第二节国际疾病分类的基础知识病案信息学ppt课件.ppt

第二节国际疾病分类的基础知识一 ICD 10的结构二 ICD 10的专用术语 符号和缩略语三 编码查找方法四 基本编码规则 一 ICD 10的结构第一卷 类目表第二卷 指导手册第三卷 字母顺序索引 一 第一卷类目表的内容与编排方法1 第一卷内容前言致谢世界卫生组织疾病分类合作中心国际疾病分类第十次国际修订会议报告三位数类目表内容类目表和四位数亚目肿瘤的形态学 8000 0 9999 6死亡和疾病的特殊类目表定义关于命名的条例 三位数类目表章节名称类目范围1 某些传染病和寄生虫病 2 肿瘤 3 血液病及造血器官疾病和某些涉及免疫机制的疾患 4 内分泌 营养 代谢疾病 5 精神和行为障碍 6 神经系统疾病 7 眼和附器疾病 8 耳和乳突疾病 9 循环系统疾病 10 呼吸系统疾病 11 消化系统疾病 12 皮肤和皮下组织疾病 13 肌肉骨骼系统和结缔组织疾病 14 泌尿生殖系统疾病 15 妊娠 分娩和产褥期 16 起源于围生期的某些情况 17 先天性畸形 变形和染色异常 18 症状 体征和临床与实验室异常所见 不可归类在他处者 19 损伤 中毒和外因的某些其他后果 20 疾病和死亡的外因 21 影响健康状态和与保健机构接触的因素 22 用于特殊目的的编码 疾病编码范围A R U明确的疾病A00 Q99不明确的症状R00 R99特殊目的的编码U00 U99 损伤中毒编码范围S Y U除外 临床表现S00 T98外部原因V01 Y98 非疾病编码范围Z00 Z99 三位数类目表及编码范围 ICD 9各章名称类目范围1 传染病和寄生虫病001 1392 肿瘤140 2393 17 损伤和中毒800 999ICD 10各章名称类目范围1 某些传染病和寄生虫病A00 B992 肿瘤C00 D483 21 影响健康状态和与保健机构接触的因素Z00 Z99 2 第一卷内容排列ICD 10第一卷中 最重要的内容是 三位数类目表和四位数亚目 肿瘤的形态学编码 其编码的编排方法首先是按照英文字母顺序 然后是按数字大小顺序排列 在ICD 10第二版中 新增第22章 用于特殊目的的U编码 其位置排列在Z编码之后 3 特殊组合章 是指除了身体系统章以外的其他各章 它一般是按某一特定阶段 时期 某种特定的疾病 症状和体征分类等组成的章节 一般来说 对于一种放到哪里都有疑问的疾病 应优先考虑特殊组合章 ICD各章有不同的分类顺序 在各章节开始常常有包括和不包括的注释来强调特殊组合章的优先分类 ICD 10中 第3章 第14章是按解剖系统分类的章 第5章除外 其余各章是特殊组合章 对于特殊组合章 有不同的分类顺序 强烈优先分类章 第15章妊娠 分娩和产褥期 孕产妇不管同时伴随有任何其他疾病 只要是向产科求医 就要分类到本章中 如 妊娠合并乙型肝炎O26 6 必要时 其他章的编码只能作为附加编码 一般优先分类章 第1章某些传染病和寄生虫病第2章肿瘤第5章精神和行为障碍第16章起源于围生期的某些情况第17章先天畸形 变形和染色体异常第19章损伤 中毒和外因的某些后果 最后分类章 第18章症状 体征和临床与实验室异常所见 不可归类于他处者 第21章影响健康状态和与保健机构接触的因素 这两章当有明确疾病病因或有其他疾病情况时 他们只能作为附加编码 附加编码章 第20章疾病和死亡的外因 本章在ICD 9中是补充分类章 在ICD 10中虽然被列为主体分类 但统计时应将其除外 否则将出现数字重复的情况 即 出院病人数 实际人数 对ICD 10的说明 如何使用ICD 10 疾病和死亡编码规则和指导 统计报告 ICD发展史 二 第二卷指导手册的主要内容 三 第三卷索引的内容 结构与编排方法1 第三卷索引的内容和结构 前言 简单的说明 索引中容易误读的汉字 贲 贲门 正音为 b n 误读音为 p n 两个词在索引中的位置相差近600页 疾病和损伤性质的字母顺序索引 第1个索引 损伤的外部原因索引 第2个索引 药物和化学制剂表索引 第3个索引 索引 将主导词按汉语拼音拼写出来 然后按英文字母的顺序排列 即汉语拼音 英文字母的顺序排列 第一索引可查找的编码 A00 R99疾病及不明确的病况 S00 T98损伤的性质 除药物中毒 Z00 Z99非疾病原因 M800 M998肿瘤的形态学编码 V01 Y98损伤的外部原因 除外药物中毒 第二索引可查找的编码 第三索引可查找的编码 T36 T65药物中毒和毒性效应X40 X49有毒物质的意外中毒X60 X69药物中毒 故意自害Y10 Y19药物中毒 意图不确定Y40 Y59在治疗中使用药物和生物制品引起的有害效应 2 索引的排列方法总原则是按汉语拼音英文字母顺序排列 排列时分不同层次 首先是主导词一级的排列 例如 阑尾炎 滴虫病 贫血 阑尾周围炎 品他病在索引中的顺序是 滴虫病 dichongbing 阑尾炎 lanweiyan 阑尾周围炎 lanweizhouweiyan 品他病 pintabing 贫血 pinxue 在一个主导词下可包括若干个修饰词 根据他们与主导词的关系逐层排列 这种分层是以 横道为标准 每一个 横道都代表前面一级的内容 如 聋 伴随有蓝巩膜和骨脆症Q78 0 传导性H90 2 单侧H90 1 双侧H90 0 和感音神经性 混合的H90 8 单侧 H90 7 双侧H90 6 低频性H91 8 耳毒性H91 0 第一个 都是表示主导词的内容 即 聋 第二个 表示最临近的前面一个 的内容 如 单侧 可以写成 聋 传导性 和感音神经性 混合的 单侧 一般来讲 要将这个索引性的诊断读成通俗的诊断要反着读 以读通为准 这个诊断就可以读成 单侧传导和感音神经混合性聋 在实际编码工作中 必须将临床诊断在头脑中加工形成索引形式的诊断 这样才能顺利查找 主导词的排列规律例题 主导词 1级主导词 2级主导词 3级主导词 4级主导词 依此类推 病 肺J98 4 阻塞性 慢性 J44 9 伴有 急性 加重NECJ44 1 慢性阻塞性肺病 COPD 伴有急性加重 慢性阻塞性肺病 COPD 伴有急性加重 主导词排列例外情况在主导词下的排列有不按汉语拼音 英文字母的顺序排列的例外情况 如 数字顺序 1 2 3 一 二 三 按大小排列 希腊字母 按 按顺序排列 符号顺序 表明程度或顺序 轻 中 重 低 中 高 早期 晚期 急性 亚急性 慢性 上述四条在同级排列中优先于其他汉字排列 例如 阑尾炎 急性 J 伴有 穿孔 腹膜炎或破裂 腹膜脓肿 亚急性 Y 慢性 M 阿米巴 A 伴有 B 穿孔 腹膜炎或破裂 腹膜脓肿 二 ICD 10中的专用术语 符号 缩略语 一 专用术语1 类目表 指三位数编码表 2 内容类目表 指四位数编码表 3 类目 指三位数编码 如 A01伤寒和副伤寒 4 亚目 指四位数编码 如 A01 0伤寒A01 1副伤寒甲A01 2副伤寒乙A01 3副伤寒丙A01 4副伤寒 未特指类型 1位2位3位 4位A 0 1 0用A01 0表示伤寒 0伴有昏迷 1伴有酮症酸中毒 2 伴有肾的并发症 3 伴有眼的并发症 4 伴有神经的并发症 5伴有周围循环并发症 6伴有其他特指的并发症 7伴有多个并发症 8伴有未特指并发症 9不伴有并发症 E10胰岛素依赖型糖尿病E11非胰岛素依赖型糖尿病E12营养不良相关性糖尿病E13其他特指的糖尿病E14未特指的糖尿病类目E10 E14要在此表中选择某一个亚目编码才构成完整的编码 共用亚目 糖尿病 E10 E14 5 细目 指五位数编码 包括一个字母 四位数字和一个小数点 如 S02 001顶骨骨折 闭合性 S02 011顶骨开放性骨折 细目是选择性使用的编码 它提供一个与四位数分类轴心所不同的轴心分类 其特异性更强 对于第十九章中表示骨折开放性 1 或闭合性 0 的细目编码 要求必须使用 6 扩展编码 指在ICD 10的第四位数亚目后面增加的数字编码 其作用是将分类编码转换为命名法的标题编码 如 A01 001伤寒A01 002伤寒杆菌性败血症A01 003 G0101 伤寒性脑膜炎目前国内大部分医院使用的是北京协和医院编辑的六位数扩展编码版本 见电子版 主编 刘爱民2001年7月出版 120 00172 4万字 7 残余类目 剩余类目 指亚目标题中的 其他 和 未特指 分别用 8和 9表示 用于分类那些不能归类到该类目其他特指亚目的疾病 例如 K81 0急性胆囊炎K81 1慢性胆囊炎K81 8其他胆囊炎K81 9胆囊炎 未特指 例外 K86 1其他慢性胰腺炎 肿瘤一章中有些类目的 8用于交搭跨越的肿瘤 这时用 7表示 其他 8 双重分类 指星号和剑号编码 剑号 表明病因 星号 表明临床表现 例如 结核性乳突炎 A18 0 H75 0 A18 0 表示疾病由结核杆菌所致 H75 0 表明疾病的临床表现为乳突炎 星剑号分类系统的应用规则 星号编码是选择性使用的附加编码 建立星号编码的理由 剑号编码不能满足 特定专科有关的统计表 制定的要求 我国对双重分类系统是强制性使用 即有剑号编码时 一定要附星号编码 星剑号双重分类涉及主要编码的选择 要严格的选择剑号 病因 编码为统计编码 例如 糖尿病性白内障 E14 3 H28 0 应选择E14 3 的编码作为统计编码 如果采用星号编码做统计时 需要有明确的说明 剑号和星号的出现形式 ICD 10共有83个星号 标题上同时出现剑号和星号 说明整个类目或亚目都适用于双重分类B30 0 腺病毒引起的角膜结膜炎 H19 2 流行性角膜结膜炎船坞眼 标题上有剑号 没有星号 说明整个标题都服从双重分类 但它们分别有不同的星号编码 B02 2 带状疱疹累及其他神经系统疱疹后 膝状神经炎 G53 0 多神经病 G63 0 三叉神经痛 G53 0 标题中没有剑号和星号 但个别亚目标有星剑号编码的 说明只有个别亚目适用于双重分类 A39脑膜炎球菌性感染A39 0 脑膜炎球菌性脑膜炎 G01 A39 1 沃 费综合征 G35 1 A39 2急性脑膜炎球菌血症A39 3慢性脑膜炎球菌血症A39 4未特指的脑膜炎球菌血症A39 5 脑膜炎球菌性心脏病心炎NOS I52 0 心内膜炎 I39 8 心肌炎 I41 0 心包炎 I32 0 A39 8其他脑膜炎球菌性感染A39 9未特指的脑膜炎球菌性感染 9 主要编码 指对主要疾病的编码 统计编码 通常是病人住院的原因 当住院病人存在多个疾病时 要按有关规则进行选择 见第三节 10 附加编码 次要编码 指除主要编码外的其他任何编码 包括损伤中毒的外部原因编码和肿瘤形态学编码等 如 小腿肌腱开放性伤口 被狗咬伤 主要编码是S86 911 附加编码是W54 901 11 合并编码 是指两个诊断或一个诊断伴有相关的临床表现用一个编码表示 如 慢性胆囊炎伴胆石症 编码为 K80 1 而慢性胆囊炎K81 1和胆石症K80 2只能作附加编码 12 多数编码 是用一个以上的编码来说明一个复杂的诊断报告的所有成分 如 复合损伤 13 形态学编码 是说明肿瘤的组织学类型和动态的编码 用 加五位数字表示 没有形态学编码的新生物 将不被认为是肿瘤 不能分类到肿瘤章 如 前列腺纤维瘤N40 14 肿瘤表 是指ICD 10第三卷索引中的肿瘤部位编码表 15 疾病性质分类 编码要到索引的第一部分查找 16 损伤与中毒的外因分类 是指造成损伤的原因或中毒的原因及物质 编码分别要到第二部分和第三部分中查找 二 符号ICD 10的符号1 方括号 方括号中的内容为同义词 代用词 注释短语或指示短语 例如 同义词 卒中 中风 脑 麻痹性 I64 指示短语 第一卷中编码C47 8下方括号 见注释5 第146页 注释短语 第一卷中的578页 葡萄胎 水泡状胎块 2 圆括号 圆括号中的词为辅助性的修饰词 不管它是否出现在一个诊断当中 都不影响其编码 但是当诊断的修饰词与圆括号中的内容相反时 就不能分类于该编码 例如 锤状指 后天性 NECM20 4 不管诊断是锤状指或是后天性锤状指 它的编码都是 M20 4 但如果指出是先天性锤状指 则要查阅该主导词下的 先天性 修饰词 而先天性槌状指的编码为 Q66 8 3 大括号 只出现在第一卷中 表明括号左右两边术语的关系 一般都是一条与多条术语之间的关系 目的是减少重复 例如 过敏机能减退 迷路的机能丧失4 冒号 表示术语内容不完整 需要与冒号下的修饰词结合才是一个完整的诊断名称 ICD 10的特殊符号 5 星号和剑号 参见双重分类系统 6 井号 和菱形号 见第三节 肿瘤 三 缩略语1 NOS nototherwisespecified 其它方面未特指 根据分类的轴心表示三方面中的某一种情况没有具体说明 只出现在第一卷 病因未特指 例如 臂神经根炎NOSM54 1 如果指明神经根炎是由于梅毒或椎间盘脱出所致 将会有不同的编码 只有未指明病因时才用编码M54 1 部位未特指 例如 I21 9心肌梗死NOS 这个诊断没有指出具体的心肌部位 如 I21 0前壁急性心肌梗死 I21 1下壁急性心肌梗死等 临床表现未特指 例如 A53 9后天性梅毒NOS 该诊断未指明早期 A51 或晚期 A52 2 NEC notelsewhereclassified 不可归类在它处者 即如果疾病情况能在其他地方编码 就不要采用本编码 它既出现在第一卷 也出现在第三卷 在第一卷出现的形式是全名称 在第三卷中出现的是以缩略形式 NEC和NOS都有提示作用 即提示资料不完整 需要在病案中进一步查找信息 尽可能使疾病情况编码个性化 如确实不能才采用此编码 例如 脊椎后凸 继发性NECM40 1 如果是继发于结核 其编码是A18 0 M49 0 如果是佝偻病的晚期效应 则编码是E64 3 M49 8 三 编码查找方法疾病分类编码的查找方法分为三步 确定主导词 相当于图书检索中所用的 主题词 查找编码 在第三卷索引中查找 核对编码 在第一卷类目表中核对肿瘤的编码操作 由于多一个肿瘤形态学编码 所以要进行两次上述操作 查找编码工作流程 第三卷 疾病 损伤性质 损伤外部原因 药物 化学物质中毒 否 向下 是 在第一部分查编码 第一卷核对编码 编码结束 合适 不合适 第二卷全程监控 是 在第二部分查编码 在第三部分查编码 否 向下 一 主导词的选择1 主导词 指第三卷索引中的黑体字词 即在索引中首先出现的词 它确定是操作环节中最重要的一步 2 主导词选择方法如下 疾病的主导词主要是由疾病诊断中的临床表现担任 常常在诊断术语的尾部 例如 日光性皮炎 慢性会厌炎 胆囊扩张 子宫直肠瘘 疾病的病因常常可以作为主导词 例如 结核性脑膜炎 梅毒性心肌炎 风湿性心脏病 但细菌 病毒致病还是要以临床表现为主导词 例如 细菌性肺炎 病毒性肝炎 以人名或地名命名的疾病 综合征 可以直接查找 译文以该国发音为准 例如 克山病 阿尔卑斯山病 马方综合征 里特病 综合征 可以作为主导词 但其下的修饰词不含有人名和地名 例如 成人呼吸窘迫综合征 胫前综合征 胸出口综合征 寄生虫病可以查 侵染 以 病 结尾的诊断 首先要按全名称查 除去明显的修饰词 如果查不到 可以将 病 作为主导词 例如 角化病 甲状旁腺病 滑膜病 结肠病 周围神经病 心肌病要以全称查编码 I42 9 解剖部位一般都不能做主导词 但是当部位这个词作为被修饰词时 可以作为主导词 例如 鸡胸 马蹄形肾 内翻髋 游走性睾丸 妊娠 分娩和产褥期是对其并发症的分类 妊娠阶段的并发症主要以 妊娠 为主导词 分娩阶段的并发症主要以 分娩 为主导词 产后阶段的并发症主要以 产褥期 为主导词 损伤如果指出了类型 如 脱位 撕裂 就要以损伤的类型作为主导词 如果指出的是 砍伤 穿刺伤 等具有开放性的损伤 要以 伤口 为主导词 没有指出任何类型的以 损伤 为主导词 例如 眼损伤 查 损伤 眼 头部枪伤 查 伤口 头部 主导词的确定例题 干酪样脑膜炎慢性胰腺炎前列腺肥大肠穿孔低出生体重先天性高弓腭膝内翻马蹄形肾巴宾斯基综合征克山病高胆红素血症全瓣膜病急性阑尾炎伴有腹膜脓肿先天性无子宫 先天性子宫缺失 干酪样脑膜炎慢性胰腺炎前列腺肥大肠穿孔低出生体重先天性高弓腭膝内翻马蹄形肾巴宾斯基综合征克山病高胆红素血症全瓣膜病急性阑尾炎伴有腹膜脓肿先天性无子宫 ICD 10三部分索引常见主导词 疾病和损伤性质索引 常采用医学术语 名词或形容词 疾病的临床表现词汇为主导词 如 结核病 感染 溃疡等 损伤和中毒的外因索引 采用致伤原因和非医学术语 多以名词或动词担任主导词 例如 绊倒 跌落 发射 加害等 如 狗咬伤 查咬伤 枪伤 查射击 药物和化学制剂表索引 采用药物和化学制剂的名称为主导词 如 防冻剂 他巴唑等 二 索引中查找编码1 首字笔画查找法 每个索引开始都有一个 主导词首字笔画检字表 根据主导词首字的笔画 可以确定相应的页码 2 首字拼音查找法 每个索引表前找到一个 主导词首字汉语拼音音节索引表 可以确定首字的位置 3 书眉拼音查找法 在索引上 每页都有一长线 线上列有本页出现的主导词 见情况 表示应无条件地重新确定主导词后再继续查找 4 见 与 另见 交叉索引 在查找编码的过程中 常常会遇到 见 与 另见 的指示 他们的固定意义 例如 扁桃体炎 查 扁桃体的 见情况 这个主导词选择不对 要查 炎 扁桃体 见xxx 现译名xxx 表示应无条件地以主导词 xxx 继续查找 梗塞 见梗死癫痫 见癫癎阿狄森 见艾迪生美尼尔 现译名梅尼埃何杰金 现译名霍奇金不生育 见不育症 另见情况 表示应有条件地决定是否需要重新确定主导词后再继续查找 查找 化脓性脑膜炎 以 化脓性 为主导词 1 化脓 性 另见情况 脑G06 0 脑脓肿 2 脑膜炎 化脓性G00 9 由自己根据诊断及编码是否满足需要来确定 另见xxx 表示应有条件地决定是否需要以主导词 xxx 继续查找 查找 脑血栓形成后半身不遂 以 半身不遂为主导词 1 半身不遂 另见偏瘫 G81 92 偏瘫 血栓形成性 近期发生 I63 3 由自己根据诊断及编码是否满足需要来确定 5 数字与编码的混淆在国际疾病分类编码的使用中 特别注意字母I和O的使用 6 ICD 10与ICD 9编码的区别 ICD 9的M编码只是肿瘤形态学编码 而ICD 10的M编码一部分是肿瘤形态学编码 一部分是肌肉骨骼系统和结缔组织疾病编码 ICD 9的E编码是损伤中毒的外因编码 而ICD 10是内分泌 营养和代谢疾病 ICD 10的损伤 中毒的外因编码是V Y的编码 ICD 9的V编码则是与医疗机构接触的某些因素的编码 而ICD 10是Z编码 三 编码核对核对编码是在第一卷中进行 主要是看第一卷中的包括和不包括的注释或指示性说明 还要看类目下的和章节下的注释 一般来讲 没有不包括的指示表示编码是正确的 核对步骤是重要的 有时可以纠正查找编码时的疏忽 例如 创伤性椎间盘移位 以移位为主导词不能查到创伤性 编码是M51 2 核对编码时可见注释 不包括近期损伤 并指示要按脊柱损伤编码 以损伤为主导词得到该诊断的编码应是 T09 901 第一卷中在章 节 类目和亚目下有 包括 和 不包括 等注释 包括 注释为某一范围之类目或一个三位数类目中的全部亚目所共有的一般诊断性描述 在章 节 类目下具有提示分类的意义 不包括 注释出现在某些黑标题后 虽然黑标题的名称可能建议把它们分类于此 但事实上这些诊断应分类于它处 具有必须参照执行的意义 例如 类目K25胃溃疡不包括 急性出血性糜烂性胃炎 K29 0 消化性溃疡 K27 如系药物诱发者 需要时 应使用附加外因编码标明药物 四 病案编码操作的程序实际的病案编码工作中 面对绝不是仅仅是一个疾病诊断名称 疾病分类编码实质上是对病人病情的诊断信息进行加工 编码时必须阅读病案 了解病人疾病诊断的实际内涵 加工成ICD编码 以利于统计 分析和资料的检索等 1 编码程序的组成 分析病案 查找编码 2 编码人员对病案的分析 最低限度应当分析 首页 出院记录 手术记录 病理报告等 其他 A 微生物检验报告例如鉴别细菌或病毒引起的感染B X线报告 其他相关的检查报告C 病程纪录D 既往住院情况等等 在编码过程中要注意资料的完整性 如果查到有 NOS NEC 或 9时 都是说明疾病资料不完整 这是由于医师书写诊断的省略 有的是由于某种原因而不能收集到 在这种情况下都会有假定分类 这种假定分类有的符合临床的实际情况 有的不完全符合 有的则可能相反 例如 肺炎 编码J18 9未特指的肺炎 这是欠缺病因资料 但真实的情况在病案中可能有记录 因此编码时一定要注意阅读病案 常常能够提供更特异性的信息 保证编码的准确性 四 基本编码规则1 单一编码与多数编码 统计报表只要求一个主要编码 三级医院至少采用5个疾病诊断编码和3个手术操作名称编码才可以满足各方面的需要 2 编码级别 有亚目的必须编码至亚目 统计报表只要求编码到亚目 ICD 10中有一些类目没有亚目编码 如