.20 mmol/l|BE(B) -0.5 mmol/L|BEecf -0.6 mmol/l|钠 137.0 mmol/L|钾 3.80 mmol/L|Glu 4.20 mmol/L|Lac 0.50 |Ca+ 0.91 mmol/L|5.拔管前一天咪达唑仑、右美托咪定停用。 6.拔管前禁食1-2小时。地塞米松0.5mg推注。 7.插管全套+雾化装置一套。,病例实践,拔除呼吸管道。 氧气+布地奈德雾化吸入，头罩吸氧（过渡），分泌物送检。 观察：患儿生命体征、氧合情况等。肺部症状及体征。 复查儿科电解质血气分析(20151231):pH 7.39 |pCO2 45.00 mmHg|pO2 44.00 mmHg|TCO2 28.60 mmol/l|HCO3std 25.80 mmol/l|Ca+(7.4) 1.20 mmol/l|Hct 42.00 %|HCO3- 27.20 mmol/l|BE(B) 1.70 mmol/L|BEecf 2.20 mmol/