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第四章社会因素与健康 卫生服务与健康 孙雪电话第一节卫生服务研究 一 概述卫生服务 healthservices 是由卫生相关部门向居民提供的预防 医疗 康复 健康指导等一切卫生保健活动的总称 目标是整个人群的健康 服务对象是整个社会人群 包括病人和健康人 适宜 有效 有针对性的卫生服务是保障人群具有一定健康水平的重要前提条件 1 卫生服务研究 healthservicesresearch 是从卫生服务的供方 provider 需方 consumer 和第三方 thirdparty 如医疗保险公司 及其相互之间的关系出发 研究卫生系统为一定的目的使用卫生资源 即卫生资源利用 向居民提供医疗 预防 保健 康复等卫生服务的过程 研究范畴包括 卫生服务的计划 组织 指导 实施 控制 激励 评价 以及效益效果分析等 一 卫生服务研究中的相关基本概念 卫生服务研究的三个维度 公平 equity 从资源分配 服务供给和居民接受服务能力等方面衡量卫生服务公平程度的基本内涵 效益 efficiency 以较少投入取得较大产出量 使有限卫生资源取得较大经济收益 效果 effectiveness 衡量人群接受卫生服务以及对健康状况改善的程度 2 卫生服务需要与需求 卫生服务需要 healthservicesneed 根据人们的实际健康状况与 理想健康水平 之间存在差距而提出的对医疗 预防 保健 康复等服务的客观需要 个人觉察到的需要 perceivedneed 由专业人员判定的需要个人未认识到的需要 potentialneed 卫生服务需求 healthservicesdemand 是从经济和价值观念出发 指在一定时期内 一定价格水平上人们愿意而且有能力购买的卫生服务量 由需要转化而来的需求居民本身是否觉察到有某种或某些卫生服务需要居民收入水平 社会地位 享有的健康保障制度 交通便利程度 风俗习惯卫生机构提供的服务类型和质量没有需要的需求由医疗卫生人员诱导出来的需求居民提出的不必要或过分的要求 A区代表消费者愿意购买并且能够购买 从医学专业角度也认为有必要购买的卫生服务 这构成卫生服务利用的主体B区代表的是没有愿望或者没有购买能力 但从专业角度认为有必要提供的卫生服务 这部分是潜在的需求 C区代表没有需要的需求 3 卫生服务利用 healthservicesutilization 需求者实际利用卫生服务的数量 即有效需求量 是人群卫生服务需要量和卫生资源供给量相互制约的结果 供需与资源 需要需求 资源 提供利用 需要需求 提供利用 资源 刺激需求还是减少提供 需要需求 提供利用 资源 抑制需求还是加强提供 卫生服务利用可以直接反映卫生系统为人群健康提供卫生服务的数量和工作效率间接反映卫生系统通过卫生服务对居民健康状况的影响 4 卫生服务的公平性 equityinhealthcare WHO和SIDA 瑞典国际发展合作机构 在1996年的一份倡议书 健康与卫生服务公平性 中明确指出 卫生领域中的公平性意味着生存机会的分配应以需要为导向 而不是取决于社会特权或者收入差异 公平性应该是共享社会进步的成果 而不是分摊不可避免的不幸和健康权利的损失 卫生保健和健康公平性就是要求努力降低社会各类人群之间在健康和卫生服务利用上的不公平和不应有的社会差距 力求使每个社会成员均能达到基本生存标准 包括卫生保健的公平性和健康的公平性 卫生保健的公平性是指按照需要公正 平等地分配各种可利用的卫生资源 使整个人群都能有相同的机会从中受益 即相同的健康需应获得相同的卫生服务可及性和卫生服务利用 所有社会成员所接受的卫生服务质量应该相同 健康公平性指不同社会人群 如不同收入 不同种族 不同性别等 具有相同的健康状况或健康差别尽可能的缩小 或者说不同人群具有相同获得健康的机会 二 卫生服务研究的目的和意义 卫生服务研究的目的研究合理地制定卫生管理的方针及原则 为卫生事业科学管理提供依据 通过研究居民健康状况及人群医疗需要量 探讨合理分配卫生资源的原则和方法 通过研究卫生服务利用程度 探讨医疗供需之间的矛盾与平衡状态 通过研究居民健康状况 医疗需要 卫生资源及卫生服务利用之间的关系 综合评价卫生服务质量 使有限的卫生资源发挥更大的社会效益和经济效益 卫生服务研究的意义提高卫生服务的普及程度和居民接受卫生服务的能力 即保证卫生服务利用的公平性 控制和降低医药费用 提高卫生服务的经济效益 改进卫生服务质量 提高居民健康水平 提高卫生服务效率 三 卫生服务研究的内容 社会因素对卫生系统的影响评价人群医疗卫生服务需要合理分配和使用卫生资源卫生系统的组织结构与功能卫生系统的经济分析卫生服务效果评价 1 社会因素对卫生系统的影响卫生系统主要包括卫生人力 物力 机构和卫生知识四个方面 亦可称之为系统要素 优化组合系统要素 是卫生服务研究的重点 社会因素对卫生系统有决定性影响 卫生系统的组织形式取决于 历史传统 国家性质和组织结构的特征 卫生政策医疗保健制度技术政策经济政策 医疗组织网络卫生人员素质和态度 卫生机构 服务人群 文化社会阶层疾病类型 中间结果服务数量服务质量满意度 最终结果健康指标医疗费用满意度 图2社会因素对卫生系统的影响 卫生服务最基本的任务是最大限度满足群众的医疗需要 人群的医疗需要量 已认识和潜在的医疗需要研究人群医疗需要量不能满足的程度及影响因素 可以为改善卫生服务指明方向 2 评价人群医疗需要 卫生计划的基本任务是根据人群的医疗需要 合理分配和使用卫生资源 卫生人力 数量 质量 分布 卫生机构装备和供应知识和技术 3 合理分配和使用卫生资源 4 卫生系统的组织结构与功能历史演变的产物 卫生服务研究促进政府卫生机构 群众卫生组织 企业卫生组织和私立卫生组织间的协调发展 一级预防 二级预防和三级预防之间的分工和联系 通科医疗和专科医疗之间的合适比例 门诊和住院医疗之间的协调等 妥善解决卫生系统这些纵向和横向的联系 有助于发挥卫生系统的效率和潜力 对卫生经费的研究关系到卫生服务的全局 卫生经费由国家 社会 个人等多方面筹集 研究卫生经费的来源 分配及其组成 是卫生决策者不可缺少的基础数据 5 卫生系统的经济分析 人群健康状况是评价卫生服务效果的最终指标 对单项卫生服务项目 如预防接种及计划生育的效果评价 可用预防接种率 传染病发病率 死亡率以及计划生育率指标来评价 对综合性服务项目 如PHC 门诊工作 妇幼卫生工作进行评价 指标体系比较复杂 6 卫生服务效果评价 第二节社区卫生服务 我国发展城市社区卫生服务的背景 1 人口老龄化与城市化 一个国家或地区人口中 如果60岁及60岁以上人口所占比例超过10 或65岁及65岁以上人口所占比例超过7 该人口类型即称为老年型 我国已进入老龄化社会 60岁以上老年人口每年以3 2 的速度增长 60岁以上人口到2010年达1 8亿 占总人口比例13 26 到2050年将达4亿 占总人口比例25 中国城市由1979年的193个发展到现在的664个 30多年间新增471个 2010年 居住在城镇的人口为6 7亿人 占总人口的49 68 同2000年相比 城镇人口占总人口的比重上升13 46个百分点 2 疾病 死亡谱及医学模式转变 面临双重疾病负担新老传染性疾病的威胁 结核 寄生虫 疯牛病 SARS 禽流感 猪链球菌 慢病已成为中国重要的公共卫生问题 目前 我国城市前三位死因均系慢性非传染性疾病 此类疾病发病机制复杂 缺乏特异防治手段 常需用心理医学 环境社会学 行为科学等方法去疏导 去消除病因 医学模式转变 由生物医学模式向生物 心理 社会医学模式转变 2004 2005年我国居民死因构成比 资料来源 全国第三次死因回顾抽样调查 图1951年 1983年上海市区居民传染病与心血管病 恶性肿瘤与慢性病死亡率变化趋势 脑 心血管病 恶性肿瘤 急 慢性传染病 500 400 300 200 100 500 1951 1961 1971 1981 年 死亡率 1 百万 大医院发展快 基层卫生机构发展慢城镇卫生发展快 农村发展慢重视治病 对保健 预防等公共卫生重视不足80 以上的门急诊量集中在大医院不适应人口老龄化 疾病谱变化和群众日益增长的健康需求 3 卫生改革的需要 卫生资源配置不合理 健康人群亚健康人群常见健康问题人群 城市资源配置与需要相矛盾 需专科诊治人群 疑难病人群 二级医疗机构 三级医疗机构 基层医疗保健机构 人群医疗保健需要呈 正三角 医疗供给呈 倒三角 80 20 80 10 1 公立医院运行机制不合理 存在逐利倾向 政府举办公立医院的初衷不是让它为政府挣钱 而是为群众提供廉价有效的医疗服务 然而 当前一些政策上的矛盾致使这个目的越来越难以实现 既然是公立医院 就应该保证对他们的财政投入并且加强监管 但是现实一方面是目前政府投入很少 每年的拨款仅占医院总收入的7 8 另一方面 政府对医院的收支又不管 医院院长自然要追求利润 社区 community 若干社会群体 家庭 氏族 或社会组织 机关 团体 聚集在某一地域里所形成的一个生活上相互关联的大集体 WHO认为一个有代表性的社区 人口数大约在10万 30万之间 面积5000 50000km2之间 生活社区 街道 居委会 城市 乡镇 村 农村 功能社区 机关企事业团体 学校等 一 概述 1 社区卫生服务概念 communityhealthservices 是社区建设的重要组成部分 是在政府领导 社区参与 上级卫生机构指导下 以基层卫生机构为主体 合理使用社区资源和适宜技术 以人的健康为中心 家庭为单位 社区为范围 需求为导向 以妇女 儿童 老年人 慢性病人 残疾人为重点 以解决社区主要卫生问题 满足基本卫生服务需求为目的 融预防 医疗 保健 康复 健康教育 计划生育技术指导为一体的 有效 经济 方便 综合 连续的基层卫生服务 2 社区卫生服务的对象 健康人群亚健康人群高危人群重点保健人群患者 3 社区卫生服务的特征 1 第一线服务 primarycare 社区医生被称为健康的 守门人 2 综合性服务 comprehensivecare 全方位 立体服务模式服务对象 不分性别 年龄 不管疾病类型 不分专科服务内容 包括医疗 预防 保健 康复全过程服务层面 包括生物 心理和社会服务范围 包括个人 家庭和社区服务方式 包括现代医学 传统医学 替代医学等一切对服务对象有利的方法和工具 3 连续性服务 continuouscare 人生各阶段 疾病各个阶段 无论任何时间和地点 4 协调性服务 coordinatedcare 协调病人与家人关系 协调与上级医疗机构关系 协调医疗部门和其他部门之间的关系 5 可及性服务 accessiblecare 对病人要求的应答及时 心理上的接受 经济上的可接受性 6 以家庭为单位家庭是场所既是提供服务的场所也是可利用的有效资源 7 以社区为范围 community orientedprimarycare 社区卫生服务不应局限于疾病和病人 而应注意与社会环境和行为的关系 寻找与社区相关的因素 设计实施方案 8 以生物 心理 社会医学模式为基础 9 预防为主 10 采用团队合作的方式 teamwork 常见形式社区医疗小组和社区卫生服务中心社区医疗小组一般有2 4名GP 社区护士以及其他人员如社区志愿者 4 社区卫生服务的意义 有利于卫生事业适应社会需求是提供基本卫生服务 满足人民群众日益增长的卫生服务需求 提高人民健康水平的重要保障 有利于优化卫生资源配置有利于抑制医药费用的不合理增长是实现 人人享有卫生保健 的基础是深化城市医疗卫生体制改革 建立新型城市卫生服务体系的重要基础 是建立诚镇居民基本医疗保障制度的迫切要求 是社会主义和谐社会建设 提高卫生服务的公平性 维护社会稳定的重要途径 5 国内外社区卫生服务发展概况 萌芽时期 欧洲文艺复兴运动的兴起和蒸汽动力的使用 使工业得到迅猛发展 大批手工业者纷纷涌入城市或聚集在工厂 矿山的周围 形成了许多新的社区 早在16世纪 一些具有远见卓识的医生就已注意到社区的卫生问题 进行调研 如瑞士医生帕拉斯尔萨斯 意大利的拉马兹尼 1 国际社区卫生服务发展概况 社区医学的诞生 19世纪上半叶 英国出现霍乱猖撅流行 社区防治 20世纪初 公共卫生逐渐进入社区 社区卫生 随着疾病谱的改变和对健康保健的需求日益增加 社区卫生与流行病学 社会医学等学科结合 社区医学 20世纪60年代 英国率先改称为社区医学 英国 日本 加拿大和澳大利亚 世界先进水平 2 我国社区卫生服务的发展状况 我国CHS的发展 20世纪80年代1993年提出社区医学教育1997年 中共中央 国务院关于卫生改革与发展的决定 1999年国家卫生部等10部委 关于发展城市社区卫生服务的若干意见 医药卫生体制改革近期重点实施方案 2009 2011年 健全基层医疗卫生服务体系加强基层医疗卫生机构建设 完善乡镇卫生院 社区卫生服务中心建设标准 加强基层医疗卫生队伍建设 用三年时间 分别为乡镇卫生院 城市社区卫生服务机构和村卫生室培训医疗卫生人员36万人次 16万人次和137万人次 从2009年起 对志愿去中西部地区乡镇卫生院工作三年以上的高校医学毕业生 由国家代偿学费和助学贷款 全国95 的地级以上城市 86 的市辖区和一批县级市开展了城市社区卫生服务 全国已设置社区卫生服务中心3400多个 社区卫生服务站近12000个 创建了108个全国社区卫生服务示范区 6 社区卫生服务的基本内容 预防 保健 康复 健康教育 计划生育技术服务和一般常见病 多发病的诊疗服务 社区卫生服务机构提供公共卫生服务和基本医疗服务 1 社区诊断调查并掌握辖区居民总体健康状况 主要健康问题及影响健康的主要危险因素 针对居民主要健康问题及危险因素 制定和协助实施社区健康促进计划 社区诊断每3 5年开展一次 社区卫生服务机构提供以下公共卫生服务 1 卫生信息管理 2 健康档案管理为接受服务的辖区居民建立健康档案 并妥善管理 健康档案包括居民基本信息 健康状况及卫生服务记录 逐步实行健康档案计算机管理 熟悉信息共享 3 日常信息收集根据国家规定 经常性地收集 报告疾病预防控制 妇幼保健等有关卫生信息 2 健康教育 1 普及卫生知识对辖区居民进行个体及群体的健康管理 通过咨询 讲座 提供宣传材料 播放影音资料以及板报 橱窗等有组织的传播方式 开展预防保健常识 心理健康宣传 指导居民纠正不利于身心健康的行为和生活方式 配合开展控烟 无偿献血 禁毒 卫生法律法规以及突发公共卫生事件应对的宣传教育 结合主题宣传日 开展有关宣传活动 2 重点人群及重点场所健康教育对妇女 儿童 青少年 老年人 流动人口等重点人群以及重点疾病高危人群开展针对性的健康教育 定期到辖区中小学校 托幼机构 工地等重点场所开展健康教育 3 传染病防治 1 疫情报告和监测报告传染病病例和突发公共卫生事件协助开展疫情流行病学调查和传染病漏报调查协助开展传染病及其传播媒介监测 2 预防接种负责辖区适龄儿童预防接种登记及管理开展适龄儿童预防接种和补种 协助开展应急接种和强化免疫 及时向上级疾病预防控制机构报告预防接种中遇到的疑似异常反应 并协助调查处理 负责辖区居民免疫接种的统计 报告 3 结核病防治对发现的肺结核可疑症状者进行登记并及时转诊 在结核病防治机构指导下 对辖区非住院结核病人进行规范化治疗管理 4 性病 艾滋病防治对一般人群开展性病 艾滋病防治基本知识的宣传教育 提供咨询 对高危人群开展安全性行为教育和行为干预 在定点医院指导下对艾滋病患者提供家庭治疗 并开展心理和健康行为干预 协助开展艾滋病患者 感染者及其家属社区关怀 5 地方病 寄生虫病防治配合开展地方病 寄生虫病疫情和相关危险因素监测并协助开展有关防治工作 6 其他常见传染病防治根据季节和传染病流行状况 开展相关防治知识宣传 指导传染病患者家庭进行居住环境和废弃物消毒 指导恢复期传染病患者定期复诊 或对其定期随访 4 慢性非传染性疾病防治 1 重点慢性病筛查开展高血压 糖尿病等重点疾病筛查2 重点慢性病病例管理为辖区已确诊的重点疾病 高血压 糖尿病 冠心病 脑卒中等 患者建立档案 定期随访 给予针对性指导 5 精神卫生 重性精神病患者管理对辖区已确诊的重性精神病患者登记 建卡 报告 在专科医疗机构指导下对在家居住的建卡重性精神病患者进行治疗督导 康复和管理 6 妇女保健 1 孕前保健 开展孕前卫生咨询与指导2 孕产期保健为辖区孕早期妇女建立保健手册 卡 并指导其进行定期产前检查和孕期保健 提供产后家庭防视 为孕产妇提供产后保健 营养 心理 康复以及计划生育等方面的咨询与指导 3 更年期保健 为更年期妇女提供有关生理和心理卫生知识的咨询和指导 4 妇女常见病筛查配合开展妇科常见疾病的筛查 相关疾病的随访 7 儿童保健 1 新生儿保健建立儿童保健手册 卡 提供新生儿家庭访视 开展新生儿健康检查以及母乳喂养和新生儿护理指导 2 婴幼儿保健开展婴幼儿生长发育监测和评价 提供营养指导 心理咨询 指导常见病预防 五官保健 意外伤害预防 开展儿童早期综合发展的咨询与指导 对体弱儿实行病例管理 配合开展托幼机构卫生保健指导 8 老年保健 指导老年人进行疾病预防和自我保健指导老年人进行常见伤害的预防 自救和他救 9 康复对辖区残疾人进行登记 指导残疾人进行家庭和社区康复训练以及生活环境改造 10 计划生育技术服务 开展计划生育技术指导与咨询 配合发放避孕药具 11 突发公共卫生事件协助突发公共卫生事件处置 进行突发公共卫生事件报告和监测 制定突发公共卫生事件的应急预案和措施 协助处置辖区内的突发公共卫生事件 12 其他公共卫生服务贫困人员医疗救助 根据师市贫困人员医疗救助办法 掌握辖区内低保贫困户情况 并对其开展医疗救助 一般常见病 多发病诊疗 护理和诊断明确的慢性病治疗 社区现场应急救护 家庭出诊 家庭护理 家庭病床等家庭医疗服务 转诊服务 康复医疗服务 政府卫生行政部门批准的其他适宜医疗服务 社区卫生服务机构提供以下基本医疗服务 7 社区卫生机构与医院 预防保健机构的差异 临床医学关注个人治疗疾病 预防医学关注群体预防疾病 社区卫生服务弥合两者之间裂痕 1 定位 医院 社区卫生服务机构 预防保健机构 以疾病为中心 以健康为中心 以预防保健为中心 2 服务理念 医院 社区卫生服务机构 预防保健机构 3 服务模式 间断服务被动服务 终生服务 健康管理主动服务 上门服务 全程服务主动服务 医院 社区卫生服务机构 预防保健机构 4 服务内容 专科诊疗 六位一体 纯公共卫生 首先从服务人群看 大医院面对的是大范围的人群 越大的医院 面对的人群越大 而社区卫生服务机构则主要是所管辖社区的一些固定的服务人群 从处理的病情看 大医院基本上是疑难杂症的诊断治疗和危重症急救 而社区卫生服务则主要是一些常见病和诊断明确 治疗方案清晰的慢性病 5 医疗服务 从诊治手段上看 大医院更强调的是利用各种检查的手段和方法 其中主要是高技术的仪器设备或难易不等的手术及介入治疗 而社区卫生服务机构则主要依靠对患者及家庭情况的全方位的了解 包括家庭状况 个人身心 经济状况 以及对疾病的接受程度等 从治疗过程看 大医院往往只注重本次治疗手段的选择 而社区卫生服务机构则需要注重长期的治疗效果 其中包括患者的经济接受程度 从管理的技巧看 大医院更注重诊治的成功率 而社区卫生服务机构则强调的是医患之间的协商和管理的连续性 从结果评价看 大医院的主要评价指标更关注本次 本病的临床治疗效果 而社区卫生服务机构的评价指标则不但关注现在这个疾病对这个人造成的影响和后果 而且还要评价这个疾病对人群带来的影响和后果 以及今后将如何对人群进行预防 8 社区卫生服务机构设置 1 坚持公益性质 完善社区卫生服务功能2 坚持政府主导 鼓励社会参与3 实行区域卫生规划 立足于调整现有卫生资源4 完善社区卫生服务网络 1 设置原则 社区卫生服务中心 社区卫生服务站 诊所 护理院 综合医院 专科医院 疾控中心 妇幼保健中心 卫生监督中心 指导 培训 转诊双向 信息反馈 其他 中国新型城市卫生服务框架结构 1 城市社区卫生服务中心应按照国家有关规定提供社区基本公共卫生服务和社区基本医疗服务 2 床位 根据服务范围和人口合理配置 至少设日间观察床5张 根据当地医疗机构设置规划 可设一定数量的以护理康复为主要功能的病床 但不得超过50张 2 中心基本标准 3 科室设置 至少设有以下科室 临床科室 全科诊室 中医诊室 康复治疗室 抢救室 预检分诊室 台 预防保健科室 预防接种室 儿童保健室 妇女保健与计划生育指导室 健康教育室 医技及其他科室 检验室 B超室 心电图室 药房 治疗室 处置室 观察室 健康信息管理室 消毒间 4 人员 至少有6名执业范围为全科医学专业的临床类别 中医类别执业医师 9名注册护士 至少有1名副高级以上任职资格的执业医师 至少有1名中级以上任职资格的中医类别执业医师 至少有1名公共卫生执业医师 每名执业医师至少配备1名注册护士 其中至少具有1名中级以上任职资格的注册护士 设病床的 每5张病床至少增加配备1名执业医师 1名注册护士 其他人员按需配备 5 房屋 建筑面积不少于1000平方米 布局合理 充分体现保护患者隐私 无障碍设计要求 并符合国家卫生学标准 设病床的 每设一床位至少增加30平方米建筑面积 6 设备 诊疗设备 诊断床 听诊器 血压计 体温计 观片灯 体重