新技术新项目医疗风险评估表

1 郓城县郭屯镇中心卫生院郓城县郭屯镇中心卫生院 新技术 新项目医疗风险评估及预案新技术 新项目医疗风险评估及预案 新技术 新项目名称 申请人 所在科室 申请日期 第一部分第一部分 风险评估风险评估 一 类似技术 项目 1 我院类似技术 项目 1 1 无 有 1 名称 2 名称 3 名称 1 1 1 类似技术 项目曾发生 医疗安全 不良 事件 医疗质量安全事 件 无 名称 1 例次 名称 2 例次 名称 3 例次 平均损伤程度 些微 轻度 中度 重度 灾难 二 外单位已开展本项目 2 1 无 有 2 1 1 外单位该技术 项目曾发生 医疗安全 不良 事件 医疗质量安 全事件 无 不了解 名称 例次 平均损伤程度 些微 轻度 中度 重度 灾难 三 患者的知情同意 已制定患者知情同意书 经了解 无需制定患者知情同意书 未制定患者知情同意书 四 药物治疗的风险 4 该项目使用药物 无需 需要 种 4 1 高危药品 无需 需要 4 1 1 高浓度电解质制剂 肌肉松弛剂 细胞毒化药品 其他 2 4 2 麻醉药品 第一类精神药品 无需 需要 4 2 1 药品名称 4 3 放射性药品 无需 需要 4 3 1 药品名称 4 4 相关药事管理制度 知晓并能落实 不知晓 知晓不能落实 4 5 该项目所使用药物的适应证 禁忌证 不良反应等 知晓并能落实 不知晓 知晓不能落实 五 手术 有创操作及麻醉 5 1 该项目进行手术 有创操作 无需 需要 5 1 1 操作规范 已制定 无需制定 未制定 5 1 2 并发症 急性大出血 呼吸功能衰竭 严重心律失常 切口裂开 感染 下肢深静脉血栓形成 肺栓塞 医源性气胸 其他 5 2 该技术项目 植入物 无需 需要 植入物名称 5 2 1 植入物 我院已使用过 证照齐全 我院未使用 证照齐全 证照不全 5 3 外来手术器械 无需 需要 5 3 1 外来手术器械 我院已使用过 证照齐全 我院未使用 证照齐全 证照不全 5 4 麻醉 需要 无需 5 4 1 该项目所需麻醉技术 我院已经开展 我院未开展 六 临床用血 6 1 该项目进行输血 无需 可能需要 需要 6 1 1 临床用血相关制度 知晓并能落实 不知晓 知晓不能落实 七 仪器设备 7 1 该项目仪器设备情况 无需 需要 7 1 1 维护保养 按要求进行 不知晓 不维护保养 7 1 2 仪器设备操作人员 有相关资质 无相关资质 7 1 3 仪器设备操作规程 有并能落实 无 有但不能落实 八 相关检查 8 1 该项目相关检查 无需 可能需要 需要 8 1 1 我院开展相关检查 已开展 未开展 8 1 2 使用外院的相关检查结果 无需 需要 8 1 2 1 外院的相关检查 与我院已签协议 与我院未签协议 不知晓 九 相关支持 9 1 该项目支持情况 需要 无需 9 1 1 院内其他科室支持 科室名称 1 科室名称 2 3 科室名称 3 9 1 2 外院支持 医院名称 医院等级 十 患者 急诊患者 危重患者 普通患者 十一 其他风险 11 1 有 无 未识别 11 2 风险点 1 11 3 风险点 2 11 4 风险点 3 第二部分第二部分 风险防范预案风险防范预案 根据上述风险分析 制定如下防范预案 简要说明 一 药物治疗方面 序号序号风险点风险点防范预案防范预案 1 2 3 4 5 二 手术 有创操作及麻醉 序号序号风险点风险点防范预案防范预案 1 2 3 4 5 三 仪器设备 相关检查等其他方面 4 序号序号风险点风险点防范预案防范预案 1 2 3 4 5 些微 患者可以自行处理或无需治疗 轻度 需要轻度附加性治疗 被定义为额外附加的即时处理和药物治疗 不包括任何额外 延长的住院时间或任何额外延长的门诊时间 不包括任何原定治疗计划之外的继续治疗 不包括任何的再次手术或再次住院 中度 需要中度附加治疗 包括患者质量安全事件所导致的医疗计划之外的再次手术 再 次住院 久治不愈和延期治疗 额外延长的住院时间或门诊时间 包括治疗终止或因患者 质量安全事件而转入 ICU 等处理急重症的科室等 重度 永久性患者损伤 是指由患者质量安全事件直接导致 与患者自然病程无关的